陳曉泓，沈子妍，金是，李芳，劉紅，丁小強

復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科；上海市腎臟疾病臨床醫(yī)學中心，上海 200032

隨著人口老齡化加速，惡性腫瘤（以下簡稱腫瘤）和腎臟病的發(fā)生率逐年上升［1?2］。腎臟病是腫瘤患者的常見并發(fā)癥［3］，臨床可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）和電解質(zhì)紊亂等。腫瘤患者可因與腫瘤本身或其治療有關／無關的原因?qū)е履I臟病。明確腎臟病與腫瘤的關系并予以針對性治療，對改善腎臟預后和保障腫瘤治療等具有重要意義。由于腫瘤相關腎臟病的臨床表現(xiàn)無特異性，因此需要腎臟病理的協(xié)助。本文通過分析老年惡性實體瘤患者腎臟病的臨床表現(xiàn)和腎臟病理，旨在增強對這一群體的認識，提高疾病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月—2021年6月因腎臟病于復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科接受腎活檢的老年腫瘤患者臨床病理資料。納入標準： （1）年齡≥60歲； （2）住院期間診斷為腫瘤或既往有腫瘤史； （3）實體瘤。排除血液系統(tǒng)腫瘤和腎移植患者。

1.2 觀察指標

1.2.1 指標定義血尿：離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3 個紅細胞。腎病范圍蛋白尿：24 h 尿蛋白＞3.5 g，非腎病范圍蛋白尿：0.5 g ＜24 h 尿蛋白≤3.5 g。AKI：血肌酐（serum creatinine，Scr）7 d 內(nèi)增加50%或48 h 內(nèi) 增 加26.5 μmol／L 或 少 尿［4］。根 據(jù)CKD 流行病學合作組方程估算腎小球濾過率（esti?mated glomerular filtration rate，eGFR）［5］。

1.2.2 轉(zhuǎn)歸緩解：24 h 尿蛋白＜0.5 g，90 d內(nèi)Scr 降至基礎值。好轉(zhuǎn)：24 h 尿蛋白降幅達到50%但仍＞0.5 g；90 d 內(nèi)Scr 仍高于基礎值但低于AKI 時的峰值且脫離透析。未恢復：24 h 尿蛋白或Scr 未達到上述標準。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用STATA 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）表示。

2 結(jié)果

2.1 病例情況

共入選61 例患者，占同期腎活檢人數(shù)的5.17%（61／1 179）。腫瘤類型包括消化道腫瘤25 例（胃癌9例，肝癌8 例，食管癌3 例，直腸癌2 例，十二指腸癌、結(jié)腸癌和胰腺癌各1 例），泌尿系統(tǒng)腫瘤13 例（腎癌8例，膀胱癌3 例，前列腺癌2 例），肺癌10 例，頭頸部腫瘤3 例（鼻咽癌2 例，垂體惡性腫瘤1 例），甲狀腺癌3例，乳腺癌3 例，惡性胸腺瘤2 例，惡性血管內(nèi)皮瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤各1 例。

腎活檢前腎臟病的中位病程為2.0（1.0，5.3）個月，腫瘤的中位病程為15.0（5.0，48.0）個月。4 例患者先有尿檢或腎功能異常，在1 ～5 個月內(nèi)分別被診斷為食管癌（1 例）、前列腺癌（1 例）和肺癌（2 例）。20 例患者在診斷腫瘤或腫瘤進展時發(fā)現(xiàn)尿檢或腎功能異常，其中腎癌8 例，胃癌3 例，膀胱癌2 例，肺癌2例，甲狀腺癌2 例，乳腺癌、前列腺癌和惡性胸腺瘤各1 例。20 例患者在抗腫瘤過程中出現(xiàn)尿檢或腎功能異常，中位發(fā)病時間為1.5（0.6，3.8）個月。其余17 例患者出現(xiàn)尿檢或腎功能異常時未發(fā)現(xiàn)腫瘤活動，也未行抗腫瘤治療，此時距腫瘤診斷的中位時間為6.5（3.0，11.5）年。見表1。

