潘峰，賈連順，黃凱，黃春燕，周盛源，王智巍，陳雄生

1.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院骨科，上海 200070；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003；3.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院麻醉科，上海 200070；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)統(tǒng)計教研室，上海 200433

肺部感染是頸椎脊髓完全損傷早期嚴重的并發(fā)癥，也是頸脊髓完全損傷致死的重要因素［1?2］，老年人因為肺功能的儲備減少，使其一旦出現(xiàn)頸脊髓完全損傷，所合并的肺部感染有其自身的特殊性，脊髓完全損傷平面以下感覺運動功能完全喪失，呼吸肌麻痹引起排痰困難是并發(fā)肺部感染的發(fā)病基礎(chǔ)［3?4］。該類患者往往存在呼吸衰竭的潛在危險，多數(shù)患者入院后收治在重癥監(jiān)護室內(nèi)，須開放氣道如氣管插管、氣管切開和呼吸機支持醫(yī)源性感染病菌往往是多重耐藥細菌或／和霉菌，抗生素應(yīng)用療效欠佳；該類患者創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺部滲出增多、全身營養(yǎng)條件較差、對頸脊髓損傷預(yù)后的心理預(yù)期值低、治療費用負擔(dān)等等眾多因素均影響肺部感染的治療療效［5?6］。老年頸椎脊髓完全損傷合并肺部感染治療的治愈率和治愈時間報道不一致，這與患者年齡、損傷的頸脊髓平面、病原菌種類、治療措施以及患者自身體質(zhì)相關(guān)［7］。治療措施的合理應(yīng)用無疑在提高肺部感染治愈率和縮短治愈時間中起到關(guān)鍵作用［8］。肺部感染的治療的常規(guī)手段主要包括氣道霧化、促排痰、敏感抗生素應(yīng)用、內(nèi)環(huán)境平衡的維持和營養(yǎng)支持等等［9?10］。在此基礎(chǔ)上，本研究采用更加積極的措施如早期開放呼吸道便于痰液清除、早期纖支鏡有效清理段支氣管和亞段支氣管水平吸痰管無法清理的痰液和感染早期實施頸椎穩(wěn)定手術(shù)，便于患者早期坐立、翻身、拍背等護理，使得治療頸脊髓損傷合并肺部感染的治愈率達到95%以上［11?12］。老年人頸脊髓完全損傷合并的肺部感染的綜合治療的文獻報道較少，文獻報道的治療措施與其他肺部感染無明顯差異［13］。本文回顧分析一組老年頸椎脊髓完全損傷合并肺部感染的患者，排除患者頸脊髓損傷平面、影響感染治愈相關(guān)疾患和經(jīng)濟負擔(dān)因素的干擾，分析治療措施與肺部感染療效的相關(guān)性，為制定下頸椎脊髓完全損傷合并肺部感染的治療的指南制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月—2018年10月在上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院治療的老年頸椎脊髓完全損傷（Frankel脊髓損傷分級A 級）合并肺部感染并獲得治愈的患者，共76 例，60 ～81 歲，平均（68.5 ±3.3）歲，其中男性65 例，女性11 例。

1.2 治療方法

根據(jù)患者頸椎損傷嚴重程度及節(jié)段不同，有手術(shù)條件患者選擇頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)或頸椎后路椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)式，無手術(shù)條件或家屬要求保守治療患者予激素沖擊治療，所有患者均采用的常規(guī)手段主要包括氣道霧化、促排痰、敏感抗生素應(yīng)用、內(nèi)環(huán)境平衡的維持和營養(yǎng)支持等。

1.3 感染治愈標(biāo)準

連續(xù)3 d 體溫低于37 ℃，雙肺未聞及明顯的濕啰音，血常規(guī)提示白細胞和中性粒細胞計數(shù)在正常范圍，X 線和胸部CT 見感染病灶明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)3 次氣道分泌物培養(yǎng)未見細菌／霉菌生長。

1.4 入選和排除標(biāo)準

入選標(biāo)準： （1）所有患者均由同一團隊治療；（2）年齡≥60 歲； （3）創(chuàng)傷導(dǎo)致的C3 及以下頸脊髓完全損傷； （4）不合并糖尿病、風(fēng)濕免疫疾病、胸部、肺部外傷等等影響肺部感染治愈的疾患。

排除標(biāo)準： （1）術(shù)前即患有肺部疾病及其他影響肺部感染治療的慢性基礎(chǔ)疾病患者； （2）治療過程中出現(xiàn)其他臟器功能障礙等并發(fā)癥； （3）中途放棄治療或轉(zhuǎn)院治療的病患。

