李娜，楊宇，黃海

南充市中心醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院）眼科，四川南充 637000

白內(nèi)障屬于眼科常見(jiàn)致盲性疾病，其病因與年齡、眼外傷、遺傳和藥物等因素相關(guān)，其中以年齡相關(guān)性白內(nèi)障為多見(jiàn)［1?2］。研究［3?4］表明，年齡相關(guān)性白內(nèi)障的主要癥狀表現(xiàn)為視力降低，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明，其病因與患者機(jī)體老化、營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂有關(guān)。臨床治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的方法可分為藥物治療及手術(shù)治療，藥物治療僅能延緩患者病情進(jìn)展，無(wú)法根治，手術(shù)治療是臨床主要治療方法。隨著醫(yī)療設(shè)備的迭代，白內(nèi)障手術(shù)逐漸由針撥術(shù)發(fā)展為超聲和激光手術(shù)。其中小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于方法簡(jiǎn)單和對(duì)醫(yī)療設(shè)備無(wú)特殊要求［5］。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)切口更小，但對(duì)醫(yī)療設(shè)備有一定的要求，且需手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)，存在一定的臨床推廣困難［6］。Ⅱ～Ⅲ級(jí)晶體核屬于半軟核及中間核，臨床關(guān)于此類患者的術(shù)式選擇的研究較少，本研究旨在探究超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)與小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療老年Ⅱ～Ⅲ級(jí)核年齡相關(guān)性白內(nèi)障的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月—2021年7月于南充市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年Ⅱ～Ⅲ級(jí)核年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組。為排除基線資料混雜因素對(duì)結(jié)果的影響，將最初納入的所有患者經(jīng)傾向性匹配評(píng)分法按1∶1原則進(jìn)行匹配，最終獲得有效的觀察組114 例和對(duì)照組114 例數(shù)據(jù)。參考樣本量計(jì)算公式

該公式中n1為觀察組樣本含量。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)＝0.05，β ＝0.10，Z＝1.96，Zβ＝1.28。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)定觀察組p1＝0.8，對(duì)照組p2＝0.6，p＝（p1＋p2）／2 ＝0.7，c為兩樣本含量的比值c＝n2／n1＝1。因此，根據(jù)上述公式計(jì)算可以得出n1＝n2＝89，即2 組患者各89 例，為了減少誤差，樣本量再擴(kuò)大20%（不依從率10%，脫失率10%），2 組患者最低樣本量為各112 例，最后納入觀察組和對(duì)照組（大于最低樣本量112 例要求）共228 例，每組114 例。觀察組中男性61例，女性53 例；年齡范圍為63 ～82 歲，平均年齡為（72.7 ±4.5）歲；合并年齡相關(guān)性黃斑變性者16 例。對(duì)照組中男性65 例，女性49 例；年齡范圍為64 ～83歲，平均年齡為（73.5 ±4.7）歲；合并年齡相關(guān)性黃斑變性者15 例。2 組患者上述一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障［7］；（2）單眼發(fā)??； （3）無(wú)手術(shù)禁忌癥； （4）行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)或超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療； （5）年齡≥60 歲。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）臨床資料丟失或不完整； （2）合并眼外傷、青光眼、活動(dòng)性眼病、高度近視、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管病、視網(wǎng)膜脫落病、視網(wǎng)膜色素變性和視網(wǎng)膜腫瘤疾病等其他眼部疾病； （3）需進(jìn)行其他眼部手術(shù)治療或存在眼部手術(shù)史； （4）糖尿病引發(fā)的眼部疾??；（5）合并惡性腫瘤； （6）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心肝腎功能異常。具備以上任意1 項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)的病例排除于本研究。

