張弛 于帆 黃欣欣 周正 魯俊華 關(guān)紅軍

(牡丹江醫(yī)學(xué)院 1公共衛(wèi)生學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157000；2附屬紅旗醫(yī)院)

腦卒中相關(guān)性肺炎是導(dǎo)致腦卒中患者的預(yù)后不良率及死亡率增加的重要并發(fā)癥，研究表明，患肺炎的腦卒中患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)是不患肺炎的3倍〔1，2〕。腦卒中相關(guān)性肺炎分為墜積性肺炎及吸入性肺炎，其中吸入性肺炎是最常見的一種，是影響患者死亡和預(yù)后的重要原因之一〔3，4〕。本研究利用meta分析對(duì)已報(bào)道的腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為進(jìn)行腦卒后吸入性肺炎的預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1資料來(lái)源及檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索在Pubmed、embase、cochrane、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)上公開發(fā)表的關(guān)于腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素的中、英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年11月，末次檢索日期為2020年11月14日。對(duì)英文數(shù)據(jù)庫(kù)使用MESH術(shù)語(yǔ)檢索“Risk factors”“Aspiration pneumonia”和“stroke”的組合，中文數(shù)據(jù)庫(kù)通過sinomed檢索出影響因素、吸入性肺炎及腦卒中的主題詞和自由詞，并將其組合進(jìn)行檢索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲的腦卒中患者；②腦卒中及吸入性肺炎均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③提供原始數(shù)據(jù)及各種危險(xiǎn)因素與發(fā)生腦卒后吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)值(OR/RR)及其95%CI；④研究類型：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究；⑤觀察組與對(duì)照組人群基線可比。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量較低、可靠性低的文獻(xiàn)；②只有摘要，沒有全文的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取 對(duì)篩選出的文獻(xiàn)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，由2名研究人員獨(dú)立對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，交叉討論后，對(duì)意見不一致的文獻(xiàn)交由第 3 名研究人員裁決。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 利用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(NOS)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS分為3個(gè)維度：人群選擇、組間可比性及結(jié)局。NOS總分0～9分。0～3分為低質(zhì)量，4～6分為中等質(zhì)量，7～9分為高質(zhì)量〔5，6〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用Review manage5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。①異質(zhì)性分析：通過Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)確定各研究間的異質(zhì)性，若各研究間無(wú)異質(zhì)性或異質(zhì)性較低(I2<50%且P>0.1)則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行資料的合并分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。②合并效應(yīng)量：計(jì)算計(jì)量資料均數(shù)差及其95%CI；計(jì)算計(jì)數(shù)資料OR值及其95%CI。③發(fā)表偏倚估計(jì)：使用倒漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。④運(yùn)用敏感性分析檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性：比較固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果；對(duì)于納入文獻(xiàn)大于5篇的因素做漏斗圖，將分布于漏斗圖置信區(qū)間外的研究排除并進(jìn)行meta分析，所得結(jié)果與未排除時(shí)所得結(jié)果進(jìn)行比較〔7〕。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)813篇(pubmed 112篇、cochrane 41篇、embase 369篇、知網(wǎng)105篇、萬(wàn)方186篇)，查重后獲得文獻(xiàn)704篇，排除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn)586篇，閱讀題目及摘要后初篩118篇，進(jìn)一步閱讀全文后最終得到25篇〔8～32〕。

2.2文獻(xiàn)特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 25篇納入的文獻(xiàn)，其中24篇〔8～31〕為病例對(duì)照研究，1篇〔32〕為隊(duì)列研究，發(fā)表時(shí)間從2004～2020年。共納入7 208例腦卒中患者，其中合并吸入性肺炎患者共1 631例。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分為5～8分。見表1。

