李必奎，王家友，朱穎

1.安徽省廬江縣中醫(yī)院麻醉科，安徽廬江 231500；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230601

膽囊結(jié)石是世界范圍內(nèi)的1 種常見(jiàn)病和多發(fā)病，多見(jiàn)于成年人，主要表現(xiàn)為難以忍受的腹痛、惡心、嘔吐和食欲下降等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膽囊穿孔和急性腹膜炎［1?2］。對(duì)于有治療指征的膽囊結(jié)石患者首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但老年患者大多合并多種基礎(chǔ)病，麻醉耐受性相對(duì)較差，選用安全和有效的麻醉藥物受到臨床的廣泛關(guān)注。丙泊酚是1 種應(yīng)用非常廣泛的靜脈全麻藥物，通常用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持［3］，但有研究顯示［4］，丙泊酚的使用可能對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響較大。臨床上常將鎮(zhèn)痛藥物輔助麻醉藥物以低劑量聯(lián)合使用，以提高術(shù)中和術(shù)后麻醉質(zhì)量。右美托咪定是1 種α2 受體激動(dòng)劑，可以抑制人在緊張、焦慮或者應(yīng)激時(shí)突觸前膜大量的兒茶酚胺的釋放，是1 種理想的麻醉輔助藥物［5］。既往研究［6］表明，該藥物聯(lián)合應(yīng)用于老年手術(shù)患者，可有效提高鎮(zhèn)痛效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的維持也有一定的作用，但在腹腔鏡膽囊結(jié)石患者中的研究觀(guān)察較少。因此，本研究通過(guò)觀(guān)察小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于老年腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)的應(yīng)用，以期了解其對(duì)膽囊結(jié)石患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年12月—2021年1月在安徽省廬江縣中醫(yī)院確診的老年膽囊結(jié)石患者86 例，其中男35 例，女51 例；年齡60 ～80 歲。依照數(shù)字隨機(jī)表法將86 例患者分為觀(guān)察組（n＝43）和對(duì)照組（n＝43）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）經(jīng)影像學(xué)檢查，且證實(shí)為膽囊結(jié)石； （2）年齡≥60 歲； （3）符合ASA 評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； （4）簽署知情同意書(shū)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）妊婦； （2）對(duì)本研究藥物過(guò)敏； （3）術(shù)前檢查及臨床資料不完整； （4）心肺功能異常； （5）臟器功能不全； （6）不能耐受手術(shù)。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例排除于本研究。

1.3 治療方法

2 組術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，完善術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，并予以常規(guī)心電及氧合監(jiān)護(hù)。在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，于術(shù)前30 min 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。觀(guān)察組：麻醉誘導(dǎo)前15 min 予以鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388）靜脈滴注，用量0.3 μg／kg，于10 min 內(nèi)滴注完畢，之后以每小時(shí)0.25 μg／kg 滴注速度維持至手術(shù)結(jié)束前20 min 停止給藥。后予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg／kg、咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387）0.02 mg／kg、羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186）0.6 mg／kg、丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842）2 mg／kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min 后氣管插管，經(jīng)麻醉機(jī)間歇正壓通氣，連接麻醉呼吸機(jī)，設(shè)定潮氣量為8 ～10 mL／kg，呼吸比＝1∶2。麻醉維持：丙泊酚注射液以3.0 ～3.5 mg／kg·h、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.025～0.05 μg／kg·min 微量泵入至手術(shù)結(jié)束停止給藥。

對(duì)照組僅采用丙泊酚靜脈輸注麻醉，在麻醉誘導(dǎo)和維持期間不使用右美托咪定，其他步驟與觀(guān)察組一致。2 組患者術(shù)中均維持CO2氣腹（12 ～15 mmHg，1 mmHg ＝0.133 kPa），手術(shù)均由同1 個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與方法

（1）常規(guī)手術(shù)指標(biāo)：記錄2 組患者麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間和恢復(fù)自主呼吸時(shí)間。麻醉起效時(shí)間指麻醉誘導(dǎo)至患者意識(shí)消失的時(shí)間，蘇醒時(shí)間和恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均從麻醉藥物停用后開(kāi)始計(jì)算。（2）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［8］和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分量表［9］評(píng)價(jià)2 組患者術(shù)后2 h、術(shù)后6 h 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。VAS 方法是使用1 條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10 個(gè)刻度，0 分表示無(wú)痛，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分分值為1 ～6 分，統(tǒng)計(jì)各分值占比，分值在2～4 分內(nèi)分值越高鎮(zhèn)靜效果越好，分值為1 說(shuō)明鎮(zhèn)靜不滿(mǎn)意，分值為5 ～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較2 組患者在不同時(shí)間點(diǎn)（分別采用T0、 T1、 T2 及T3 表示麻醉前10 min、氣管插管時(shí)、氣管拔管時(shí)、拔管后10 min）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)值；以及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及血氧飽和度（pulse oxygen satura?tion，SpO2）。（4）記錄2 組患者術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚使用量。（5）于術(shù)前2 h、術(shù)后2 h、術(shù)后3 d 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（ mini?mental state examination，MMSE）［10］評(píng)估患者認(rèn)知功能情況，MMSE 共30 個(gè)項(xiàng)目，積分1～30 分，其內(nèi)容包括定向力（10 項(xiàng)）、記憶力（6 項(xiàng)）、注意力和計(jì)算力（5 項(xiàng)）、語(yǔ)言能力（4 項(xiàng)）、執(zhí)行能力（4 項(xiàng)）、視空間能力（1 項(xiàng)），分?jǐn)?shù)越低表示認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，均由專(zhuān)業(yè)人員評(píng)估。（6）不良反應(yīng)：記錄2 組膽囊結(jié)石患者蘇醒后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)，包括低血壓、惡心、頭痛、低氧血癥（血壓飽和度低于90%）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿(mǎn)足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，含時(shí)間因素的組間差異采用重復(fù)方差測(cè)量分析，不含時(shí)間因素的組間差異采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較

