王彩霞，呂校宇，白純，莫寶慶，陶海琦，朱桂琦，徐學凡，蔣海弦

1.上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200436；2.江蘇省老年學學會老年營養(yǎng)專業(yè)委員會，南京 210000；3.北京大學人民醫(yī)院，北京 100444；4.上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院，上海 200443

失能老人具有較高的營養(yǎng)不良發(fā)病率。因此，需 要運用有效的營養(yǎng)篩查和評估工具，及早發(fā)現(xiàn)失能老人的營養(yǎng)狀況；并通過綜合評估，尋找相關(guān)的危險因素來預(yù)測其潛在不良預(yù)后的風險［1］。盡管血液指標、體格測量、評估量表等多種方法均可適用于失能老人營養(yǎng)不良風險篩查和評估；但因失能老人臨床風險因素多和病程較長，需要在不同的時期或階段進行經(jīng)常性的營養(yǎng)篩查［2?3］，有創(chuàng)、需要搬動或主觀的檢查會增加老年人的負擔，需要有簡便易行、較客觀的評價方法。此外，血液營養(yǎng)相關(guān)指標的改變早于機體組織的變化，難以完全反映機體營養(yǎng)狀況的改善。故本研究在國內(nèi)率先使用檢測簡便快速的便攜式體成分儀，對營養(yǎng)干預(yù)的失能老年患者進行營養(yǎng)不良篩查，并觀察其臨床應(yīng)用的可行性，為將人體成分數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于臨床老年失能患者營養(yǎng)不良的篩查、評估、干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 樣本采集量由于我國缺少獨立的臨床老年失能患者營養(yǎng)風險評估研究樣本，在參照既有臨床機構(gòu)應(yīng)用人體成分分析在老年營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀況篩查評估的研究（1∶1取樣）［4］的基礎(chǔ)上，本次研究增加營養(yǎng)不良患者的取樣量，即選擇2∶1匹配取樣方法，并考慮有老年患者因出現(xiàn)突發(fā)情況退出研究的情況，最終選擇127 例（90∶37 匹配取樣）樣本，符合臨床觀察研究匹配設(shè)計的采樣方法［5］。

1.1.2 樣本采集2021年1月—2021年5月，在上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院和上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心入院治療的285 例因腦卒中導(dǎo)致的失能老年患者中，選擇全部符合本次研究納排標準的127 例患者（采樣率44.56%）。經(jīng)患者本人或家屬知情同意，收集患者基本資料和臨床資料，并對老年患者進行與本研究相關(guān)的檢測。

1.1.3 納入和排除標準納入標準： （1）年齡≥65 歲、連續(xù)臥床＞90 d、入院治療（包括臨床營養(yǎng)干預(yù)）≥30 d、 ADL 評分≤40 分、生命體征平穩(wěn)者；（2）入院經(jīng)MNA?SF 評估為營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良風險者。排除標準： （1）排除腫瘤病史、甲狀腺病史、肢體殘疾、急性感染期、急性重癥疾病期、明顯水腫者； （2）體內(nèi)放置有金屬類支架、義齒、骨骼固定器或起搏器者（干擾生物電阻抗測定值）； （3）近2 周輸注白蛋白和血漿者和不能配合完成調(diào)查研究者。

1.2 內(nèi)容與方法

1.2.1 臨床營養(yǎng)干預(yù)按照參考文獻的要求，針對營養(yǎng)不良及風險的失能老年患者進行臨床營養(yǎng)干預(yù)［6］。根據(jù)失能老年患者入院營養(yǎng)狀況，給與20 ～30 kcal／kg／d 能量，蛋白質(zhì)1.5 g／kg／d；干預(yù)食物為院內(nèi)制備營養(yǎng)流質(zhì)或糊狀食物（營養(yǎng)密度約1 kcal／g，供能比：碳水化合物55%～65%、蛋白質(zhì)15%、脂肪20%～30%），患者經(jīng)口或管飼進食。

1.2.2 一般資料收集根據(jù)失能老年患者入院資料，收集其年齡、性別、教育程度、吸煙史、配偶情況、失能臥床時間、入院首月醫(yī)療費用、攝食方式等情況。

1.2.3 健康資料收集根據(jù)失能老年患者臨床醫(yī)師診斷和病歷記錄，收集其壓瘡、患慢性病種數(shù)、服藥種類數(shù)的數(shù)據(jù)（患慢性病種數(shù)和服藥種類數(shù)的數(shù)據(jù)按標準分類收集［7］）。