1.5 評價指標(biāo)

分別統(tǒng)計各項治療措施介入時間與感染治愈時間的相關(guān)性分析。（1）抗生素的使用，痰液檢測出病原菌后即日換用敏感抗生素，在未明確病原菌或者未能檢出病原菌者實施抗生素經(jīng)驗用藥：選用萬古霉素、亞胺培南西司他丁鈉、頭孢他啶等單用或聯(lián)合用藥； （2）吸痰管吸痰； （3）纖支鏡吸痰； （4）穩(wěn)定頸椎手術(shù)的實施； （5）糾正貧血； （6）水電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定； （7）糾正低蛋白血癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。由于治愈時間不服從正態(tài)分布，對于治愈時間采用中位數(shù)和四份位數(shù)進行描述，多組間單因素比較采用Kruskal?Wallis H 檢驗。為了比較各個治療措施在抗肺部感染的療效，采用多因素分析采用多元線性回歸，并采用逐步回歸法進行變量篩選（α 進入＝0.1，α排除＝0.15），對于多分類指標(biāo)設(shè)置亞變量。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

76 例患者肺部感染治愈時間（10.0 ± 3.3）d（6～21 d），其中痰培養(yǎng)出病原菌患者21 例，其中銅綠假單胞菌7 例，大腸埃希菌5 例，肺炎克雷伯桿菌4例，鮑曼不動桿菌2 例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例，白色念珠菌2 例。其余55 例痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出明確致病菌。見表1。

所有患者診斷肺部感染即日，均根據(jù)患者臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果和痰液性質(zhì)給予經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用，藥敏結(jié)果明確的患者均換用敏感抗菌素治療。經(jīng)驗用藥、感染后≤3 d 用敏感抗菌素和感染后＞3 d 用敏感抗菌素存在統(tǒng)計學(xué)差異，感染后≤3 d 應(yīng)用敏感抗菌素能縮短感染治愈時間。見表1。

76 例患者其中未行氣道開放的7 例，行氣管插管16 例，行氣管切開53 例，均于感染后（2.2 ±2.2）d（1～14 d）介入氣道吸引器吸痰（部分肺部感染患者從外院轉(zhuǎn)入，介入經(jīng)氣道吸痰時間上存在差異），（3.8 ±2.6）d （1 ～14 d）在氣道吸痰基礎(chǔ)上再介入纖支鏡吸痰。感染后當(dāng)天行氣道吸引器吸痰和纖支鏡吸痰均能顯著縮短感染治愈時間，增加纖支鏡吸痰能較單用氣道吸引器吸痰明顯縮短治愈時間，尤其對＞3 d的患者比較，能縮短4 d 治愈時間。

肺部感染期間實行頸椎減壓內(nèi)固定手術(shù)的患者58 例，未實施手術(shù)的患者18 例，介入手術(shù)時間在感染后（4.6 ±2.4）d（2 ～14 d）。實施手術(shù)組患者較未實施手術(shù)組能縮短感染治愈時間，≤3 d 較＞3 d 早介入手術(shù)治療感染治愈時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂和低蛋白血癥的糾正，≤3 d 較＞3 d 糾正的患者，能縮短感染治愈時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 各治療措施介入時間與感染治愈時間的相關(guān)性分析

在各措施綜合抗感染的過程，分析各措施在治療過程中的相對重要性，多元回歸統(tǒng)計分析結(jié)果顯示吸痰管吸痰、纖支鏡吸痰和內(nèi)環(huán)境紊亂糾正3 種治療措施在縮短該組病例中具有更重要的意義。在綜合抗感染的基礎(chǔ)上，感染后≤3 d 較＞3 d 能縮短感染治愈時間：吸痰管吸痰約4 d （3.81～3.96 d），纖支鏡吸痰約2 ～3 d （1.96～.83 d），內(nèi)環(huán)境失衡糾正約2 ～3 d（1.7～2.72 d）。見表2。

表2 各感染治療措施與感染治愈時間多元線性回歸分析

3 討論

回顧本研究老年頸椎頸脊髓損傷肺部感染的治療過程，統(tǒng)計分析表明，抗生素的使用、吸痰管吸痰、纖支鏡吸痰、穩(wěn)定頸椎手術(shù)的實施、糾正貧血、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和糾正低蛋白血癥等各因素與＞3 d 實施用藥比較，≤3 d 實施用藥的感染療程能縮短。在各治療措施綜合治療的基礎(chǔ)上，其中吸痰管吸痰、纖支鏡吸痰和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等3 個因素對縮短感染的療程更具有相對重要意義。