1.3 手術(shù)方法

2 組患者術(shù)前均完善檢查，明確玻璃體及眼底情況、晶體渾濁程度、角膜及前房情況，排除手術(shù)禁忌。觀察組患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，對(duì)照組患者行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，手術(shù)醫(yī)師均具備豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本院自2012年開(kāi)始實(shí)施超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，設(shè)備為眼力健小白星眼科超聲乳化儀，方法如下：患者予以散瞳、眼球局部表面麻醉。麻醉完成后，手術(shù)醫(yī)師在患者上方鞏緣作1 個(gè)鞏膜隧道切口，該切口的內(nèi)口至透明角膜內(nèi)1～1.5 mm 處，于2 點(diǎn)鐘方位作1 個(gè)角膜穿刺輔助切口。前房注入粘彈劑，環(huán)形撕囊順利后水分離及水分層，手術(shù)醫(yī)師在患者囊袋、后房或前房?jī)?nèi)原位超聲乳化晶狀體核，乳化完成后，Ⅰ／A吸盡殘余皮質(zhì)，注入粘彈劑，植入人工晶狀體（sensar AR40E 或ZCB00），再吸注前房?jī)?nèi)粘彈劑后，于主切口注水形成前房，切口水密，術(shù)眼行常規(guī)眼部包扎。小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：患者予以散瞳、眼球局部表面麻醉。麻醉完成后在上方11 點(diǎn)至1 點(diǎn)位置作一反眉弓形鞏膜隧道切口，切口長(zhǎng)6.5 ～7.5 mm，內(nèi)切口延伸至透明角膜約1.5 mm 處，在9 點(diǎn)角膜緣作1 個(gè)輔助切口，前房注入粘彈劑，環(huán)形撕囊順利后水分離及水分層，旋轉(zhuǎn)晶體核使其進(jìn)入前房，娩出晶體核，注吸皮質(zhì)，植入人工晶狀體（sensar AR40E，ZCB00）并調(diào)整位置，再置換粘彈劑，主切口注水形成前房，切口水密，術(shù)眼行常規(guī)眼部包扎。2 組患者術(shù)后均予以妥布霉素地塞米松滴眼液、玻璃酸鈉眼液和普拉洛芬眼液滴眼。2 組患者術(shù)后均定期復(fù)診，隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和方法

（1）視力評(píng)估［8］：術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)患者最佳矯正視力（BCVA）水平。（2）散光和內(nèi)皮情況： （a）散光情況：術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)使用角膜地形圖測(cè)量系統(tǒng)檢測(cè)患者角膜散光值。（b）內(nèi)皮情況：術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)使用角膜內(nèi)皮鏡檢測(cè)患者中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞（CECs）情況，選取3 張清晰圖像檢測(cè)中央角膜厚度（CCT）和內(nèi)皮細(xì)胞密度（ECD）。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察2 組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)視力（BC?VA）、散光情況和角膜內(nèi)皮細(xì)胞（CCT 和ECD）差異，比較2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組視力比較

術(shù)后7 d、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，2 組患者BCVA 值均較同組術(shù)前上升，觀察組BCVA 值高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者視力比較（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者視力比較（±s）

注： 與同組術(shù)前比較，△P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n ＝114）0.25 ±0.04 0.75 ±0.12△ 0.80 ±0.16△ 0.98 ±0.11△對(duì)照組（n ＝114）0.24 ±0.05 0.71 ±0.14△ 0.73 ±0.17△ 0.82 ±0.14△t 1.667 2.316 3.201 9.595 P 0.097 0.021 0.002 0.001

2.2 2 組散光值比較

術(shù)后7 d 和術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，2 組患者角膜散光值均較同組術(shù)前上升，觀察組角膜散光值低于同期對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，觀察組患者角膜散光值較同組術(shù)前下降，觀察組角膜散光值低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者散光值比較（±s）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者散光值比較（±s）

注： 與同組術(shù)前比較，△P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n ＝114）0.47 ±0.14 0.73 ±0.16△ 0.57 ±0.13△ 0.41 ±0.07△對(duì)照組（n ＝114）0.48 ±0.15 1.08 ±0.22△ 0.76 ±0.16△ 0.46 ±0.11 t 0.520 13.737 9.840 4.094 P 0.603 0.001 0.001 0.001

2.3 2 組角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化比較

術(shù)后7 d 時(shí)，2 組患者CCT 均較術(shù)前上升；術(shù)后1個(gè)月時(shí)對(duì)照組患者CCT 值較同組術(shù)前上升，觀察組CCT 值低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，2 組患者ECD 值均低于同組術(shù)前（P＜0.05），但2 組患者ECD 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化比較（±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化比較（±s）

