楊小紅，王穎，楊陽

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管外科ICU，陜西西安 710061

心源性休克（cardiogenic shock，CGS）是1 種低 心輸出量和低灌注狀態(tài)，與器官損害高度相關(guān)，機械循環(huán)支持領(lǐng)域的進展使CGS 的管理和治療發(fā)生巨大變化［1］。在臨床實踐中，體外膜肺氧合（extracorpo?real membrane oxygenation，ECMO）已被常用來治療不同病因引起的CGS，如心臟切開后休克、急性心肌梗死、終末期心力衰竭和急性心肌炎等，但行ECMO術(shù)后的CGS 患者的預(yù)后仍然與高死亡率密切相關(guān)［2?4］。CGS 多以老年患者為主。因此，對CGS 患者行ECMO 術(shù)后的健康管理需要更加急迫，并且與年輕患者相比較，老年患者的信息獲取更閉塞，保健知識更匱乏，需要加強醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，以促進患者術(shù)后的康復(fù)［5］。研究［6］發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作健康管理模式在優(yōu)化診療和改善患者預(yù)后中具有積極意義，而其對老年ECMO 術(shù)后心源性休克患者預(yù)后的效果尚未闡明。因此，本研究以老年ECMO 術(shù)后心源性休克患者為研究對象，采取多學(xué)科協(xié)作式的健康管理模式進行干預(yù)，觀察該模式下患者的預(yù)后效果，旨在為其治療和康復(fù)提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2020年12月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行ECMO 術(shù)后的老年心源性休克患者58 例，依據(jù)數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組29 例。觀察組中男性25 例，女性4 例；年齡60 ～78歲，平均年齡（62.6 ±10.4）歲；對照組中男性25 例，女性4 例；年齡61～78 歲，平均年齡（63.1 ±9.7）歲，2組患者年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（QCB?JK?20190917）。

1.2 納入與排除標準

納入標準： （1）≥60 歲； （2）患者心源性休克診斷符合文獻標準［7］； （3）原發(fā)病為心臟疾病； （4）需輔助ECMO 治療［8］：存在低血壓狀態(tài)、組織低灌注表現(xiàn)、血流動力學(xué)異常及心臟超聲心動圖示心臟舒張和／或收縮功能障礙； （5）簽署知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準： （1）難治性心跳驟停ECMO 輔助者； （2）ECMO 輔助持續(xù)時間＜24 h者或入院前已行ECMO； （3）合并惡性腫瘤晚期、器官功能衰竭者及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷者。具備以上任意1項標準的病例排除于本研究。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)ECMO 健康管理，密切觀察患者心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、肢端灌注及ECMO的流量變化，應(yīng)用B 超檢查動態(tài)監(jiān)測肺動脈壓、射血分數(shù)等變化，以指導(dǎo)臨床針對性補液，注意并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察組在與對照組相同處理的基礎(chǔ)上加用多學(xué)科協(xié)作式健康管理。構(gòu)建多學(xué)科團隊［9］，包括醫(yī)務(wù)科、 ICU、血管外科、心內(nèi)科、 B 超室、康復(fù)科和藥學(xué)科共33 名，正式開展健康管理前，針對ECMO 的使用與運行程序，對全部成員進行培訓(xùn)。（1）團隊構(gòu)成：醫(yī)務(wù)科2 名，現(xiàn)場協(xié)調(diào)各?？迫肆Γ?ICU 成員20名，護士15 名，醫(yī)師5 名組成ECMO 團隊的核心，檢查ECMO 情況，確保氧氣供應(yīng)和患者呼吸機輔助，監(jiān)測生命體征，關(guān)注患者狀況，必要時根據(jù)患者病情調(diào)整ECMO 設(shè)置；血管外科4 名專家，負責(zé)ECMO 的導(dǎo)管留置與循環(huán)建立；心內(nèi)科2 名專家，指導(dǎo)心功能監(jiān)測與液體管理；心血管B 超醫(yī)生2 名，負責(zé)監(jiān)測患者血管與心臟狀況，為臨床治療給予基礎(chǔ)依據(jù)；康復(fù)治療醫(yī)生2 名，為早期康復(fù)功能提供技術(shù)支持；藥劑師2 名，負責(zé)用藥指導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)和藥物濃度監(jiān)測。（2）針對性健康教育：護士收集患者身心狀態(tài)，對所有資料備案存檔，與患者家屬深入溝通，讓其對相關(guān)知識有客觀的認知，根據(jù)患者具體情況進行指導(dǎo)，從心理、復(fù)查時間、疼痛及并發(fā)癥等方面有針對性指導(dǎo)。（3）基于多學(xué)科協(xié)作康復(fù)模式［10］： ECMO患者接受被動和主動功能鍛煉是安全及可行的。因此對意識清楚、生命體征平穩(wěn)及無活動性出血的患者，參照英國ECMO 最佳實踐共識制定康復(fù)準備的七步流程開展康復(fù)鍛煉，包括基礎(chǔ)生命體征評估、康復(fù)小組護士參與、 ECMO 管理準備、心臟功能及血流動力學(xué)評估、告知風(fēng)險、取得患者配合同意、鎮(zhèn)痛管理。循序漸進實施ECMO 康復(fù)方案5 步流程［10］：鎮(zhèn)靜的同時進行被動運動，特別注意肩、頸、腳踝的活動及肢體功能擺放等；積極康復(fù)理療，輔助或主動床上運動鍛煉，包括主動踝泵運動、肢體移動等；開始床上坐起和軀干控制練習(xí)，恢復(fù)姿勢的張力和力量；床邊坐立狀態(tài)下閱讀書籍或聽音樂，促進心理康復(fù)。

