陶曉明，伊爾番·阿不都艾尼，熱娜古麗·艾尼，邱婕萸真，蔣翠萍，黃宇新，顧芹，戴詠玲，曾秀琴，孫皎

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200040； 2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，新疆喀什 844000

糖尿病足作為嚴重并發(fā)癥，是導致糖尿病患者殘疾或死亡的主要原因之一，在我國50 歲以上糖尿病患者中的發(fā)病率高達8.1%［1］，很多研究顯示社會經(jīng)濟地位與糖尿病并發(fā)癥關系密切［2?3］。流行病學研究表明，維吾爾族成人糖尿病患病率為12.2%［4］，喀什地區(qū)以維吾爾族為主，其受教育程度和城鎮(zhèn)化率較低，對糖尿病足的重視程度低，相關研究也較少。本研究回顧分析2015年1月—2019年12月于新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院住院診斷為糖尿病足的中老年患者，探索其受教育程度、居住地、職業(yè)等社會經(jīng)濟因素與糖尿病足嚴重程度的相關性，為更好地預防和治療糖尿病足提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年1月—2019年12月在新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科出院，出院診斷中包含糖尿病足，年齡≥50 歲的患者共304 例，平均年齡（62.9 ±8.5）歲，糖尿病病程（13.8 ±7.2）年，其中男性200 例，女性104 例。

1.2 研究方法

1.2.1 病史收集從HIS 系統(tǒng)中提取304 例糖尿病足患者的病史記錄、實驗室檢查和特殊檢查報告，建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.1.1 Wagner 分級根據(jù)出院診斷，體格檢查和護理記錄描述的潰瘍大小、深度、感染以及足部DR 攝片進行Wagner 分級。1 級：皮膚表淺潰瘍，無感染； 2 級：較深潰瘍合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3 級：深部潰瘍，伴有膿腫或骨髓炎； 4 級：局限性壞疽；5 級：大部分或全足壞疽［5］。

1.2.1.2 社會經(jīng)濟地位最常用的社會經(jīng)濟地位指標為受教育程度（文盲、小學、初中、高中及以上），其他指標包括職業(yè)記錄［無業(yè)、農(nóng)民、退休、職工（包括職員、工人、公務員、專業(yè)技術人員、個體經(jīng)營等）］、居住地（城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村）和婚姻狀態(tài)等（未婚、已婚、離異、喪偶）［6］。

1.2.1.3 人口統(tǒng)計學和體質(zhì)測量數(shù)據(jù)性別、年齡、民族、吸煙史、飲酒史、糖尿病家族史、身高、體重和腰圍。

1.2.1.4 實驗室檢查糖化血紅蛋白（HBA1c）、空腹靜脈血糖（FPG）、空腹C 肽（FCP）、谷丙轉氨酶（ALT）、腎小球濾過率（eGFR，采用MDRD 公式計算）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、總蛋白（TB）、白蛋白（AB）、血常規(guī)、 D 二聚體、纖維蛋白原（FIB）和超敏C反應蛋白（CRP）等。

1.2.2 糖尿病足嚴重程度相關因素分析按照Wagner 分級（1 級、 2 級、 3 級、 4 級＋），分別比較社會經(jīng)濟地位、人口統(tǒng)計學、體質(zhì)測量數(shù)據(jù)、營養(yǎng)指標、炎癥指標等的差異。

1.2.3 回歸分析以Wagner 分級為自變量，以相關危險因素為應變量，顯示糖尿病足嚴重程度的相關危險因素。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料呈正態(tài)分布的使用均數(shù)±標準差（x—±s）表示，組間比較采用方差分析。非正態(tài)分布的使用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用非參數(shù)分析。計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗。單變量分析評估預測因子和Wagner 分級之間的關聯(lián)強度，使用逐步進入法，用多元線性回歸分析確定兩者的相關因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 受試者的一般情況

表1為304 例患者的年齡、性別、民族、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、吸煙飲酒史和糖尿病家族史，按Wagner 分級進行比較。4 組患者除吸煙史比例隨分級升高而降低，舒張壓組間差異有統(tǒng)計學意義，其余項目的組間差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 不同Wagner 分級患者的一般情況

2.2 實驗室檢查

表2顯示不同Wagner 分級患者的實驗室檢查結果。隨著Wagner 分級的升高，AB、 TC、 HDL、 LDL、血紅蛋白和紅細胞下降，白細胞、中性粒細胞百分比、血小板、 D 二聚體、 FIB 和CRP 升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HBA1c、 FPG、 FCP 和肝腎功能等組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 不同Wagner 分級患者的實驗室檢查

