高元標(biāo)，吳媛媛

1.瓊海市人民醫(yī)院急診科，海南瓊海 571400；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科，海南海口 570102

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是老年人群常見的和具有潛在致死性的心血管系統(tǒng)疾患，具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)和預(yù)后差等特點(diǎn)。AHF 臨床多表現(xiàn)為憋喘和呼吸困難等急性呼吸窘迫等，患者常需急診就診干預(yù)。研究［1］表明，AHF 并發(fā)急性肺水腫是患者呼吸困難的主要原因，改善肺水腫的藥物和措施常用于緩解癥狀。血?dú)夥治鍪峭ㄟ^測(cè)定動(dòng)脈血pH、氧分壓、二氧化碳分壓以及電解質(zhì)水平來了解機(jī)體呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)的常用手段，對(duì)于評(píng)估患者病情嚴(yán)重性、指導(dǎo)針對(duì)性干預(yù)以及預(yù)后評(píng)估具有重要的意義［2］。高二氧化碳血癥是指由于通氣不足或二氧化碳產(chǎn)生過多導(dǎo)致動(dòng)脈血中二氧化碳含量增多的狀態(tài)，在未經(jīng)治療和干預(yù)的AHF 中較為常見［3］。目前高二氧化碳血癥對(duì)于AHF 患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確。因此，本研究探討急診科就診的老年AHF 患者入院高二氧化碳血癥與患者短期預(yù)后的相關(guān)性，旨在為后續(xù)此指標(biāo)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2019年4月—2021年4月瓊海市人民醫(yī)院急診科就診的151 例老年AHF 患者為研究對(duì)象。AHF 誘因包括：感染79 例，心律失常28 例，藥物使用不當(dāng)10 例，不明34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60 歲；（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，AHF 診斷明確，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》標(biāo)準(zhǔn)［4］。凡是符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的肝腎功能不全和活動(dòng)性惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重的肺部疾患，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺葉切除史等；（3）入院時(shí)已予以吸氧、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等影響血?dú)夥治鲋卸趸挤謮旱牟僮?；?）臨床、實(shí)驗(yàn)室或隨訪資料不全。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.2 方法

所有AHF 的患者入院后即予以強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜和擴(kuò)管等處理。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果。一般臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并癥（高血壓、糖尿病、腦梗死、慢性腎功能不全和冠心?。?、 AHF 病因和紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)［5］、吸煙史、飲酒史，以及入院時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓（MAP ＝1／3 收縮壓＋2／3 舒張壓）、呼吸次數(shù)和血氧飽和度。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞、 C?反應(yīng)蛋白（CRP）、 B 型鈉尿肽（BNP）、肌鈣蛋白T（TnT）、氧分壓和二氧化碳分壓等指標(biāo)。正常二氧化碳分壓為35～45 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa），若超過45 mmHg 則視為高二氧化碳血癥［6］。

對(duì)所有患者入院后1 個(gè)月時(shí)的狀態(tài)進(jìn)行電話隨訪。若患者出現(xiàn)死亡、 AHF 再發(fā)或出現(xiàn)主要心血管事件則歸為預(yù)后不良組，反之則為預(yù)后良好組。主要心血管事件定義為心源性猝死、反復(fù)心絞痛住院治療和心肌梗死等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間以Mann?Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。通過單因素和多因素Logistic 回歸明確影響患者短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。使用受試者工作特征（receiver?operating characteristic，ROC）曲線明確各指標(biāo)鑒別預(yù)后結(jié)局的曲線下面積（area un?der the curve，AUC）、敏感性和特異性。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高二氧化碳血癥組與無高二氧化碳血癥組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

所納入的151 例患者中有83 例（54.97%）患者存在高二氧化碳血癥。同無高二氧化碳血癥組相比，高二氧化碳血癥組患者心率更快、MAP 更低、呼吸頻率更快、血氧飽和度更低和預(yù)后不良比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 高二氧化碳血癥組與無高二氧化碳血癥組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

預(yù)后不良組患者共計(jì)37 例（24.50%）。同預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組患者年齡更大、糖尿病和慢性腎功能不全比例更高、 NYHA 心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)比例更高、血氧飽和度和氧分壓更低、高二氧化碳血癥比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 影響患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析