1.4 觀察指標與方法

（1）并發(fā)癥：記錄2 組患者在治療和健康管理期間是否發(fā)生出血、血栓、院內(nèi)獲得性感染、高膽紅素血癥和多器官功能障礙等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率＝并發(fā)癥例數(shù)／總例數(shù)×100%。（2）死亡率：記錄2 組患者在治療和健康管理期間的院內(nèi)死亡例數(shù)，死亡率＝死亡例數(shù)／總例數(shù)×100%。（3）滿意度：在治療結(jié)束后，出院前通過自制問卷對存活的患者針對醫(yī)院環(huán)境、護理操作與態(tài)度、醫(yī)師操作與態(tài)度、整體滿意度共4 大項目進行調(diào)查，滿意度為4 個等級：很滿意、滿意、一般和不滿意。（4）存活率：通過電話隨訪出院后1、 3、 6、 9 和12 個月的生存狀況，存活率＝存活例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料均呈正態(tài)分布且方差齊性，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗；采取Kaplan?Meier 與Log?rank 法進行組間生存分析比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者并發(fā)癥比較

在治療和健康管理期間，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（31.03%vs62.07%）（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者并發(fā)癥比較［例（%）］

2.2 2 組患者死亡率比較

在治療和健康管理期間，對照組有5 例死亡，死亡率為17.24%；觀察組有2 例死亡，死亡率為6.90%。2 組死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.650，P＝0.420）。

2.3 2 組患者滿意度比較

出院前對治療期各項進行滿意度評價，醫(yī)院環(huán)境的滿意度2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理操作與態(tài)度滿意度、醫(yī)師操作與態(tài)度滿意度、整體滿意度觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者滿意度比較［例（%）］

2.4 2 組患者存活率比較

2 組患者出院后不同時間段存活率比較，觀察組雖然高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；1年生存曲線中觀察組存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 生存曲線分析圖

表3 2 組患者存活率［例（%）］

3 討論

心源性休克是指由于心臟泵功能嚴重受損，導(dǎo)致心輸出量顯著減少不能滿足機體靜息代謝需求的1 組綜合征［11］。血運重建的時機和休克嚴重程度是影響心源性休克患者存活的主要因素。血運重建術(shù)可以預(yù)防不可逆轉(zhuǎn)的心肌損傷，而ECMO 可以緩解終末器官功能障礙，但ECMO 的學(xué)習(xí)曲線較長，需要專人護理，管理尺寸較大，易發(fā)生各類并發(fā)癥［12］。因此，本研究對比觀察常規(guī)健康管理與多學(xué)科參與健康管理模式下，老年ECMO 術(shù)后心源性休克患者的預(yù)后狀況，為尋求降低并發(fā)癥等改善預(yù)后的對策提供依據(jù)。

出血、血栓、院內(nèi)獲得性感染和多器官功能障礙是老年CGS 患者常見的并發(fā)癥［13］。本研究在健康管理期間，發(fā)現(xiàn)了對照組有18 例并發(fā)癥，總發(fā)生率達58.62%，而觀察組僅發(fā)現(xiàn)10 例，總發(fā)生率為34.48%，提示多學(xué)科協(xié)作式健康管理可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。雖然觀察組6.90%的死亡率，與對照組的17.24%死亡率間差異不顯著，但也存在明顯的下降趨勢。說明健康管理方案在降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率中具有一定的效果。研究［14］表明，ECMO 技術(shù)風(fēng)險高，管理復(fù)雜，經(jīng)驗和培訓(xùn)對1 個新建立的ECMO 中心至關(guān)重要，經(jīng)過大量ECMO 培訓(xùn)醫(yī)院的醫(yī)生在危重患者的管理有更多的經(jīng)驗，也有更好的團隊溝通與合作能力，可明顯降低ECMO 的并發(fā)癥和死亡率，而且多學(xué)科治療還能夠減少ICU 住院時間。本研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作式健康管理可降低患者的死亡率，提高患者的存活率，與文獻［14］的結(jié)果一致。建立在多學(xué)科基礎(chǔ)上的、協(xié)調(diào)良好的、快速反應(yīng)的ECPR 團隊，不斷提高ECMO 的質(zhì)量管理，并建立適合各醫(yī)院單位的ECMO培訓(xùn)制度和程序，或許是提高ECPR 患者生存率的必由之路［15］。

除外并發(fā)癥、臨床結(jié)局與生存率，本研究對滿意度進行觀察和比較，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作式健康管理可提高患者對護理操作與態(tài)度、醫(yī)師操作與態(tài)度和整體滿意度。多學(xué)科團隊模式能有效協(xié)調(diào)各科醫(yī)護人員，使患者手術(shù)得以順利；患者得到個性化照護，其并發(fā)癥等意外情況的發(fā)生減少，對護理與醫(yī)師工作滿意度較高，整體滿意度也顯著上升。目前，國內(nèi)對多學(xué)科團隊的研究尚不成熟，多學(xué)科團隊需醫(yī)護雙方參與，使醫(yī)、護、患三方受益，但尚需建立規(guī)范化和可持續(xù)的評價體系，從而觀察其遠期效果［16］。此外，本研究存在著樣本量不足和生存率隨訪時間較短等缺點，后續(xù)需進行更全面完整的研究加以完善。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作式健康管理模式可更及時地觀察到患者的病情變化，從而采取針對性措施，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，盡可能延長患者的存活期，提高患者對治療的滿意度，具有一定的臨床應(yīng)用價值。