1.2.4 營養(yǎng)評估在入院營養(yǎng)干預(yù)30 d 后，根據(jù)文獻的方法，使用MNA?SF 營養(yǎng)評估量表對失能老年患者進行營養(yǎng)評估［8］。

1.2.5 臨床血液指標收集抽取患者空腹靜脈血5 mL，以2 500 r／min 離心10 min，留取血清，于－20 ℃下保存?zhèn)溆?。采用日?180 全自動生化分析儀、血液分析儀sysmex XN?1000、自動血液計數(shù)分析儀測定本研究需要的相關(guān)指標，檢測試劑采用復(fù)星長征、科華生物、羅氏、日本世諾、上海盈科、美康、 sysmex 的產(chǎn)品。

1.2.6 人體成分檢測采用Inbody s10 便攜式人體成分分析儀（國械注進20182212184），并根據(jù)文獻方法，對臥床失能老年患者進行人體成分測量［9］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0（首都醫(yī)科大學）軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Pearson 檢驗分析各指標與營養(yǎng)狀況的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)狀況的失能老年患者基本資料和健康狀況

本次研究的127 例失能老年患者（男／女＝52／75），平均年齡（84.0 ±8.0）歲。根據(jù)MNA?SF 評估，營養(yǎng)不良老年患者為90 例，營養(yǎng)不良風險老年患者37 例。不同營養(yǎng)狀況失能老年患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、小腿圍、上臂圍差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且營養(yǎng)風險組相關(guān)數(shù)據(jù)高于營養(yǎng)不良組，其他因素的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1和表2。

表1 2 組不同營養(yǎng)狀況的失能老年患者基本資料和健康狀況比較［例（%）］

表2 2 組不同營養(yǎng)狀況失能老年患者的基本資料和健康狀況比較

2.2 不同營養(yǎng)狀況失能老年患者的臨床血液指標

不同營養(yǎng)狀況失能老年患者的高密度脂蛋白、血糖的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與其他因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組不同營養(yǎng)狀況的失能老年患者與臨床血液指標比較

2.3 不同營養(yǎng)狀況失能老年患者與人體成分

不同營養(yǎng)狀況失能老年患者與人體成分分析指標的基礎(chǔ)代謝量、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)、體脂肪量、體脂肪率、體水分、肌肉量、推定骨量、內(nèi)臟脂肪面積、細胞內(nèi)液、細胞外液、體細胞量的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）；與骨骼肌指數(shù)因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。根據(jù)我國肌肉衰減癥的診斷標準［10］，老年失能患者中肌肉衰減癥發(fā)病率為75.59%。見表4。

2.4 失能老年患者不同營養(yǎng)狀況與各因素的Pear?son 相關(guān)性分析

利用Pearson 相關(guān)性分析表2、表3和表4連續(xù)性變量數(shù)據(jù)的結(jié)果顯示，臨床失能老年患者的不同營養(yǎng)狀況與基礎(chǔ)代謝量、上臂圍、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)、體水分、肌肉量、推定骨量、細胞內(nèi)液、細胞外液、體細胞量、骨骼肌指數(shù)具有弱相關(guān)性（0.2 ＜r＜0.4，P＜0.01）；與小腿圍、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率具有中度相關(guān)性（0.4 ＜r＜0.6，P＜0.01）；與BMI、體脂肪量有強相關(guān)性（0.6 ＜r＜0.8，P＜0.01）；與其他因素無相關(guān)性（r＜0.2 或P＞0.05）。見表5。

