崔會(huì)慧，劉悅，張姣姣，呂紅紅，梁驍

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科，陜西西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西西安 710038

肺癌是我國老年人群常見的呼吸道惡性腫瘤，具有起病隱匿、發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。外科手術(shù)是肺癌的一線治療手段，不僅能夠改善患者的生存期，還有助于改善其生活質(zhì)量［1］。近年來，胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已逐步在國內(nèi)胸外科中心開展，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［2］。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是因腎臟功能短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和水、電解質(zhì)失衡為特征的綜合征，是肺癌較為常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥之一，對(duì)患者的康復(fù)和短期預(yù)后具有顯著影響［3］。明確AKI的危險(xiǎn)因素有助于特異性識(shí)別AKI 高?；颊卟⒉扇≡缙卺槍?duì)性干預(yù)措施。目前，國外有關(guān)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后AKI 的危險(xiǎn)因素已有相關(guān)研究［4］，而國內(nèi)研究多局限于橫斷面調(diào)查。因此，本研究擬探討老年患者胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型，為臨床甄別AKI 高危患者提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2019年1月—2020年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥60 歲； （2）肺癌診斷明確，有病理學(xué)資料； （3）存在手術(shù)指征且行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）非初診肺癌患者； （2）傳統(tǒng)開放手術(shù)者； （3）術(shù)前輔助放療或化療； （4）臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查資料不全。最終納入387 例胸腔鏡下肺癌根治術(shù)老年患者，年齡60 ～85 歲，平均（68.3 ±4.8）歲，其中男性239 例、女性148 例。

1.2 研究方法

所有患者均由同一組醫(yī)師行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料。包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史（Brinkman 指數(shù)）［5］、飲酒史、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病和腦梗死）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值百分比、腫瘤位置（左肺或右肺）、TNM 分期［6］、腫瘤病理類型（腺鱗癌、腺癌或其他）、腫瘤分化程度（高分化或中低分化）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)［7］、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否使用血漿代用品、術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓等。

估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）通過慢性腎臟病流行病學(xué)合作組公式［8］進(jìn)行計(jì)算。AKI 判定采用改善全球腎臟病預(yù)后組織的標(biāo)準(zhǔn)［9］： （1）48 h 內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高0.3 mg／dL（26.4 μmol／L）或以上； （2）血肌酐較基線值升高超過50%以上； （3）在排除梗阻或脫水的情況下，6 h 內(nèi)尿量＜0.5 mL／（kg·h）。本研究根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（1）、 （2）對(duì)AKI 進(jìn)行診斷，將所有受試者分為AKI 組（n＝89）和非AKI 組（n＝298）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間以Mann?WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間以卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。通過單因素分析比較AKI 的潛在危險(xiǎn)因素，將P＜0.1 的變量帶入二元logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，并根據(jù)回歸系數(shù)構(gòu)建AKI 風(fēng)險(xiǎn)模型。利用受試者操作特征（receiver operating character?istic，ROC）曲線明確構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)AKI 的預(yù)測(cè)效能。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床特征比較

387 例患者中89 例（23.00%）出現(xiàn)AKI，其中68例患者出院時(shí)腎功能完全恢復(fù)，29 例患者存在不同程度的腎功能損傷，2 例患者透析依賴。與非AKI 組相比，AKI 組患者年齡更大，ASA≥3 級(jí)比例、術(shù)中血漿代用品使用率、術(shù)中低血壓比例以及術(shù)前eGFR ＜60 mL·min－1·（1.73 m2）－1比例更高（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床資料比較

2.2 胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生AKI 的影響因素分析

多因素logistic 回歸顯示，年齡＞70 歲（OR＝1.232，95%CI：1.160 ～1.324，P＜0.001）、 ASA 分級(jí)≥3 級(jí)（OR＝2.512，95%CI：1.304 ～4.859，P＝0.006）、術(shù)中使用血漿代用品（OR＝3.350，95%CI：1.922～5.877，P＜0.001）、術(shù)中低血壓（OR＝2.558，95%CI：1.238 ～5.284，P＝0.012）和術(shù)前eGFR ＜60 mL·min－1·（1.73 m2）－1（OR＝1.521，95%CI：1.101～2.277，P＝0.041）是老年患者胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生AKI 的影響因素分析

2.3 AKI 風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建

根據(jù)多因素logistic 回歸模型回歸系數(shù)，將年齡對(duì)應(yīng)的回歸系數(shù)標(biāo)化為1，其余指標(biāo)相應(yīng)賦值，得出如下AKI 風(fēng)險(xiǎn)模型。見表3。

