殷妍，劉劍萍，潘傳亮

成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科ICU 二病區(qū)，四川成都 610031

重癥肺炎是肺炎發(fā)生后，伴呼吸衰竭或累及其他系統(tǒng)的臨床危重癥，諸多患者因各類病原體入侵感染導致菌血癥和毒血癥發(fā)生，繼而誘發(fā)血壓急速下降、神志不清和休克等癥狀，危及生命安全［1?2］。重癥肺炎患者多合并呼吸衰竭，可進一步進展為急性呼吸窘迫綜合征，據(jù)報道我國部分地區(qū)重癥肺炎病死率仍較高［3］。伴隨世界范圍內(nèi)重癥肺炎的患病率不斷升高，現(xiàn)已成為重癥醫(yī)學與呼吸內(nèi)科重點研究方向。針對重癥肺炎的治療，早期有效的抗感染干預是提高老年重癥肺炎人群臨床療效的重要手段［4］。而抗感染治療的基礎是對重癥肺炎患者進行病原菌檢測及藥敏分析，其能夠幫助指導臨床醫(yī)師用藥，確保治療效果，促進預后改善［5］。本研究擬觀察入組重癥肺炎患者的病原菌分布及耐藥性分析，旨在指導該疾病的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年8月成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科ICU 二病區(qū)收治的老年重癥肺炎患者110 例，其中男性56 例，女性54 例；年齡60 ～78 歲，平均（69.6 ±2.9）歲；病程2 ～10 個月，平均（7.65 ±0.85）年；體質(zhì)量指數(shù)22.15 ～24.56 kg／m2，平均（23.24 ±0.21）kg／m2。納入標準： （1）重癥肺炎患者滿足《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［6］中醫(yī)院獲得性肺炎患者且合并下列任1 項標準，即考慮存在高死亡風險，視為重癥肺炎患者：需要氣管插管機械通氣治療；感染性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療；（2）患者年齡≥60 歲； （3）納入對象及其家屬均知情并自愿簽署同意書。符合以上標準的病例納入本研究。排除標準： （1）合并惡性腫瘤或血液型疾??； （2）入組前3 個月內(nèi)服用免疫抑制劑； （3）合并意識障礙類疾?。?（4）合并肝腎等重要臟器疾??； （5）非首發(fā)型肺炎。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。剔除標準：研究中途因個人原因主動退出者。

1.2 方法

（1）痰液標本采集方法：指導晨起空腹漱口，用力咳出深部干酪樣、黏液樣膿性痰，痰量3 ～5 mL，收集至無菌廣口瓶中。（2）菌株測定及耐藥性分析方法：根據(jù)本研究方法與目的設計基線資料調(diào)查問卷，內(nèi)容主要包括基礎情況、支氣管分泌物、肺泡灌洗液等。采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB 1525 Expression自動細菌鑒定分析儀對標本進行病原菌分離與鑒定，K?B 試紙擴散法對檢出的病原菌進行藥敏分析，探尋病原菌的耐藥性。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。藥敏結(jié)果參照《EUCAST 歐盟藥敏試驗標準》［7］判定。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。本研究的計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊性，計量資料以均數(shù)±標準差（x—±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率描述，采取χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年重癥肺炎痰標本病原菌分布

入組110 例老年重癥肺炎患者中，共檢出134 株病原菌，包括革蘭陰性菌84 株，其中鮑氏不動桿菌占比最高（20.15%）；革蘭陽性菌39 株，其中金黃色葡萄球菌占比最高（11.94%）；真菌11 株，其中白假絲酵母占比最高（5.22%）。見表1。

表1 老年重癥肺炎痰標本病原菌分布

2.2 耐藥性分析

主要革蘭陰性菌耐藥性分析：鮑氏不動桿菌對氨芐西林和頭孢吡肟耐藥性較強，分別占85.19%和66.67%；對亞胺培南和美羅培南耐藥性不明顯。銅綠假單胞菌對氨芐西林和頭孢噻肟耐藥性較高，分別占100%和63.16%；對阿米卡星、亞胺培南和頭孢哌酮耐藥性不高。肺炎克雷伯菌對氨芐西林和頭孢噻肟耐藥性較高，分別占94.44%和66.67%；對亞胺培南和美羅培南不耐藥。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

主要革蘭陽性菌耐藥性分析：金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥性較高，占100%；對萬古霉素不耐藥。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性較高，占85.71%；對萬古霉素不耐藥。見表3。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

3 討論

老年群體因自身免疫功能、防御能力均處于下降趨勢，再加上臨床抗生素藥物的不合理使用，一定程度上使得老年重癥肺炎的發(fā)病率逐年攀升，且病死率較高［8］。有效的針對性治療是現(xiàn)階段公共衛(wèi)生系統(tǒng)針對重癥肺炎治療的研究重點。

