李?lèi)?ài)華，東愛(ài)華

成都上錦南府醫(yī)院·四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院普外三科，四川成都 610000

肝外膽管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)石，大多膽管結(jié)石患者在進(jìn)食油脂或體位改變后發(fā)生膽絞痛，研究者認(rèn)為造成疼痛的原因是結(jié)石在膽管內(nèi)向下移動(dòng)，刺激膽管痙攣，阻塞膽汁流過(guò)［1?2］。常規(guī)膽管探查術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，老年患者合并其他疾病的情況普遍，身體狀況不如年輕人，采用常規(guī)膽管探查術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，甚至造成患者死亡。腹腔鏡膽管探查術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，對(duì)老年患者非常友好［3?4］。肝膽管結(jié)石病變廣泛、病情復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命健康，因此知悉影響患者膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素并及早預(yù)防對(duì)臨床減少術(shù)后復(fù)發(fā)有著重要意義［5］。Logistic 回歸模型是一種廣義線性回歸分析模型，臨床常將其用于疾病自動(dòng)診斷或探討引發(fā)疾病及感染的危險(xiǎn)因素［6］。因此，本研究通過(guò)使用Logis?tics 多因素回歸分析老年肝外膽管結(jié)石患者腹腔鏡膽管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)老年膽管結(jié)石患者規(guī)避相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年10月在成都上錦南府醫(yī)院普外三科接受腹腔鏡膽管探查術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，選取術(shù)后復(fù)發(fā)的33 例患者為復(fù)發(fā)組，另選取同期術(shù)后未復(fù)發(fā)的患者66 例為未復(fù)發(fā)組。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）所有研究對(duì)象均進(jìn)行擇期腹腔鏡膽管探查手術(shù)，術(shù)后膽管一期縫合，術(shù)后出院時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)結(jié)石殘留； （2）年齡＞60 周歲； （3）復(fù)發(fā)組患者術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)影像學(xué)復(fù)查確診肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，未復(fù)發(fā)組術(shù)后6 個(gè)月均經(jīng)復(fù)查未出現(xiàn)肝膽管結(jié)石。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）術(shù)后結(jié)石未完全清除；（2）合并惡性腫瘤； （3）有腹部手術(shù)史； （4）術(shù)后失訪者。凡符合上述任意1 項(xiàng)的病例不可納入本研究。

1.2 肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

腹腔鏡膽管探查術(shù)6 個(gè)月后經(jīng)超聲、核磁共振成像、磁共振胰膽管成像等檢查方法診斷證實(shí)肝膽管結(jié)石再次形成。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

（1）臨床資料：記錄所有患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、術(shù)前膽管總直徑、疾病史、吸煙史、飲酒史和手術(shù)相關(guān)資料等詳細(xì)信息。（2）血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)后，清晨空腹抽取5 mL 靜脈血置于不含抗凝劑的EP 管中，2 500 r／min離心10 min 分離血清，置于－20 ℃冰箱保存待測(cè)。采用日立7060 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2 組患者血清高密度脂蛋白膽固醇（high density lipopro?tein cholesterol，HDL?C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL?C）、總膽固醇（to?tal holesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定法（Enzyme?linked im?munosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清白細(xì)胞介素?6（interleukin，IL?6）、 IL?8 和腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor?α，TNF?α）水平，儀器選擇美國(guó)Bio?Rad iMark680 多功能酶標(biāo)檢測(cè)儀；免疫比濁法檢測(cè)血清C?反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）和過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（peroxisome proliferators activate re?ceptors γ，PPARγ）水平，儀器選擇PATHFAST 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光酶免疫分析儀；比色法測(cè)定血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和丙二醛（malondialde?hyde，MDA）水平。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行（上海邦奕生物科技有限公司提供試劑盒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究的計(jì)量資料滿足正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析影響老年肝外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)患者的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者一般資料比較

復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的性別、年齡、 BMI 和病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組患者的HDL?C水平明顯低于未復(fù)發(fā)組，結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽管總直徑、 LDL?C、 TC 和TG 水平均明顯高（或多）于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者一般資料比較

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者炎癥細(xì)胞因子水平比較

復(fù)發(fā)組患者的炎癥細(xì)胞因子IL?6、 TNF?α、 IL?8 和CRP 水平均明顯高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

表2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

組別 IL?6（ng／mL）IL?8（pg／mL）CRP（ng／L）TNF?α（ng／L）復(fù)發(fā)組（n ＝33）82.32 ±17.13 31.12 ±8.53 6.04 ±1.37 120.69 ±31.75未復(fù)發(fā)組（n ＝66）49.07 ±13.48 19.38 ±5.24 5.29 ±1.06 88.94 ±20.03 t 10.549 8.456 3.003 6.073 P＜0.001 ＜0.001 0.003 ＜0.001

2.3 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者氧化應(yīng)激水平比較

復(fù)發(fā)組患者的SOD 水平明顯低于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），PPARγ 和MDA 水平明顯高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者氧化應(yīng)激水平比較（±s）

表3 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者氧化應(yīng)激水平比較（±s）

組別 PPARγ（μg／L）SOD（U／mL）MDA（U／mL）復(fù)發(fā)組（n ＝33）3.95 ±0.83 112.37 ±27.29 4.21 ±1.03未復(fù)發(fā)組（n ＝66）3.46 ±0.71 138.09 ±38.16 3.14 ±0.59 t 3.057 3.452 6.572 P 0.003 0.001 ＜0.001

