施心奕，徐麗，周璇，沈美珠，肖春海，周敏

1.上海市金山區(qū)石化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200540；2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸科，上海 201500

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床上最常見的的慢性氣道疾病，尤以老年人高發(fā)［1］。COPD 急性加重（chronic obstruc?tive pulmonary disease with acute exacerbation，AECO?PD）及發(fā)生合并癥是導(dǎo)致患者死亡的重要病因［2?3］。抑郁和／或焦慮是近年來重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的COPD 合并癥之一，COPD 患者經(jīng)常性不規(guī)律急性加重，需長(zhǎng)期持續(xù)治療，巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等多種因素使焦慮和／或抑郁在COPD 患者中有較高的發(fā)生概率，尤其更易發(fā)生于急性加重期，約為穩(wěn)定期的2 倍［4］。抑郁和／或焦慮作為COPD 的合并癥在臨床上很容易漏診，也未列入COPD 病情嚴(yán)重度評(píng)估項(xiàng)目，除外COPD 原發(fā)病的治療，抑郁和／或焦慮合并癥的針對(duì)性治療尚未受到特別關(guān)注，相關(guān)研究結(jié)論偏差較大，尤其對(duì)AECOPD 的研究相對(duì)較少。故本研究以GAD?7 焦慮癥篩查量表及PHQ?9 抑郁癥篩查量表對(duì)收治的AECOPD 患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)其中調(diào)查出的合并焦慮／抑郁的患者進(jìn)行臨床特點(diǎn)分析，以期對(duì)這類患者采取進(jìn)一步有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月1日—2021年6月30日在上海市第六人民醫(yī)院金山分院因急性加重入院的老年慢性阻塞性肺疾病的患者納入研究，對(duì)患者進(jìn)行GAD?7 焦慮癥篩查量表及PHQ?9 抑郁癥篩查量表［5］的調(diào)查，將篩查出的合并焦慮和／或抑郁的患者設(shè)為觀察組，無合并焦慮和／或抑郁患者為對(duì)照組。2 組患者參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》［6］進(jìn)行規(guī)范治療。本研究經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院金山分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》［6］中AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，即COPD 患者的呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。COPD 的診斷需滿足以下條件［2］：有暴露于危險(xiǎn)因素（主要為長(zhǎng)期吸煙史），臨床上有慢性咳嗽或咳痰、伴或不伴有進(jìn)行性氣喘，符合肺功能檢查標(biāo)準(zhǔn)，即吸入支氣管舒張劑后第1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1／FVC ＜70%），且除外其他疾病；（2）年齡≥60 歲。符合以上2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情較重屬于AECOPD Ⅲ級(jí)即發(fā)生急性呼吸衰竭、精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變、有生命危險(xiǎn)需要入住ICU 進(jìn)行呼吸機(jī)治療；（2）有精神疾病史；（3）不能配合行肺功能檢查。具備以上任意1 項(xiàng)的病例不納入本研究。

1.3 調(diào)查方法與觀察指標(biāo)

以問卷形式對(duì)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行GAD?7焦慮癥篩查量表及PHQ?9 抑郁癥篩查量表的調(diào)查，PHQ?9≥5 分及GAD?7≥5 分分別判定為抑郁陽(yáng)性與焦慮陽(yáng)性。記錄2 組患者性別、年齡、文化程度、吸煙及戒煙情況、 COPD 評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）評(píng)分［2］、前一年急性加重次數(shù)、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%pred）、第一秒用力呼氣容積（forced ex?piratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）。留取患者入院時(shí)外周血5 mL，離心后分離血清，采取比濁法檢測(cè)AECOPD 急性炎癥指標(biāo)C?反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP），以ELISA 方法（ELISA 試劑盒購(gòu)于上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司）檢測(cè)血清中與COPD 相關(guān)的促炎因子白介素8（interleu?kin ?8，IL?8）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factors?α，TNF?α）及髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷篩查結(jié)果及研究分組

共調(diào)查老年AECOPD 患者503 例，其中男402 例，女101 例；年齡為60 ～94 歲，平均年齡為（77.0 ±7.3）歲。其 中，AECOPD 合 并 抑 郁120 例，發(fā) 生 率 為23.86%； AECOPD 合并焦慮87 例，發(fā)生率為17.30%；AECOPD 合并焦慮和抑郁55 例，發(fā)生率為10.93%。根據(jù)篩查結(jié)果，合并焦慮和／或抑郁的患者262 例為觀察組，無合并焦慮和／或抑郁患者241 例為對(duì)照組。2 組間年齡、性別、教育程度、有吸煙史且仍在吸煙者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組戒煙人數(shù)比例高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者基本情況比較

2.2 2 組患者CAT 評(píng)分、急性加重次數(shù)及肺功能指標(biāo)值比較

觀察組CAT 評(píng)分和前一年急性加重次數(shù)均高于對(duì)照組，F(xiàn)VC、 FVC pred%及FEV1 pred%值均低于對(duì)照組，2 組CAT 評(píng)分、前一年急性加重次數(shù)、 FVC pred%及FEV1 pred%值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組FVC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者CAT 評(píng)分、急性加重次數(shù)及肺功能指標(biāo)值（±s）

表2 2 組患者CAT 評(píng)分、急性加重次數(shù)及肺功能指標(biāo)值（±s）

組別 CAT 評(píng)分（分）急性加重次數(shù)（次）FVC（L）FVC pred% （%）FEV1pred%（%）觀察組（n ＝262）15.19 ±5.69 1.59 ±0.98 2.20 ±0.95 39.23 ±10.40 38.53 ±11.28對(duì)照組（n ＝241）12.05 ±5.27 1.09 ±0.68 2.81 ±1.08 45.52 ±13.08 43.64 ±13.50 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2 組患者血清CRP、 IL?8、 TNF?α 及MPO 水平比較