2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者的麻醉起效時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)情況比較

2 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組麻醉起效時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間及恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者的麻醉起效時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 2 組患者的麻醉起效時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 麻醉起效時(shí)間（s）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（h）麻醉蘇醒時(shí)間（min）恢復(fù)自主呼吸時(shí)間（min）觀(guān)察組（n ＝43）11.52 ±1.57 2.41 ±0.25 30.12 ±4.63 10.35 ±1.36 9.03 ±1.35對(duì)照組（n ＝43）13.62 ±2.47 2.39 ±0.27 30.29 ±3.59 11.65 ±2.47 9.81 ±1.47 χ2 4.705 0.356 0.190 3.023 2.562 P＜0.001 0.722 0.850 0.003 0.012

2.3 2 組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2 組患者M(jìn)AP 在T0 和T1 時(shí)下降，在T2 和T3 時(shí)上升，觀(guān)察組T1 時(shí)MAP 高于對(duì)照組（P＜0.05）； 2 組患者HR 在T0 和T1 時(shí)上升，在T2 和T3 時(shí)下降，觀(guān)察組T2 和T3 時(shí)HR 慢于對(duì)照組（P＜0.05）。2 組患者各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

MAP （mmHg）HR （次／min）SpO2（%）組別T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3觀(guān)察組（n ＝43）95.03±2.41對(duì)照組（n ＝43）97.62±10.25 73.67±10.57 78.51±10.47 79.16±11.24 73.56±8.51 75.62±8.47 65.32±6.31 64.03±5.31 94.52±2.64 93.01±2.37 94.61±2.27 94.87±2.37 F 0.487 2.317 1.325 1.754 0.339 0.259 2.162 2.452 1.406 0.759 0.587 0.310 p 0.626 0.022 0.189 0.083 0.735 0.796 0.033 0.016 0.163 0.449 0.558 0.757 96.52±10.65 69.51±8.25 75.61±9.81 74.63±12.67 72.95±8.17 75.14±8.71 68.57±7.57 67.51±7.64 93.64±3.14 92.64±2.14 94.32±2.31

2.4 2 組患者術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚使用量比較

觀(guān)察組術(shù)中瑞芬太尼類(lèi)和丙泊酚使用量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚使用量比較（±s）

表4 2 組患者術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚使用量比較（±s）

組別 瑞芬太尼（μg）丙泊酚（mg）觀(guān)察組（n ＝43）101.32 ±12.82 663.24 ±56.36對(duì)照組（n ＝43）116.10 ±26.14 725.36 ±42.69 t 3.329 5.761 P 0.001 ＜0.001

2.5 2 組患者的VAS 評(píng)分比較

觀(guān)察組在術(shù)后2 h 時(shí)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者的VAS 評(píng)分比較（±s）

表5 2 組患者的VAS 評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)后30 min 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h觀(guān)察組（n ＝43）1.61 ±0.42 2.01 ±0.37 2.34 ±0.52對(duì)照組（n ＝43）1.54 ±0.53 2.24 ±0.53 2.51 ±0.62 F 0.678 2.333 1.377 P 0.499 0.022 0.172

2.6 2 組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2 組患者術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)5 ～6 分，觀(guān)察組在術(shù)后30 min 和2 h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分在2 ～4分的比例均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2 組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較［例（%）］

2.7 2 組患者的MMSE 評(píng)分比較

觀(guān)察組與對(duì)照組在術(shù)前2 h 及術(shù)后3 d 的MMSE 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組術(shù)后1 d的MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 2 組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較（±s，分）

表7 2 組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較（±s，分）

組別 術(shù)前2 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀(guān)察組（n ＝43）25.72 ±2.14 25.65 ±1.59 25.69 ±1.24對(duì)照組（n ＝43）25.62 ±2.19 24.58 ±2.68 25.63 ±1.52 F 0.214 2.252 0.201 P 0.831 0.027 0.842