表3 胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生AKI 的風(fēng)險(xiǎn)模型

2.4 模型效能評(píng)估

繪制ROC 曲線，當(dāng)AKI 風(fēng)險(xiǎn)模型最佳切割值取11 時(shí)，本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)老年患者胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生AKI 的ROC 曲線下面積為0.821（95%CI：0.780～0.849，P＜0.001），敏感度為80.93%（95%CI：71.24%～88.46%），特異度為68.52%（95%CI：62.81% ～73.68%）。見圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)老年患者胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生AKI 的ROC 曲線

3 討論

AKI 一直是老年患者胸腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可對(duì)患者的短期預(yù)后造成不良影響。Naru?ka 等［10］的多中心研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡術(shù)后AKI 的發(fā)生率為15.1%，且AKI 組患者的住院時(shí)間顯著增加。本研究中AKI 的發(fā)生率為23.00%（89／387），略高于既往文獻(xiàn)報(bào)道［11］，考慮因本次研究入選的患者全部為老年人群所致。既往研究顯示，患者圍手術(shù)期發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增大而逐漸增加［12］。

根據(jù)本次研究，術(shù)前腎功能不全是術(shù)后AKI 的危險(xiǎn)因素。目前學(xué)術(shù)界關(guān)于術(shù)前腎功能狀態(tài)與術(shù)后AKI的關(guān)系尚未形成共識(shí)。申華等［13］認(rèn)為冠脈造影患者術(shù)前eGFR 水平與術(shù)后AKI 相關(guān)，而李鑫等［14］的研究則表明術(shù)前腎功能與非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后AKI 并無相關(guān)性。國外的研究提示，術(shù)前肌酐水平升高增加了患者術(shù)后AKI 的風(fēng)險(xiǎn)［15］。術(shù)前腎功能不全的腎臟本身即有不同程度的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化和慢性炎癥細(xì)胞浸潤等病理改變，對(duì)術(shù)中缺血、缺氧等變化的抵抗能力明顯減弱。

ASA 分級(jí)是反應(yīng)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的半定量系統(tǒng)，對(duì)患者圍手術(shù)期的短期預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)能力。本組ASA 分級(jí)≥3 級(jí)的患者術(shù)后發(fā)生AKI 的風(fēng)險(xiǎn)增加，與既往研究結(jié)果類似。Licker 等［16］對(duì)1 345 例肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ASA 3～4 級(jí)的患者術(shù)后發(fā)生AKI 的風(fēng)險(xiǎn)是1 ～2 級(jí)患者的2.6 倍。國內(nèi)研究顯示，ASA 3 ～4 級(jí)的危重癥患者腹部外科手術(shù)后AKI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［17］。

術(shù)中使用羥乙基淀粉和右旋糖酐等血漿代用品是AKI 的危險(xiǎn)因素，考慮其分子量較大，難以通過腎臟快速代謝，進(jìn)而積聚于腎小球，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。Ishikawa［18］團(tuán)隊(duì)的研究表明，使用人工合成的血漿代用品與術(shù)后AKI 相關(guān)。術(shù)中低血壓能夠?qū)е履I臟血流灌注不足，誘發(fā)腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放兒茶酚胺和血管緊張素等內(nèi)分泌活性物質(zhì)，對(duì)腎小管上皮具有一定的細(xì)胞毒性作用。此外，持續(xù)的缺血／缺氧還容易激活腎臟內(nèi)的補(bǔ)體通路和多種炎癥通路，導(dǎo)致腎臟局部血管內(nèi)皮損傷和微循環(huán)障礙，繼而加重腎臟損傷。因此，術(shù)中應(yīng)盡量關(guān)注患者的血壓變化，避免低血壓和血漿代用品的使用。

本研究通過綜合AKI 的危險(xiǎn)因素構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)模型。ROC 曲線提示該模型的曲線下面積為0.821，具有潛在的臨床應(yīng)用前景，但仍有進(jìn)一步完善和提高的空間。推測(cè)可能受制于以下因素： （1）作為回顧性研究，結(jié)論易受到偏倚的影響； （2）本研究為單中心研究，所得模型尚未經(jīng)外部驗(yàn)證； （3）未納入術(shù)前補(bǔ)液量、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II 等［19?20］可能影響AKI 的因素； （4）隨著年齡的增加，腎功能會(huì)生理性下降，而ASA 評(píng)估中包含了腎功能情況，因此對(duì)于AKI 的預(yù)測(cè)存在部分模型指標(biāo)重復(fù)； （5）本研究中使用血漿代用品的患者多于術(shù)中低血壓患者，考慮本課題為真實(shí)世界的回顧性研究，無法對(duì)此類影響因素嚴(yán)格限定； （6）研究未參考尿量變化情況對(duì)AKI 進(jìn)行診斷，部分AKI 患者可能被錯(cuò)誤地歸為非AKI 患者。

綜上所述，高齡、術(shù)前腎功能下降、 ASA 分級(jí)高、術(shù)中使用血漿代用品和術(shù)中低血壓可能是老年胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)臨床早期識(shí)別高危患者具有一定的應(yīng)用前景。