表1 老年實體瘤患者臨床資料（n ＝61）

2.2 臨床表現(xiàn)及腎臟病理

61 例患者中血尿26 例；蛋白尿50 例，52.00%（26／50）為腎病范圍蛋白尿；AKI 41 例，19.51%（8／41）為AKI 3 期。

18 例腎臟病與腫瘤發(fā)生或進展有關的患者中血尿10 例；均有不同程度的蛋白尿，66.67%（12／18）為腎病范圍蛋白尿；AKI 9 例，16.67%（3／9）為AKI 3期。見表2。

表2 與腫瘤本身有關的腎臟?。╪ ＝18）

20 例腎臟病與抗腫瘤治療有關的患者中血尿6例；蛋白尿13 例，53.85%（7／13）為腎病范圍蛋白尿；AKI 15 例，6.67%（1／15）為AKI 3 期。

2 例患者因腫瘤術(shù)后AKI 延遲恢復行腎活檢，腎臟病理提示腎間質(zhì)炎癥。3 例患者在放療后的1 ～6個月內(nèi)出現(xiàn)尿檢或腎功能異常（1 例AKI、 1 例腎病范圍蛋白尿、 1 例AKI 3 期伴血尿），腎臟病理包括急性間質(zhì)性腎炎、局灶節(jié)段增生伴腎小球硬化性病變以及腎小管間質(zhì)損傷伴鈣鹽沉積。15 例患者的腎臟病與抗腫瘤藥物有關，可在用藥后2 周至12個月內(nèi)發(fā)作，中位發(fā)病時間為2.0（1.0，4.0）個月。見表3。

表3 與抗腫瘤藥物有關的腎臟病（n ＝15）

6 例患者檢出自身抗體異常，腎臟病理包括膜性腎病（抗磷脂酶A2 受體抗體陽性）、新月體腎小球腎炎［抗髓過氧化物酶抗體（myeloperoxidase，MPO）或抗腎小球基底膜抗體陽性］以及IgG4相關小管間質(zhì)炎癥伴抗MPO 抗體陽性。9 例腎臟病與高血壓或糖尿病有關，腎臟病理考慮為高血壓腎損傷或糖尿病腎病。3 例腎臟病與病程中的感染以及非甾體抗炎藥的使用有關，腎臟病理提示為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎以及急性／慢性間質(zhì)性腎炎。另有5 例腫瘤病程4～12年的患者，其腎臟病與腫瘤或抗腫瘤治療無明顯關系，腎臟病理包括輕微病變、 IgA 腎病、紫癜性腎炎以及局灶節(jié)段性腎小球硬化。

2.3 治療和預后

61 例患者中位隨訪13.5（5.0，19.0）個月后，30例（49.18%）得到緩解或好轉(zhuǎn)，8 例（13.11%）需要腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）。RRT的原因主要與腫瘤部位（泌尿系統(tǒng)腫瘤）、腎臟病的嚴重程度（AKI 3 期）以及腎臟病理類型（間質(zhì)炎癥慢性化）等有關。

1 例腫瘤相關腎損傷（病理為膜性腎?。┑陌螂装┗颊咭约? 例靶向藥物相關腎損傷（病理為急性間質(zhì)性腎炎）的肝癌患者，盡管針對性治療后腎臟病有所緩解，但分別在腎活檢后的18 個月和13 個月被發(fā)現(xiàn)新發(fā)肺癌。見表4。