多因素二元Logistic 回歸結(jié)果表明，高齡、糖尿病、慢性腎功能不全、NYHA 心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)和高二氧化碳血癥是老年AHF 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而血氧飽和度高（OR＝0.88）是其保護(hù)性因素。見表3。

表3 影響老年急性心力衰竭患者預(yù)后不良的多因素分析

2.4 多因素模型對(duì)患者預(yù)后狀態(tài)的評(píng)估意義

ROC 曲線結(jié)果表明，多因素模型預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的AUC 為0.88（95%置信區(qū)間［CI］0.80～0.94），敏感性為86.84%（95%CI71.9%～95.6%），特異性為81.48%（95%CI68.6%～90.7%）。見圖1。

圖1 多因素模型預(yù)測(cè)老年急性心力衰竭患者預(yù)后不良的ROC 曲線

3 討論

老年AHF 病因較為復(fù)雜，病理生理學(xué)上以心功能急性障礙導(dǎo)致射血量減少和肺水腫突出特征。動(dòng)脈血?dú)庥兄诳焖僭u(píng)估患者的心肺功能，臨床上在AHF患者中應(yīng)用極為普遍。然而動(dòng)脈血?dú)鈱?duì)于老年AHF患者預(yù)后的評(píng)估意義尚不明確。

在本研究隊(duì)列中，54.97%的老年AHF 患者存在高二氧化碳血癥，高于Konishi 等［7］報(bào)道的33.7%，但與Fabre 等［8］報(bào)道的58%類似，這可能與不同研究人群特征以及檢測(cè)時(shí)機(jī)差異等因素有關(guān)。此外，高二氧化碳血癥組患者心率更快、 MAP 更低、呼吸頻率更快且血氧飽和度更低，均表明合并高二氧化碳血癥的AHF 患者通常生命體征不穩(wěn)定、一般狀態(tài)更差。目前AHF 導(dǎo)致高二氧化碳血癥的具體機(jī)制尚不明確，推測(cè)其可能與肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致二氧化碳交換障礙［9］及呼吸肌麻痹所致低通氣［10］等因素有關(guān)。高二氧化碳血癥的患者通常呼吸較為淺快，有效通氣量不足，導(dǎo)致二氧化碳潴留。

本研究證實(shí)，高齡、糖尿病、慢性腎功能不全、 Kil?lip 心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)與老年AHF 患者預(yù)后不良的有關(guān)。高齡患者全身重要臟器功能退化，對(duì)急性應(yīng)激的反應(yīng)能力顯著降低，在遭受AHF 等重大打擊后常無法有效應(yīng)對(duì)［11］；糖尿病對(duì)全身心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等正常功能均有顯著不良影響。Masip 等［12］研究表明，合并糖尿病的AHF 患者其心源性事件發(fā)生率和再入院率均顯著升高。合并慢性腎功能不全的患者常存在高鉀血癥、水鈉潴留以及腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)激活，這些均可增加惡性心律失常、頑固性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［13］。NYHA 分期能夠直接反應(yīng)患者的心功能狀態(tài)，NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心肌梗死和心力衰竭患者30 d 內(nèi)死亡率和再入院率均顯著上升［14］。

高二氧化碳血癥增加老年AHF 的具體機(jī)制尚有待探討。與本研究類似，Mckenzie 等［15］證實(shí)，二氧化碳分壓正常的心跳驟?；颊咂溟L(zhǎng)期預(yù)后明顯優(yōu)于高二氧化碳血癥和低二氧化碳血癥患者。Choi 等16］發(fā)現(xiàn)，合并高二氧化碳血癥的動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者30 d 內(nèi)死亡率和脫機(jī)延遲率明顯升高。李慧妍等［17］研究表明，經(jīng)皮組織二氧化碳分壓水平與血乳酸水平及病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，有助于預(yù)測(cè)AHF 患者入院后6 個(gè)月時(shí)的預(yù)后狀態(tài)。

綜上所述，本研究表明高二氧化碳血癥是老年AHF 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，因而積極處理高二氧化碳血癥可能有助于改善患者的預(yù)后。鑒于本研究為單中心和回顧性分析，未來尚需前瞻性和多中心臨床研究對(duì)本研究結(jié)論加以驗(yàn)證，也為老年AHF 患者急診血?dú)夤芾硖峁┡R床依據(jù)。