寇詠，劉凌卉

四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科／四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610041

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)COPD 發(fā)病率已超過27%，且發(fā)病率逐年升高［1］。COPD 尚無特效的治療方案，目前主要依托于藥物治療及呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到減輕患者臨床癥狀、預(yù)防疾病進(jìn)展的目的［2］。但部分患者對(duì)該疾病相關(guān)健康知識(shí)缺乏一定的認(rèn)知，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練及個(gè)人管理不夠重視，導(dǎo)致疾病反復(fù)甚至加重，故加強(qiáng)對(duì)COPD 患者的健康教育在一定程度上有利于患者疾病恢復(fù)［3］。交互分析模式下的團(tuán)體健康教育主要強(qiáng)調(diào)集體的重要性，重視團(tuán)隊(duì)成員之間的相互溝通、合作及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的整合與共享，通過人與人之間的感情及經(jīng)驗(yàn)交流提高個(gè)體對(duì)相關(guān)決策合理性及科學(xué)性的感知水平及能力，旨在提高患者的護(hù)理積極性和依從性。鑒于此，本研究將這種交互分析模式下的健康教育聯(lián)合排痰訓(xùn)練應(yīng)用于老年COPD 合并呼吸衰竭患者的臨床康復(fù)中，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院診治的老年COPD 合并呼吸衰竭患者160 例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組80 例。觀察組男45 例，女35 例，年齡62 ～80 歲，平均年齡（69.5 ±5.7）歲。對(duì)照組男49 例，女31 例，年齡61 ～79 歲，平均年齡（69.4 ±5.3）歲。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］； （2）動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg ＝0.133 KPa）、二氧化碳分壓（partial pres?sure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg； （3）年齡≥60 歲； （4）對(duì)本研究知情并簽署同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?（2）存在支氣管哮喘和肺結(jié)核等其他肺部嚴(yán)重性疾??； （3）存在精神類疾病病史；（4）言語功能缺失或存在構(gòu)語障礙。符合上述任意1項(xiàng)者排除于本研究。

1.3 樣本量估計(jì)

依據(jù)《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)兩樣本率比較的樣本量計(jì)算公式選擇樣本例數(shù)，計(jì)算公式：

依據(jù)公式計(jì)算本研究所需樣本共152 例，嚴(yán)格納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，考慮樣本丟失率為5%，共收集160 例，其中觀察組80 例，對(duì)照組80 例。

1.4 干預(yù)方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)健康教育聯(lián)合排痰訓(xùn)練：由護(hù)理人員通過口頭宣教、發(fā)放健康宣傳手冊(cè)等對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并在宣教結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行排痰訓(xùn)練：協(xié)助患者取坐位，使患者盡量保持上半身處于直立狀態(tài)，深呼吸后屏住呼吸3 ～5 s，緩慢將氣體呼出，隨后再次深吸一口氣屏氣，短促用力發(fā)出“哈、呵”等聲音將痰咳出，每日早晚各1 次。觀察組患者采取在對(duì)照組相同治療基礎(chǔ)上加用基于交互分析的團(tuán)體健康宣教。2 組均行為期6 個(gè)月干預(yù)。具體方法如下。