2.8 2 組患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀(guān)察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表8。

表8 2 組患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

膽囊結(jié)石患者如出現(xiàn)明顯不適或發(fā)生其他并發(fā)癥情況，需及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)治療，治療首選膽囊切除術(shù)。臨床上對(duì)于行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者常選用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，但麻醉過(guò)淺可使患者出現(xiàn)心率過(guò)快、血壓升高和體動(dòng)等表現(xiàn)，麻醉過(guò)量則會(huì)對(duì)循環(huán)呼吸產(chǎn)生抑制，可能造成呼吸和心跳停止，威脅患者生命安全。因此，在外科手術(shù)中需合理選擇麻醉藥物，并嚴(yán)格控制麻醉劑量。丙泊酚是臨床常用麻醉劑，沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，但有足夠強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，可使患者失去意識(shí)，讓患者在手術(shù)和麻醉過(guò)程中更為舒適［11?12］。但單獨(dú)使用丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果并不理想，且對(duì)循環(huán)呼吸的抑制作用較為明顯［13］。臨床上常將鎮(zhèn)靜藥物輔助麻醉藥物以低劑量聯(lián)合使用，提高術(shù)中和術(shù)后麻醉質(zhì)量。右美托咪定是1 種新型的鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，屬于a2 受體激動(dòng)劑，可作用于腦和脊髓的a2 腎上腺素受體，抑制去甲腎上腺素釋放，達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，在全身麻醉中適用性較高，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，而且還可減輕患者術(shù)中心血管反應(yīng)，是較為安全的麻醉輔助藥物。

但既往有研究［14?15］稱(chēng)，隨著右美托咪定劑量的增加，可能會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故本研究采用小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于老年膽囊結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉。結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者麻醉起效時(shí)間較對(duì)照組縮短，提示小劑量的右美托咪定可有效縮短麻醉起效時(shí)間，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組麻醉蘇醒時(shí)間及恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均短于對(duì)照組，與既往研究相似［16］，分析其原因可能是右美托咪定的鎮(zhèn)靜催眠作用具有劑量依賴(lài)性，在麻醉停止用藥后可使患者迅速恢復(fù)清醒狀態(tài)，縮短蘇醒時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組T1 時(shí)MAP 高于對(duì)照組，T2、 T3 時(shí)的心率慢于對(duì)照組，提示小劑量右美托咪定的聯(lián)合使用較單獨(dú)使用丙泊酚可有效維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，分析其原因可能是右美托咪定可抑制去甲腎上腺素釋放，降低神經(jīng)元去極化，阻斷興奮信號(hào)傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，廉海光等［17］研究也提到這個(gè)觀(guān)點(diǎn)。本研究還顯示，觀(guān)察組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量較對(duì)照組減少，與既往研究部分一致［18］，分析其原因可能是右美托咪定與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物具有較好的協(xié)同作用，可有效減少疼痛引起不良感覺(jué)情緒，對(duì)阿片類(lèi)藥物及鎮(zhèn)靜藥物具有節(jié)儉作用［19］，也可有效降低其不良反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后2 h 時(shí)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后30 min 及術(shù)后2 h 時(shí)Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，與既往研究部分一致［20］，提示小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉可減輕患者疼痛，具有較好的鎮(zhèn)靜作用，分析其原因可能是右美托咪定經(jīng)吸收后進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)引起中樞作用，通過(guò)興奮α2 受體減少神經(jīng)疼痛遞質(zhì)的釋放，從阻斷疼痛神經(jīng)的傳導(dǎo)，并通過(guò)作用于腦內(nèi)藍(lán)斑的α2 受體后產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用，使內(nèi)分泌系統(tǒng)的去甲腎上腺素的釋放減少，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合丙泊酚可有效提高臨床效果。術(shù)后認(rèn)知功能下降是老年患者外科手術(shù)后常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，對(duì)術(shù)后認(rèn)知障礙的機(jī)理至今仍然不清楚。既往研究［21?22］顯示，麻醉劑種類(lèi)、麻醉方式等與術(shù)后認(rèn)知功能改變有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后1 d的MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，結(jié)果提示小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚可能可減少對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的損害，分析其原因可能是右美托咪定具有抗交感作用，可提高副交感神經(jīng)的功能，從而激活膽堿能神經(jīng)抗炎通路，以抑制海馬組織炎癥反應(yīng)，減少對(duì)患者腦組織的損害，可能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生［23］，這與羅康等［24］研究一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，提示該藥物聯(lián)合應(yīng)用安全性較好。

綜上所述，小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于老年膽囊結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)中，可縮短麻醉起效時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間及恢復(fù)自主呼吸時(shí)間，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；小劑量右美托咪定的使用可減少術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用劑量，且對(duì)術(shù)后對(duì)認(rèn)知功能的無(wú)明顯影響，今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討和完善。