表4 2 組不同營養(yǎng)狀況的失能老年患者的人體成分測定結(jié)果比較

表5 失能老年患者營養(yǎng)狀況與各參數(shù)Pearson 相關(guān)性分析

3 討論

本研究嘗試采用一種多角度、多維度的方法來評價失能老年患者的營養(yǎng)不良狀況。誠然新版MNA?SF 具有方便、客觀的特點，可以作為失能老年患者的營養(yǎng)狀況篩查工具；但MNA?SF 敏感性低，可能會出現(xiàn)漏診；建議在MNA?SF 評估后，應(yīng)當參考其他指標或追蹤觀察［11］。本研究顯示，MNA?SF 可以客觀的區(qū)分失能老年患者的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險的狀況；但量表中有活動能力和精神心理問題的評估項目，這會影響對失能老年患者的營養(yǎng)干預(yù)結(jié)果的評價。本研究采用MNA?SF 量表對老年患者營養(yǎng)狀況進行了評價，發(fā)現(xiàn)其均為營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險患者，并觀察了兩種營養(yǎng)狀況老年患者的血液營養(yǎng)相關(guān)指標與體成分指標。目前血液指標是臨床上老年營養(yǎng)篩查的重要方法，如即時營養(yǎng)評估（instant nutritional assessment，INA），其通過使用白蛋白、淋巴細胞數(shù)等來判斷老年人營養(yǎng)不良狀況［7，12］，其與MNA、 NRS2002 也有良好的一致性（K ＝0.325，P＜0.001），但血液指標只能反映短時間內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)，并受到患者應(yīng)激反應(yīng)和臨床治療的影響［3］。從本研究的結(jié)果中可以看出，具有營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險的失能老年患者在營養(yǎng)干預(yù)后大多數(shù)血液指標的差異并不明顯；雖然2 組患者的血糖和高密度脂蛋白水平有差異，但這兩個指標和營養(yǎng)不良狀況之間沒有相關(guān)性（r＝0.134、 －0.214，P＞0.05），這與Meral 等［17］的研究結(jié)果相一致，其認為：隨著疾病的進展和治療，營養(yǎng)不良患者與營養(yǎng)良好老人在血液指標上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此，對于營養(yǎng)干預(yù)后的失能老年患者，需要有更好的營養(yǎng)評估方法作為監(jiān)測工具，來評價其營養(yǎng)狀況。

生物電阻抗技術(shù)（bioelectrical impedance analysis，BIA）是目前測量人體成分使用最廣泛的新技術(shù)，具有簡便、安全性好、非侵入性、結(jié)果準確和可重復(fù)測量等優(yōu)點［15］，有學者認為此法可以有效評估身體的體液成分和營養(yǎng)狀態(tài)，具有良好的應(yīng)用效果［16］。孫明等［17］利用BIA 檢測老年患者人體成分時發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，老年患者的蛋白質(zhì)、骨骼肌、骨礦物質(zhì)含量及基礎(chǔ)代謝逐漸降低，提示老年患者存在營養(yǎng)不良的風險。劉陪沛等［19］采用BIA 的方法檢測了476 例老年人的成分，發(fā)現(xiàn)老年人患慢性病的數(shù)量和內(nèi)臟脂肪面積具有相關(guān)性（r＝0.71，P＜0.01）。本次研究中對失能老年患者體成分的檢測也發(fā)現(xiàn)，具有營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險失能老年患者經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)后大部分體成分檢測指標的差異仍有統(tǒng)計學意義，且與其營養(yǎng)狀況有相關(guān)性；其中，內(nèi)臟脂肪面積、體脂率、體脂肪量與其營養(yǎng)狀況有中、強度相關(guān)性（r＝0.565、0.551、0.727，P＜0.01）。根據(jù)營養(yǎng)干預(yù)后不同指標對老年患者營養(yǎng)狀況的評價結(jié)果，即血液指標已無相關(guān)性，而體成分指標仍有相關(guān)性，可見人體成分中體脂及相關(guān)指標可以作為營養(yǎng)干預(yù)后失能老年患者營養(yǎng)篩查及評估的監(jiān)測工具。

據(jù)報道，我國失能、半失能老人占老年人口的18.3%［20］。長期臥床的老年人，由于缺少抗阻運動和蛋白質(zhì)的攝入，造成其身體出現(xiàn)體脂增多和肌肉減少的現(xiàn)象。因此，少肌性肥胖（sarcopenic obesity，SO）最近成為研究的熱門話題。研究表明，SO 較單純肌少癥和肥胖的危害更大，其可增加老年人跌倒、失能、骨折、心血管代謝疾病、癌癥甚至死亡的風險［21］。由于目前我國和世界上都沒有制定統(tǒng)一的SO 診斷標準，根據(jù)不同性別、種族、年齡統(tǒng)計出來的SO 患病率差別很大；但是基本上認為SO 是肌肉減少與肥胖共存的一種表型［22］。因老年人群特殊的生理特征和肥胖分型（整體型和中心型）的要求，因此，很難用血脂、皮褶厚度和BMI 單一指標作為老年人肥胖的程度判斷標準［23］。而BIA 能檢測出老年人體脂率和內(nèi)臟脂肪面積，可以評價老年人整體型和中心型兩種特征的肥胖程度。由于多種原因，本研究納入病例較少，存在一些不足；但從有限的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)：127 例失能老年患者中肌肉衰減患病率為75.59%，不同營養(yǎng)狀況的失能老年患者男女的骨骼肌指數(shù)均值都低于正常標準； 2 組人體成分中營養(yǎng)不良組的體脂量、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率均高于正常人的范圍。但這些老年失能患者是否屬于SO，還需要進一步的研究。