（1）建立健康宣教小組：健康宣教小組成員共3名。1 名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組成員的系統(tǒng)培訓(xùn)及健康宣教具體內(nèi)容的制定；2 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教具體內(nèi)容的實(shí)施，小組成員需接受組內(nèi)培訓(xùn)，充分學(xué)習(xí)交互分析模式及團(tuán)體教育內(nèi)容。（2）健康宣教分組及團(tuán)體健康宣教內(nèi)容：將所有患者分為5 組進(jìn)行健康宣教，每周三及周五各組織一次，每次25 ～30 min。在健康宣教前期（第1 ～3 個(gè)月），主要引導(dǎo)各組團(tuán)隊(duì)成員互相分享、交流、溝通自身生理、心理現(xiàn)狀及對(duì)未來的期望，讓患者對(duì)團(tuán)體同伴的了解更加深入，強(qiáng)化患者之間及護(hù)患之間的聯(lián)系，促使其在遇到問題時(shí)積極主動(dòng)向同伴或護(hù)理人員商討對(duì)策并進(jìn)行積極應(yīng)對(duì)。并向患者介紹COPD 相關(guān)知識(shí)，介紹合并有心力衰竭的COPD 患者進(jìn)行氧療的重要性、普及排痰訓(xùn)練的重要性等，指導(dǎo)患者進(jìn)行排痰訓(xùn)練，排痰訓(xùn)練方法同對(duì)照組，并引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員互相分享排痰訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)及訓(xùn)練后自身獲益之處，以提高患者完成訓(xùn)練積極性。宣教中期（第4～5個(gè)月），引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員互相交流宣教前期自身心理、生理變化及遇到的困難，并對(duì)分享的各種問題進(jìn)行總結(jié)，分期進(jìn)行健康教育，可通過制定疾病知識(shí)問答、接球游戲等互動(dòng)游戲，邀請(qǐng)小組成員參與，并在游戲中適當(dāng)穿插實(shí)際問題解決方案，如針對(duì)患者存在的臨床不適癥狀，演示緩解癥狀的方法，并邀請(qǐng)已有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)患者行進(jìn)一步示范，幫助患者掌握正確的疾病管理技巧，也可適當(dāng)添加健康知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容相關(guān)的游戲，通過團(tuán)隊(duì)成員間相互趣味問答、腦筋急轉(zhuǎn)彎等方式引導(dǎo)患者參與互動(dòng)，使患者在游戲過程中逐步掌握相關(guān)健康知識(shí)。宣教后期（第6 個(gè)月），分析各階段患者問題改善情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)組內(nèi)成員之間相互分享經(jīng)驗(yàn)。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

（1）排痰訓(xùn)練依從性：根據(jù)干預(yù)期間排痰訓(xùn)練完成情況分為依從性好（排痰訓(xùn)練完成度＞80%，并在訓(xùn)練過程中能夠完全遵循醫(yī)囑及護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練）、依從性一般（訓(xùn)練完成度為60%～80%，訓(xùn)練過程中能夠遵循大部分醫(yī)囑及護(hù)理內(nèi)容）、依從性差（訓(xùn)練完成度＜60%，在訓(xùn)練過程中僅遵循部分醫(yī)囑及護(hù)理內(nèi)容），依從率＝（依從性好例數(shù)＋依從性一般例數(shù)）例數(shù)／總例數(shù)×100%［5］。（2）肺功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后，在同一天同一個(gè)時(shí)間段，使用德國(guó)耶格MasterScreen PFT System 肺功能檢測(cè)儀對(duì)所有患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)，觀察2 組患者的用力肺活量（FVC）、 1 秒用力呼氣量（FEV1）及FEV1／FVC 值。（3）生活質(zhì)量：使用COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT）［6］評(píng)定2組患者日常生活質(zhì)量。CAT 問卷主要評(píng)估COPD 患者疾病癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶）、睡眠質(zhì)量、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力及對(duì)日常運(yùn)動(dòng)影響，共8 方面內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容0 ～5 分，評(píng)分越高表示COPD 對(duì)患者生活質(zhì)量影響越嚴(yán)重。（4）心理狀態(tài)：根據(jù)積極情感消極情感量表（PANAS）［7］評(píng)估2 組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)變化。該量表由積極情緒評(píng)分與消極情緒評(píng)分組成，各包含10 項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目評(píng)分1～5 分不等，正向條目評(píng)分越高，表示患者情緒越好；負(fù)向條目評(píng)分越低，表示患者情緒越好，選取其中的堅(jiān)定、平靜、苦惱、焦慮對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組排痰訓(xùn)練依從性比較