觀察組血清CRP、 IL?8、 TNF?α 及MPO 水平均高于對(duì)照組，2 組CRP、 TNF?α 及MPO 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01），2 組IL?8 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組患者血清CRP、 IL?8、 TNF?α 及MPO 水平比較（±s，pg／mL）

表3 2 組患者血清CRP、 IL?8、 TNF?α 及MPO 水平比較（±s，pg／mL）

組別 CRP IL?8 TNF?α MPO觀察組（n ＝262）47.82 ±18.55 46.64 ±13.55 72.12 ±19.81 28.74 ±8.31對(duì)照組（n ＝241）33.27 ±19.12 41.67 ±7.13 59.37 ±18.78 21.60 ±8.27 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，把患者作為1 個(gè)整體來看待，對(duì)其情感、思維和軀體疾病同等對(duì)待，已經(jīng)被大部分的醫(yī)務(wù)工作者所接受。很多慢性疾病可合并焦慮和抑郁等心理障礙［7］。在呼吸系統(tǒng)疾病中，COPD 是最常見的慢性氣道疾病，隨著社會(huì)人口老齡化不斷增高［1，8］，近年來抑郁和焦慮作為COPD 的重要合并癥受到臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注［9］，且在COPD 中抑郁和焦慮障礙高度共病，研究［10］發(fā)現(xiàn)，抑郁癥伴焦慮障礙的患病率為40%～60%。COPD 的穩(wěn)定期和急性加重期均可發(fā)生抑郁和／或焦慮。AECOPD 被定義為呼吸癥狀急性惡化，是指患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等惡化現(xiàn)象，是COPD 患者死亡的重要原因，并且隨著急性加重次數(shù)的增加病死率也增加。研究［11］顯示，與第1 次相比，第2 次嚴(yán)重惡化后，隨后嚴(yán)重惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加了3 倍，第10 次嚴(yán)重惡化后，風(fēng)險(xiǎn)增加了24 倍。抑郁和／或焦慮也更易發(fā)生于COPD 的急性加重期。研究［4］顯示，在COPD 穩(wěn)定期中合并抑郁的發(fā)生率為10%～42%，急性加重期則為10%～86%；而焦慮在COPD 穩(wěn)定期患者的發(fā)生率為13%～46%，急性加重期住院患者則為10%～55%。合并抑郁和／或焦慮的患者精神障礙日益加重，使患者的日?；顒?dòng)受限，生活質(zhì)量降低，并使該人群成為了自殺的風(fēng)險(xiǎn)群體，增加了COPD 的死亡率?；? 項(xiàng)病例對(duì)照研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者的自殺率是非慢阻肺患者的1.9 倍［12］；另1 項(xiàng)研究［13］顯示，焦慮或抑郁使COPD 死亡率增加了21%。關(guān)注這一群體尤其是老年AECOPD 合并抑郁和／或焦慮患者有其重要性和必要性。

PHQ?9 與GAD?7 篩查量表，是比較簡(jiǎn)便的常用于評(píng)估焦慮抑郁障礙的篩查工具，擁有良好的信度、效度和可靠的心理測(cè)量學(xué)特性，以其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐［5，14?15］。故本研究采用了以上2 個(gè)量表作為主要的篩查工具，針對(duì)住院COPD 老年患者進(jìn)行并發(fā)焦慮抑郁的心理量表篩查。本次研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，在503 例老年AECOPD 患者中，AECOPD 合并抑郁發(fā)生率為23.86%；AECOPD 合并焦慮發(fā)生率為17.30%；AECOPD 合并焦慮和抑郁發(fā)生率為10.93%，與現(xiàn)有報(bào)道資料相符，老年AECOPD 合并抑郁和／或焦慮臨床常見。老年AECOPD 患者發(fā)生抑郁和／或焦慮與患者的年齡、性別、教育程度關(guān)系不大；在有吸煙史人群中，仍在吸煙的患者比例和對(duì)照組無明顯差異，而戒煙患者比例反而高于對(duì)照組，這種現(xiàn)象與提倡的戒煙可降低COPD 病情進(jìn)展、肺功能下降、致殘及死亡等風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)不一致［16］。有關(guān)抑郁癥與吸煙的關(guān)系研究證實(shí)，高抑郁癥狀組戒煙困難，戒斷率顯著高于低抑郁癥狀組［17］。本研究出現(xiàn)的這一現(xiàn)象，推測(cè)可能與觀察組患者病情偏重，且存在被動(dòng)戒煙因素；再者AECOPD 患者發(fā)生抑郁和／或焦慮與COPD本身病程發(fā)展有關(guān)，這在本研究的2 組CAT 評(píng)分、肺功能及炎癥指標(biāo)值的比較得到證實(shí)；AECOPD 合并抑郁和／或焦慮患者CAT 評(píng)分、前一年急性加重次數(shù)、急性炎癥指標(biāo)CRP、及COPD 主要的促炎因子TNF?α 及MPO 均明顯高于對(duì)照組，而反應(yīng)氣道阻塞程度的肺功能指標(biāo)FVC pred%及FEV1 pred%均明顯低于對(duì)照組。結(jié)果說明，AECOPD 合并抑郁和／或焦慮患者病情重于對(duì)照組，抑郁和焦慮加重了AECOPD 患者的臨床癥狀及炎癥反應(yīng)。由此，在臨床上盡快、盡早普及COPD 合并焦慮、抑郁等精神障礙的心理學(xué)量表篩查，結(jié)合病情嚴(yán)重度評(píng)估，在給與AECOPD 常規(guī)臨床治療的同時(shí)要關(guān)注焦慮和抑郁的干預(yù)，有益于改善患者的治療效果及合并癥預(yù)后。