2.3 社會經(jīng)濟地位與Wagner 分級

從圖1A 可以看出，糖尿病足越嚴重，低學歷的比例越高，小學及以下的比例分別為31.4，46.7，57.5和63.6%，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝12.051，P＝0.007）。圖1B 顯示W(wǎng)agner 分級和職業(yè)的關系，農(nóng)民比例分別為20.4，31.4，42.5 和60.6%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝17.201，P＝0.001）；退休比例分別為44.4，48.2，36.3 和18.2% （χ2＝11.018，P＝0.012）。Wagner1 級至4 級以上患者居住于鄉(xiāng)村比例分別為35.2，46.0，65.0 和69.7% （χ2＝17.635，P＝0.001）；女性患者喪偶比例為5.6，14.0，16.1 和25%，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.315，P＝0.51）。

2.4 多因素回歸分析

與Wagner 1 級患者比較，Wagner 3 級和4 級＋患者的教育程度是獨立危險因素（OR 值分別為0.743 和0.513，P＜0.05）；在職業(yè)方面，職業(yè)農(nóng)民是各分級的危險因素，且OR 值隨Wagner 分級的升高而增加（P＜0.05）；居住地城鎮(zhèn)是嚴重糖尿病足的保護性因素（OR 值分別為0.323 和0.293，P＜0.05）。見表3。

表3 社會經(jīng)濟因素與Wagner 分級間的多因素線性回歸分析（以Wagner 1 級患者作為參照）

3 討論

中國糖尿病足防治指南（2019 版）提出，中國糖尿病足與國外有很多不同點，但我國的相關研究較少，指南中約75%的證據(jù)來自于國外數(shù)據(jù)［7］。在某些邊遠地區(qū)，群眾受教育程度低，城鎮(zhèn)化率低，但由于飲食結構和肥胖等危險因素，糖尿病患病率并不低，糖尿病治療和足部護理沒有得到充分重視，由此導致的糖尿病足會造成很多額外的家庭經(jīng)濟和社會負擔。本研究在南疆地區(qū)探索多種社會經(jīng)濟因素與中老年糖尿病足嚴重程度的相關性，為防治糖尿病足提供新的路徑和依據(jù)。

本研究表明，糖尿病足嚴重程度與患者的年齡、性別、病程、 BMI 等無關。有研究認為，吸煙會通過神經(jīng)、血管等多種途徑加重糖尿病足［8］，但本研究顯示吸煙者與糖尿病足嚴重程度呈微弱負相關，可能與未記錄戒煙情況相關，另外的一種可能性為吸煙者相對經(jīng)濟條件較好，社會支持和對于疾病的重視程度高，從而不容易發(fā)展至嚴重的潰瘍。從血糖指標上來看，不同Wagner 分級患者的HBA1c 和FPG 沒有明顯差異，提示糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展受很多因素影響，血糖升高達到一定程度后，可能不再是影響糖尿病足嚴重程度的主要因素。有綜述分析了7 項臨床研究，僅有2 項提示血糖水平與糖尿病足嚴重程度相關［9］。隨著糖尿病足嚴重程度的增加，包括AB、HDL、LDL、血紅蛋白等營養(yǎng)指標均下降，白細胞、中性粒細胞、 D 二聚體和CRP 等炎癥指標升高，與以往研究一致［10?11］。

國外對于社會經(jīng)濟因素的研究始于上世紀七八十年代，許多疾病的發(fā)生發(fā)展均與此有不同程度的相關性。本研究以往曾分析3B 研究數(shù)據(jù)庫的2.5 萬余例糖尿病受試者，得出受教育程度與心腦血管并發(fā)癥、糖尿病腎病密切相關［2］。本研究顯示，隨著Wagner 分級的升高，低學歷、農(nóng)民和居住于鄉(xiāng)村的比例均升高，組間差異有統(tǒng)計學意義。進一步校正了年齡、性別、病程等因素后，此三項均為糖尿病足嚴重程度的獨立危險因素。國內(nèi)有研究顯示，在糖尿病足患者中，初中以下者占70%［12］。這些患者的特點為衛(wèi)生習慣和疾病常識欠缺，就醫(yī)意愿低，醫(yī)療資源可及性低，這些都是疾病發(fā)生和加重的因素。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，在嚴重糖尿病足患者中，女性患者喪偶者比例高于輕癥患者，提示缺乏家庭支持也可能是因素之一，但樣本量較小，差異無統(tǒng)計學意義。

此研究的不足之處在于沒有將家庭人均收入列為分析變量。本研究設計為回顧性研究，五年跨度的病史記錄中無收入數(shù)據(jù)，且個人的收入需結合家庭其他成員來分析，故無法準確獲取當時的家庭人均收入。南疆地區(qū)職業(yè)種類較少，人口流動性小，使用職業(yè)進行分析可部分替代收入水平這個參數(shù)。另外，回顧性分析只能提示相關危險因素，除受教育程度以外不能顯示因果關系，有待于進一步的前瞻性隊列研究證實。

通過此項研究，我們得出社會經(jīng)濟因素，如受教育程度、居住于鄉(xiāng)村以及職業(yè)農(nóng)民等與喀什地區(qū)糖尿病足的嚴重程度密切相關，建議在滿足條件的基層建立糖尿病足醫(yī)護專業(yè)團隊，加大對相關弱勢群體的宣教、篩查和早期干預等工作。