觀察組患者排痰訓(xùn)練依從性明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性對(duì)比［例（%）］

2.2 2 組患者肺功能比較

干預(yù)前2 組患者FEV1、FVC、FEV1／FVC 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FEV1、 FVC和FEV1／FVC 值均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者肺功能檢測(cè)值比較（±s）

表3 2 組患者肺功能檢測(cè)值比較（±s）

注： 與同組干預(yù)前比較，△P ＜0.05。

FEV1（L）FVC（L）FEV1／FVC（%）組別干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n ＝80）1.48 ±0.35 2.01 ±0.33△ 1.99 ±0.32 2.69 ±0.34△ 52.54 ±5.63 58.68 ±8.32△觀察組（n ＝80）1.51 ±0.42 2.29 ±0.26△ 1.97 ±0.41 3.08 ±0.28△ 53.32 ±5.28 63.34 ±8.43△t 0.491 5.961 0.344 7.920 0.904 3.519 P 0.624 ＜0.001 0.731 ＜0.001 0.367 0.001

2.3 2 組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組CAT 測(cè)試各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者疾病癥狀、睡眠質(zhì)量、精力情緒、運(yùn)動(dòng)耐力及日常運(yùn)動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表4 2 組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

注： 與同組干預(yù)前比較，△P ＜0.05。

組別疾病癥狀 睡眠質(zhì)量 精力干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n ＝80）11.56 ±1.35 8.36 ±1.27△ 4.12 ±0.56 2.89 ±0.33△ 4.36 ±0.41 2.96 ±0.38△觀察組（n ＝80）11.67 ±1.21 7.79 ±1.18△ 4.09 ±0.47 2.63 ±0.61△ 4.39 ±0.38 2.71 ±0.14△t 0.543 2.941 0.367 3.353 0.480 5.522 P 0.588 0.004 0.714 0.001 0.632 ＜0.001情緒 運(yùn)動(dòng)耐力日常運(yùn)動(dòng)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n ＝80）3.89 ±0.56 3.16 ±0.22△ 3.99 ±0.28 3.12 ±0.26△ 3.85 ±0.41 3.28 ±0.32△觀察組（n ＝80）3.92 ±0.49 2.97 ±0.62△ 4.03 ±0.36 2.97 ±0.35△ 3.81 ±0.29 3.11 ±0.29△t 0.361 2.583 0.784 3.077 0.712 3.521 P 0.719 0.011 0.434 0.003 0.477 0.001組別

2.4 2 組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組患者積極與消極情緒評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者堅(jiān)定和平靜情緒評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；苦惱和焦慮情緒評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較（±s，分）

表5 2 組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較（±s，分）

注： 與同組干預(yù)前比較，△P ＜0.05。

堅(jiān)定 平靜 苦惱 焦慮組別干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n ＝80）2.25 ±0.19 3.41 ±0.25△ 2.31 ±0.18 3.56 ±0.36△ 3.98 ±0.16 3.36 ±0.48△ 4.13 ±0.19 3.36 ±0.45△觀察組（n ＝80）2.28 ±0.17 3.54 ±0.36△ 2.33 ±0.22 3.71 ±0.39△ 4.02 ±0.29 3.16 ±0.31△ 4.15 ±0.16 3.19 ±0.14△t 1.052 2.653 0.629 2.528 1.080 3.131 0.720 3.226 P 0.294 0.009 0.530 0.013 0.282 0.002 0.473 0.002