2.3Meta分析結(jié)果 納入文獻(xiàn)數(shù)量大于3篇的影響因素共22種，包括性別、年齡、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、是否吸痰、吸煙史、制酸劑應(yīng)用、老年癡呆、低蛋白血癥、腦卒中病史、帕金森病、是否自主進(jìn)食、誤吸史、知否有義齒、飲酒史、白蛋白水平、吞咽障礙、咳嗽、合并基礎(chǔ)疾病、合并糖尿病、合并高血壓、管飼。

經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)后，10種因素的異質(zhì)性較高(I2≥50%，P≤0.1)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 中國(guó)人群腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素meta分析

續(xù)表2 中國(guó)人群中國(guó)人群腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素meta分析

2.4敏感性分析 對(duì)納入文獻(xiàn)大于5篇的研究因素繪制漏斗圖，并將分布于漏斗圖置信區(qū)間外的研究排除并進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示排除偏離95%CI的研究后，意識(shí)障礙、吸煙、吞咽障礙及合并糖尿病的異質(zhì)性明顯減小。將排除文獻(xiàn)后的合并效應(yīng)量與未排除時(shí)比較，結(jié)果顯示吞咽障礙和意識(shí)障礙的合并效應(yīng)量變化較小，而吸煙及合并糖尿病的變化較大。排除部分文獻(xiàn)后的meta分析結(jié)果見表3。對(duì)納入的22個(gè)影響因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示除白蛋白水平外兩種模型的合并OR值及其95%CI較為接近，提示有較高的穩(wěn)定性。兩種模型均顯示白蛋白水平為腦卒后并發(fā)吸入性肺炎的保護(hù)因素，雖然合并OR值較為接近，但其95%CI相差較大，結(jié)果不穩(wěn)定，見表4。

2.5發(fā)表偏倚 對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的研究因素繪制漏斗圖，本研究中性別、意識(shí)障礙、吞咽障礙性及吸煙4種研究因素納入的研究≥10篇。繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)性別、意識(shí)障礙及吞咽障礙3種研究因素的漏斗圖分布基本對(duì)稱，沒有明顯的發(fā)表偏倚；吸煙史的漏斗圖分布不對(duì)稱，顯示存在發(fā)表偏倚，見圖1。

表3 排除部分文獻(xiàn)后的meta分析

表4 固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型比較

圖1 性別、意識(shí)障礙、吸煙史及吞咽障礙的漏斗圖

3 討 論

腦卒中是腦血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，具有較高的不良預(yù)后率及致死率，是我國(guó)人群死亡的主要原因〔33〕。而很大一部分腦卒中患者并非死于腦卒中，而是不同的并發(fā)癥。吸入性肺炎作為腦卒中的常見并發(fā)癥是影響腦卒中患者死亡及預(yù)后不良的重要原因。吸入性肺炎是指口咽或鼻腔分泌物及食物、胃內(nèi)容物等吸入喉部及下呼吸道而引發(fā)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，其病死率達(dá)40%～60%〔34〕。而在患腦基底節(jié)梗死的老年患者吸入肺炎的患病率高達(dá)60%～90%〔34〕，同時(shí)許旺等〔35〕研究表明患腦卒中的患者患吸入性肺炎的概率是未患腦卒中的24.438倍。