2.4 老年肝外膽管結(jié)石腹腔鏡膽管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

均以中位數(shù)水平為劃分基準(zhǔn)，分為二分類(lèi)資料。結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)與患者吸煙史、飲酒史、肝炎和肝硬化史和合并基礎(chǔ)疾病無(wú)顯著相關(guān)（P＞0.05），結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)與結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽管總直徑、合并高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、術(shù)后膽道積氣和術(shù)后膽漏顯著相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 老年肝外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

表4 （續(xù)）

2.5 Logistic 回歸分析老年肝外膽管結(jié)石腹腔鏡膽管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

對(duì)影響老年肝外膽管結(jié)石腹腔鏡膽管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的差異變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05。Logistic 回歸分析顯示，結(jié)石數(shù)量多發(fā)、乳頭旁憩室和膽管總直徑＞1.5 cm 為老年肝外膽管結(jié)石腹腔鏡膽管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5～6。

表5 Logistic 回歸分析變量賦值

表6 Logistic 回歸分析老年肝外膽管結(jié)石腹腔鏡膽管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

3 討論

膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的膽道疾病，發(fā)病率隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的更替而逐年增加，其形成原因不明，具有難治和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［7?8］。膽管結(jié)石病程較長(zhǎng)，如果長(zhǎng)時(shí)間維持病理狀態(tài)容易形成乳頭旁憩室，使膽道梗阻，促進(jìn)結(jié)石形成［9］。手術(shù)治療是目前臨床的主要治療手段，但仍然存在術(shù)后復(fù)發(fā)的問(wèn)題［10］。因此，分析影響老年肝外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于控制復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有不可忽視的作用。

CRP 在感染或嚴(yán)重組織損傷時(shí)，其水平會(huì)顯著升高，可以用來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度和預(yù)后；TNF?α 是由單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的免疫炎癥介質(zhì)，可以誘導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)的釋放；IL?6、 IL?8 等具有代表性的炎癥因子，在嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染情況下水平顯著升高，是免疫炎癥反應(yīng)的早期標(biāo)志物；SOD 水平代表機(jī)體抗氧化能力，其水平越高說(shuō)明機(jī)體氧化應(yīng)激水平降低；MDA是氧化反應(yīng)終產(chǎn)物，其水平與氧化應(yīng)激水平呈正相關(guān)；PPARγ 表達(dá)激活參與調(diào)節(jié)炎癥水平和細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組炎癥因子IL?6、 TNF?α、 IL?8和CRP 水平均明顯高于未復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD 明顯低于未復(fù)發(fā)組，PPARγ 和MDA 水平明顯高于未復(fù)發(fā)組。手術(shù)治療給機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷會(huì)激發(fā)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，進(jìn)一步形成氧化應(yīng)激。持續(xù)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激失衡不僅影響機(jī)體正常代謝，還會(huì)影響機(jī)體血管功能狀態(tài)與免疫功能，為結(jié)石復(fù)發(fā)營(yíng)造環(huán)境［11?12］。本研究結(jié)果提示復(fù)發(fā)組患者機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激水平均高于未復(fù)發(fā)組，進(jìn)一步說(shuō)明機(jī)體內(nèi)環(huán)境會(huì)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響。

根據(jù)單因素分析結(jié)果可知，老年肝外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)與結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽管總直徑、合并高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、術(shù)后膽道積氣和術(shù)后膽漏顯著相關(guān)。根據(jù)本研究Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石數(shù)量多發(fā)、乳頭旁憩室和膽管總直徑＞1.5 cm為老年肝外膽管結(jié)石腹腔鏡膽管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)石形成原因可能是膽汁成分改變，使結(jié)石更易形成，結(jié)石多發(fā)患者可能本身即是成石體質(zhì)，其膽汁代謝異常，當(dāng)膽汁中相關(guān)成分過(guò)飽和后將以膽石微粒的形式從膽汁中析出，逐漸沉積形成結(jié)石，因此即便通過(guò)手術(shù)方式清除膽道結(jié)石，其再次成石的概率仍大于其他人，造成其容易復(fù)發(fā)［13?14］。此外，膽管結(jié)石術(shù)后膽管處于病理性擴(kuò)張狀態(tài)，患者長(zhǎng)期處于膽管總直徑＞1.5 cm 這種狀態(tài)下，膽管內(nèi)膽汁潴留影響膽汁排泄，膽汁在膽管內(nèi)潴留容易引起結(jié)石復(fù)發(fā)。此外，膽管總直徑較大使腸道菌群在腸內(nèi)定植，形成繼發(fā)感染，也能引起結(jié)石復(fù)發(fā)［15?16］。既往Oliveira等［17］的研究顯示，合并乳頭旁憩室也是引起術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要影響因素。憩室內(nèi)食物殘留引起細(xì)菌滋生，進(jìn)一步引起憩室及周?chē)M織感染和炎癥，這種刺激不僅影響膽汁排泄，還影響乳頭括約肌正常功能，使膽汁在膽管中潴留，膽汁不斷濃縮，是形成結(jié)石的重要生理基礎(chǔ)［18］。

綜上所述，結(jié)石數(shù)量多發(fā)、乳頭旁憩室和膽管總直徑＞1.5 cm 為老年肝外膽管結(jié)石腹腔鏡膽管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可通過(guò)及時(shí)干預(yù)和早期規(guī)避（如根據(jù)膽管直徑選擇合適縫合、吻合方式，對(duì)易成石體質(zhì)患者做好術(shù)前綜合評(píng)估等）以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。本研究不足之處在于樣本量較小，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，后期可以增大樣本量以及增加觀察時(shí)間，以完善研究結(jié)果，但本研究仍為降低老年肝外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率提供一定的參考依據(jù)。