3 討論

COPD 合并呼吸衰竭患者肺康復(fù)內(nèi)容主要包括呼吸訓(xùn)練及氣道清潔排痰技術(shù)訓(xùn)練等，能有效改善患者的癥狀，但依賴于患者自我康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣的養(yǎng)成［8?9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后排痰訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組，提示基于交互分析的團(tuán)體健康宣教可提高患者康復(fù)治療依從性。朱倩如等［10］認(rèn)為，老年COPD 患者康復(fù)訓(xùn)練依從性較差主要與患者接受知識(shí)的能力有限有關(guān)，患者難以從傳統(tǒng)健康教育中獲得疾病相關(guān)知識(shí)及自我管理技能。這種交互分析式的團(tuán)體健康宣教強(qiáng)調(diào)團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)交流重要性，并圍繞康復(fù)訓(xùn)練原因、康復(fù)訓(xùn)練的重要性以榜樣激勵(lì)、利益激勵(lì)等方式向患者普及疾病相關(guān)知識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練的重要性，加強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視程度，進(jìn)而提高其依從性。

本研究成立交互分析宣教小組進(jìn)行團(tuán)體健康宣教是在傳統(tǒng)健康教育模式上增加了組內(nèi)成員之間的相互溝通，屬于1 種強(qiáng)調(diào)集體溝通交流重要性的教育模式。觀察組患者干預(yù)后肺功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示這種新穎的交互分析式的宣教與排痰訓(xùn)練相結(jié)合能夠有效改善患者肺功能，達(dá)到理想的康復(fù)訓(xùn)練效果。許文瑤等［11］發(fā)現(xiàn)，提高康復(fù)鍛煉執(zhí)行力，最大限度保證康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的完成，能夠有效改善患者肺功能。本研究中的健康宣教模式通過疾病同伴之間的溝通交流、心理互動(dòng)等提高了個(gè)體的疾病癥狀感知水平和能力，使患者對(duì)應(yīng)對(duì)疾病癥狀做出更恰當(dāng)?shù)木駬瘢缂訌?qiáng)康復(fù)訓(xùn)練、遵循康復(fù)計(jì)劃完成康復(fù)內(nèi)容等。另一方面，呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練等康復(fù)內(nèi)容可刺激或鍛煉呼吸肌，一定程度上可有效減少呼吸阻力，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，進(jìn)而改善患者呼吸功能及肺功能。

COPD 合并呼吸衰竭患者所伴有的咳嗽咳痰、胸悶、呼吸困難等癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究中觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，提示基于交互分析的團(tuán)體健康宣教聯(lián)合排痰訓(xùn)練對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有一定的輔助作用?；颊邔?duì)疾病知識(shí)的掌握水平、呼吸訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練的依從性及疾病癥狀的改善與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)［12］。這種宣教模式能夠使患者在互相交流的過程中有效掌握疾病相關(guān)信息，互相汲取相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并通過情感支持、榜樣引領(lǐng)、相互督促等方式增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練心理依從性和行為能力，使其自覺養(yǎng)成健康的生活行為習(xí)慣，進(jìn)而使自身生活質(zhì)量等到有效改善。

本研究最后結(jié)果顯示，觀察組患者堅(jiān)定和平靜情緒評(píng)分高于對(duì)照組，苦惱、焦慮情緒評(píng)分低于對(duì)照組，提示基于交互分析的團(tuán)體健康宣教能夠調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，改善患者負(fù)面情緒。其原因在于：這種以團(tuán)體活動(dòng)為主要溝通媒介的交互性宣教方式，促進(jìn)了患者之前的情緒交流，一定程度可提高患者的傾訴欲望，舒解患者不良情緒。此外，患者可從他人的案例中逐漸找回平靜心態(tài)，并通過小組內(nèi)互動(dòng)使患者感受到溫暖的人際關(guān)系和精神支持，從而激活患者大腦中積極情緒控制功能，改善患者不良情緒。

綜上所述，基于交互分析的團(tuán)體健康宣教聯(lián)合排痰訓(xùn)練有利于提高老年COPD 合并呼吸衰竭患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，改善肺功能及生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，改善其不良情緒，值得臨床推廣。但本研究也存在一定的局限性，如納入樣本量較少，且未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，該模式下的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效還有待后續(xù)擴(kuò)大樣本行進(jìn)一步研究。