研究認(rèn)為在腦卒中相關(guān)性感染的影響因素中，年齡是確定危險(xiǎn)因素〔36〕，這可能是因?yàn)槔夏耆说钠鞴倮匣瘡亩鴮?dǎo)致各種生理功能減退及免疫功能的下降。在本研究中發(fā)現(xiàn)年齡>70歲是腦卒后吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。有老年癡呆、帕金森病、腦卒中病史的腦卒中患者比未患這些疾病的患者相比發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加了6.58、40.06、3.70倍。這是因?yàn)榛歼@些疾病的患者大多存在反應(yīng)遲鈍及吞咽反射降低的現(xiàn)象，這使得口咽或鼻腔分泌物及食物更易誤入氣管從而導(dǎo)致誤吸〔37〕，而患有腦卒中病史的患者，再次發(fā)病后會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)再次受損從而更易發(fā)生吸入性肺炎。吸煙會(huì)導(dǎo)致肺部出現(xiàn)不同程度的慢性損傷〔38〕，這可能是有吸煙史的腦卒中患者更易發(fā)生吸入性肺炎的原因，本研究中吸煙史的合并效應(yīng)量與盧曙芳等〔16〕的研究與之不一致，這可能是由于盧曙芳等研究納入的樣本量較小所致。本研究結(jié)果顯示飲酒的合并效應(yīng)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與侯率等〔12〕、盧曙芳等〔16〕、尉飛〔26〕的研究一致，但與李曉華等〔13〕的研究不同；在高玉紅〔39〕的meta分析中飲酒為老年腦卒中并發(fā)肺炎危險(xiǎn)因素，因此關(guān)于飲酒是否為腦卒后并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。合并基礎(chǔ)疾病的患者機(jī)體功能及免疫功能的下降使其更易并發(fā)吸入性肺炎，而其中合并糖尿病的患者并發(fā)吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是未患糖尿病的5.05倍，這是因?yàn)樘悄虿』颊唧w內(nèi)血糖升高及代謝紊亂為細(xì)菌提供了良好的場(chǎng)所，同時(shí)其免疫功能的下降使得其并發(fā)吸入性肺炎的概率大大增加。制酸劑的長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)破壞胃部pH，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖從而使得并發(fā)吸入性肺炎的可能性增加，與本研究中應(yīng)用制酸劑患吸入性肺炎是未應(yīng)用制酸劑的4.15倍的結(jié)果一致。吞咽功能障礙是使誤吸發(fā)生率增加的重要因素，據(jù)報(bào)道，大約一半的腦卒中患者有吞咽功能障礙，其中48%會(huì)發(fā)展為肺部感染〔40〕。對(duì)于存在意識(shí)障礙、咳嗽無(wú)力等癥狀的患者，咽部功能減退，分泌物不能及時(shí)排除，使分泌物等易誤吸入氣管從而誘發(fā)吸入性肺炎〔27〕。而有義齒和無(wú)法自主進(jìn)食的患者由于胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，使得發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。管飼操作不當(dāng)易引發(fā)嘔吐，若胃管移位或插入深度不足，則易導(dǎo)致食物反流，從而增加吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔41，42〕，而吸痰雖然可以減少反流及誤吸，但若操作不當(dāng)易導(dǎo)致消化系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌逆行而誘發(fā)感染，這與本研究結(jié)論一致。低白蛋白水平患者的呼吸道上皮細(xì)胞修復(fù)與再生功能受到影響，在本研究中白蛋白水平的合并效應(yīng)量為(MD=-8.56，95%CI：-8.98～-8.15)，顯示低白蛋白水平為腦卒中后并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。本研究仍然存在很多局限性：①研究納入25篇文獻(xiàn)，僅2篇英文，且未納入收費(fèi)和尚未發(fā)表的文獻(xiàn)，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。②納入的高質(zhì)量的文獻(xiàn)較少。因此對(duì)于腦卒中后并發(fā)肺炎危險(xiǎn)因素的研究有待納入更多高質(zhì)量、大樣本及未發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的研究分析。

綜上，年齡、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、吸痰、吸煙史、制酸劑、老年癡呆、腦卒中史、帕金森病、是否自主進(jìn)食、誤吸史、是否有義齒、白蛋白水平、吞咽障礙、咳嗽無(wú)力、合并基礎(chǔ)疾病、合并糖尿病、合并高血壓、管飼是腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的影響因素。性別、低蛋白血癥、飲酒3個(gè)研究因素尚不能確定是否為腦卒中后并發(fā)吸入性肺炎的影響因素。本研究結(jié)果提示低白蛋白水平為腦卒中后并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，但敏感性分析結(jié)果顯示其結(jié)果的穩(wěn)定性較差，可能是由于文獻(xiàn)篩選不全、樣本量不夠大等所致。