表4 老年惡性實體瘤患者腎臟病的分布及轉(zhuǎn)歸（n ＝61）

3 討論

腫瘤與老年人群的關系密切，并與腎臟病之間存在相互關聯(lián)、互為因果的復雜關系［6］。一方面，腫瘤及其治療增加了患者AKI 和CKD 的風險；另一方面，腎臟病不僅限制了患者抗腫瘤方案的選擇和強度，還有增加患者腫瘤風險的可能。腎臟病是腫瘤患者的常見并發(fā)癥，與腫瘤或其治療有關的腎臟病幾乎覆蓋了所有的腎損傷形式和腎臟病病理類型。腫瘤患者腎臟病的病因與非腫瘤患者相似，但也有其獨特性［7］。腫瘤可通過直接侵犯或免疫介導、代謝產(chǎn)物異常等機制引起腎損害?？鼓[瘤治療（如手術(shù)、藥物和放射線等）以及腫瘤隨訪過程中接觸的造影劑等更是腎損傷的常見原因。此外，老年患者易患高血壓、糖尿病、高尿酸血癥或動脈粥樣硬化等疾病，外加多重用藥、腎臟老化等問題，導致腎損傷的風險也較高。因此，老年腫瘤患者的腎臟病往往由多種因素共同參與造成。盡管腫瘤患者腎功能減退的患病率可達12%～53%［8］，但并非所有腎臟病均與腫瘤或其治療有關。本組患者與腫瘤本身有關的腎臟病占29.51% （18／61），與抗腫瘤治療有關的腎臟病占32.79% （20／61），而與腫瘤或其治療無明顯關系的腎臟病達37.70% （23／61）。因此，明確腎臟病與腫瘤或其治療是否有關非常重要，決定了腎臟病的處理原則和方法。

腫瘤相關腎臟病的臨床癥狀并無特異性。目前腎活檢仍是診斷腎臟病的“金標準”，不僅為臨床診治提供可靠依據(jù)，也能判斷腎臟預后［9?10］。從腫瘤患者腎臟病的臨床表現(xiàn)與腎臟病理的關系上看，即使是相似的臨床表現(xiàn)也可能是不同的病理類型。與腫瘤本身有關的腎臟病，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿，腎臟病的波動與腫瘤病情密切相關。腎臟病理以膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎為常見，可有系膜增生、新月體形成、腎小球硬化或腎小管間質(zhì)損傷等表現(xiàn)。與抗腫瘤藥物（尤其是新型抗腫瘤藥物，如分子靶向藥物、免疫檢查點抑制劑）有關的腎臟病，臨床主要表現(xiàn)為AKI 或蛋白尿，腎臟病理以急性間質(zhì)性腎炎、血栓性微血管病為多見。因此，盡管腎活檢存在一定風險，但仍相對安全，可為腎臟病的診斷提供重要依據(jù)。

腎活檢為腎臟病的治療也提供了重要參考。本研究中，與腫瘤或其治療有關的腎臟病，55.26%（21／38）在針對性治療后可緩解或好轉(zhuǎn)。腫瘤的部位和發(fā)展情況、腎臟病的治療時機和可干預程度決定了患者的腎臟預后。由于腫瘤的治療和隨訪是一個長期過程，在此期間多種腎損傷危險因素不斷疊加，可導致重度AKI 和進展性CKD 的風險增高。當腫瘤患者合并嚴重腎臟病時，預后通常較差，且繼續(xù)抗腫瘤治療的機會也隨之減少。值得注意的是，腫瘤患者對生命延長的選擇應優(yōu)先于對腎功能維護的考慮。并且隨著RRT 技術(shù)和質(zhì)量的提高，RRT 的支持似乎也打破了腫瘤患者在抗腫瘤治療上的腎臟限制。

腫瘤患者的腎臟病可與腫瘤同時或先后發(fā)生。因此，腫瘤患者在啟動抗腫瘤治療前，應仔細評估腎臟情況；而腎臟病患者在查找病因時也應注意篩查腫瘤，尤其是胃腸道、肺、乳腺、甲狀腺等泌尿道外腫瘤。既往有腫瘤史的患者，除了注意原有腫瘤有無復發(fā)和轉(zhuǎn)移的征象外，還需警惕有無新發(fā)其他腫瘤的可能。

總之，老年人群中的腎臟病和腫瘤發(fā)生率明顯升高，針對老年腫瘤患者的腎臟病開展腎活檢是十分必要且相對安全的，對于疾病診治具有重要意義。隨著腫瘤學的快速發(fā)展和抗腫瘤治療手段的不斷突破，迫切需要擴充對相關腎臟并發(fā)癥的認知。目前關于腫瘤相關腎臟病的臨床病理資料較少，應開展更多的研究以提高對老年腫瘤患者腎臟病的識別，并為指導臨床實踐提供經(jīng)驗，而這正突顯了腫瘤科、腎臟病科和老年科在規(guī)劃診治老年腫瘤患者腎臟病方面合作的必要性。由于本研究為回顧性研究，還需要大樣本量的臨床研究以提供更多更有力的信息和證據(jù)。