注： 與同組術(shù)前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P ＜0.05。

組別 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n ＝114）CCT （μm）540.15 ±15.84 547.43 ±19.61△▲ 543.39 ±16.42▲ 538.76 ±18.87對(duì)照組（n ＝114）539.83 ±15.57 556.72 ±14.72△ 549.68 ±25.17△ 539.97 ±19.14觀察組（n ＝114）ECD （個(gè)／mm2）2 563.39 ±49.78 2 345.25 ±57.86△ 2 335.80 ±57.73△ 2 331.42 ±55.62△對(duì)照組（n ＝114）2 568.45 ±51.92 2 346.71 ±59.04△ 2 339.73 ±54.31△ 2 333.87 ±56.16△

2.4 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者角膜水腫發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

白內(nèi)障是我國(guó)常見(jiàn)中老年眼科疾病，目前認(rèn)為其可能是多種內(nèi)外因素導(dǎo)致晶狀體由透明均質(zhì)變?yōu)闇啙岷笥绊懝饩€投射于視網(wǎng)膜，導(dǎo)致患者視物模糊［9?10］。隨著我國(guó)社會(huì)呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)病率逐漸上升，其主要病因在于老年人機(jī)體退行性改變導(dǎo)致的視力下降，對(duì)患者的正常生活造成較大的負(fù)面影響［11］。因此，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者需要盡早進(jìn)行有效的手術(shù)治療，減輕疾病對(duì)患者正常生活的影響。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)與小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)均是臨床應(yīng)用較多的術(shù)式，且臨床治療效果得到患者認(rèn)可［12?13］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)老年Ⅱ～Ⅲ級(jí)核年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的視力矯正效果優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能在于：超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)切口相對(duì)更小，無(wú)需縫合，無(wú)需等待白內(nèi)障發(fā)展至成熟再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中受到的光損傷更低，患者術(shù)后無(wú)明顯異物感，故對(duì)患者術(shù)眼造成的創(chuàng)傷更小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，加快患者術(shù)眼視力恢復(fù)速度。此前楚艷玲等［14］研究認(rèn)為，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者的視力提升效果相近，與本研究結(jié)果存在一定差異，推測(cè)其原因可能有：該研究納入的是合并糖尿病患者，以及本研究選擇患者的范圍與之存在差異。另一方面，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期觀察組患者散光改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)造成散光更輕，其原因可能在于小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)在術(shù)中需擴(kuò)大切口，導(dǎo)致患者手術(shù)切口較大，使患者手術(shù)所致散光增加。朱金蓮［15］認(rèn)為，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)造成的機(jī)械性損傷可能導(dǎo)致患者術(shù)源性散光風(fēng)險(xiǎn)上升。

隨著年齡的增加，人體機(jī)能逐漸減退，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)不斷下降，且角膜內(nèi)皮細(xì)胞不可再生，加上手術(shù)可對(duì)角膜造成損傷，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失［16?17］。從本研究的2 組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況來(lái)看，2 組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況相近，說(shuō)明超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)與小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對(duì)患者的影響相近，推測(cè)出現(xiàn)其原因可能在于：由于角膜內(nèi)皮損傷不會(huì)自行恢復(fù)，僅能依靠周圍細(xì)胞增大移行恢復(fù)；超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)手術(shù)過(guò)程中使用的超聲能量可導(dǎo)致患者角膜內(nèi)皮損傷，患者損傷程度與超聲時(shí)間、核硬度、手術(shù)熟練程度等相關(guān)［18］，本研究選擇患者均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)核，對(duì)超聲時(shí)間及能量的要求不高，故超聲均未對(duì)患者造成較大的角膜損傷，觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)CCT 值與術(shù)前相比無(wú)顯著差異；小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，手術(shù)過(guò)程中的機(jī)械性損傷和人工晶狀體劃傷均可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失。從2 組患者術(shù)后并發(fā)癥情況來(lái)看，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)能減低部分術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這說(shuō)明超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)患者的安全性更好，其原因可能在于小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)在手術(shù)取出晶體核時(shí)對(duì)患者內(nèi)皮造成較大的機(jī)械性損傷，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)手術(shù)切口更小。

然而，本研究也有不足之處：隨訪時(shí)間較短，研究對(duì)象僅限于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。有待今后不限于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察2 種術(shù)式對(duì)白內(nèi)障患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)老年Ⅱ～Ⅲ級(jí)核年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的視力矯正效果更好，對(duì)患者術(shù)后散光影響更低，與小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響相近，可降低部分術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。