病原菌是誘發(fā)重癥肺炎的重要因素，且病原菌的耐藥性是影響患者預后的關鍵［9］。本研究結(jié)果顯示，入組110 例老年重癥肺炎患者中，共檢出265 株病原菌，包括革蘭陰性菌84 株，其中鮑氏不動桿菌占比最高；革蘭陽性菌39 株，其中金黃色葡萄球菌占比最高；真菌11 株，其中白假絲酵母占比最高。分析其原因可能為： （1）本研究納入對象均為老年患者，患者伴隨年齡增長，身體器官機能逐漸退化，免疫功能隨之下降，機體抵御病原菌入侵的能力削弱，再加上基礎疾病的困擾，與其他病原菌相比之下，鮑氏不動桿菌的感染風險更高； （2）鮑氏不動桿菌是醫(yī)源性感染中常見致病菌，重癥肺炎患者尤其是老年重癥肺炎患者，在入院初期難免會發(fā)生2 次感染，造成鮑氏不動桿菌占比大幅度升高［10?12］。近年來，因各種細菌性、病毒性疾病發(fā)生率增加，臨床抗生素的不合理使用，導致不良反應增多，致病菌耐藥性明顯增長，最終導致臨床治療效果不理想。因此如何做到抗生素的有的放矢，合理使用，對提高肝彈性疾病的治理水平，病原菌耐藥性控制及減少醫(yī)療資源浪費尤為重要［13?14］。本研究通過對納入的110 例老年重癥肺炎患者痰標本中病原菌耐藥性進行分析，結(jié)果顯示，革蘭陰性菌中鮑氏不動桿菌對氨芐西林和頭孢吡肟耐藥性較強；銅綠假單胞菌對氨芐西林和頭孢噻肟耐藥性較高；肺炎克雷伯菌對氨芐西林和頭孢噻肟耐藥性較強。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥性較高；肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性較高。提示革蘭陰性菌中主要病原菌對氨芐西林及頭孢噻肟耐藥性較強，革蘭陽性菌對青霉素耐藥性較強。其中革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌主要由于磷脂層與外膜脂多層之間的鮑林蛋白孔隙較小，諸多抗生素通過困難，且其具有主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)阻止藥物達到靶點，黏液性菌株可形成生物被膜，導致其對諸多抗生素耐藥［15］。肺炎克雷伯菌產(chǎn)生大量β 內(nèi)酰胺酶，對頭霉素類和碳青霉烯較穩(wěn)定，故β 內(nèi)酰胺酶抑制劑抑菌效果理想［16］。張宏坤等［17］通過納入198 例重癥肺炎患者，并對其支氣管費米去、痰液和肺泡灌洗液等下呼吸道標本進行病原菌檢測。結(jié)果顯示，尤以鮑曼不動桿菌為主的革蘭陰性菌，金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性菌為主，且對臨床常見的抗生素均存在較強耐藥性。本研究結(jié)果與文獻［17］結(jié)果有相似之處。

針對重癥肺炎患者診療時，應詳細問診，了解治療史，及時開展全面耐藥篩查，綜合考量，制定規(guī)范、合理的治療方針。針對本次研究結(jié)論，為完善重癥肺炎治療體系，建議臨床重癥肺炎患者綜合防治應集中在如下幾點： （1）初期診療階段，應結(jié)合地區(qū)病原菌流行特征，結(jié)合患者整理狀態(tài)，選擇合適治療方案； （2）依據(jù)實驗室病原菌培養(yǎng)結(jié)果，對初期的治療方案及時調(diào)整，規(guī)避盲目用藥； （3）加強地區(qū)流行病學特征分析和病原菌監(jiān)測，篩選出優(yōu)勢病原菌及耐藥藥物，避免抗生素濫用；（4）提高首診重癥肺炎患者的臨床治愈率，針對首診重癥肺炎患者，應合理縮短治療療程，強調(diào)規(guī)劃治療，防止因治療不合理導致病原菌耐多藥率增加； （5）完善醫(yī)療服務體系，保障耐藥患者的醫(yī)療保障，逐漸實現(xiàn)患者早期干預，避免成為耐藥群體； （6）加強重癥肺炎健康宣教，強化健康管理意識，提高治療依從性，保障全程規(guī)范化治療，嚴格把控耐藥菌的流行和散播［17?19］。

綜上所述，重癥肺炎患者對臨床抗菌藥物均存在不同程度的耐藥性，臨床應加強重癥肺炎患者的病原菌情況分析，并對其耐藥性進行準確篩查，以指導臨床重癥肺炎患者抗菌藥物的合理使用。但本研究因納入的樣本數(shù)量單一，缺乏代表性，研究結(jié)論的可信度還需在未來深入開展大樣本研究加以驗證，旨在指導重癥肺炎患者抗菌藥物的使用，提高臨床療效。