老年患者頸椎頸脊髓損傷肺部感染由于存在特有的發(fā)病基礎(chǔ)，頸脊髓損傷患者自主胸廓呼吸肌收縮功能喪失，咳嗽咳痰力量主要來自膈肌，膈肌收縮不能均勻壓縮肺部，達到將肺泡內(nèi)分泌物有效經(jīng)各段支氣管排到氣管。臨床上常在感染早期行氣管插管或氣管切開，通過拍背或胸廓振動可以輔助促分泌物向段支氣管、氣管移動，便于吸痰管可以將氣管和左右支氣管內(nèi)清除，是治療肺部感染的主要措施［14?17］。該臨床研究表明越早行氣管內(nèi)吸痰越能縮短肺部感染時間，在綜合抗感染的情況下，吸痰管氣管內(nèi)吸痰較其他措施能縮短治療療程。

頸椎脊髓完全損傷合并肺部感染的老年患者除咳痰力量減弱以外，痰液本身也不易咳出。該類患者存在水電解質(zhì)紊亂，痰液多且濃稠，甚至結(jié)成痰結(jié)痂堵塞段支氣管導(dǎo)致肺不張；還有一些特殊細菌，如鮑曼不動桿菌感染，產(chǎn)生的痰液不易在支氣管內(nèi)移動，痰液難以用吸痰管清除。吸引器吸痰管只能有效清除氣管和左右支氣管內(nèi)分泌物，并不能達到有效清除段支氣管內(nèi)部分泌物。在常規(guī)霧化、拍背和促咳嗽咳痰經(jīng)氣道吸痰的基礎(chǔ)上，纖支鏡吸痰尤為重要。纖支鏡下可直視下清除段支氣管和亞段支氣管處痰液，并且直接在鏡下直接濕化膿痰甚至痰痂并清除，尤其對局部肺不張患者具有更好的療效。該回顧性研究表明在實施纖支鏡吸痰能顯著縮短肺部感染的病程，在吸引器吸痰等綜合抗感染治療條件下，實施纖支鏡下吸痰能縮短感染治療療程。

頸脊髓完全損傷合并肺部感染屬于墜積性肺炎，該類患者往往存在頸椎骨折和脫位，須頸部牽引制動，而且患者喪失自體活動功能，長期臥床是誘發(fā)肺炎和阻礙肺部感染治愈的重要原因。本研究對肺部感染患者采用積極的頸椎穩(wěn)定減壓手術(shù)治療，手術(shù)后的患者頸椎即刻獲得穩(wěn)定，術(shù)后便于翻身、拍背等護理、并且可以取坐位、坐輪椅，避免長期臥床，同時可以增加患者對抗疾病的信心。此外解除脊髓壓迫對鄰近未完全損傷的脊髓的康復(fù)具有一定積極作用［18］。肺部感染并不是頸椎手術(shù)的絕對禁忌癥，實施手術(shù)的58 例患者術(shù)后無發(fā)生手術(shù)創(chuàng)口感染病例。

本研究表明，早期糾正內(nèi)環(huán)境失衡在肺部感染的治療中尤為重要。頸脊髓完全損傷患者常存在尿崩癥、發(fā)熱等原因?qū)е碌牟煌潭让撍?、電解質(zhì)紊亂，呼吸衰竭導(dǎo)致的酸堿失衡均影響痰液的排出。

抗生素的使用是治療肺部感染的關(guān)鍵措施，本研究患者對于早期檢出致病菌并用敏感抗菌素治療的患者能獲得更好療效。但本研究患者致病菌檢出率僅為27.63%，其他患者均采用抗生素經(jīng)驗用藥，在結(jié)合氣道吸痰等綜合抗感染情況下也獲得良好的效果。糾正貧血和低蛋白血癥是改善患者營養(yǎng)的主要措施，營養(yǎng)條件的改善可以增加患者自主排痰的積極性，有利于縮短抗感染療程。

綜上所述，老年頸椎頸脊髓完全損傷合并肺部感染的抗感染治療需結(jié)合該病發(fā)病基礎(chǔ)和感染特點，早期（≤3 d）抗生素的使用、實施吸痰管吸痰、纖支鏡吸痰和穩(wěn)定頸椎手術(shù)、糾正貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂和低蛋白血癥均有助于抗感染治療。在各措施綜合治療感染過程中，吸痰管吸痰、纖支鏡吸痰和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等3 個因素對縮短感染的療程顯得更加重要。