周婷婷,毛佳伊,謝莉玲,肖明朝,趙慶華,陳宇露

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 400001；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院 護(hù)理部，重慶400015;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處)

截止2020年底，我國慢性病發(fā)病人數(shù)約為3億，慢性病患者主要集中在社區(qū)，其中約40%的慢性病患者存在多重用藥(服藥種類≥5種)，然而其服藥依從性不足50%[1]。我國社區(qū)的多重用藥患者在藥物依從性管理上呈現(xiàn)碎片化、執(zhí)行力低等特點(diǎn)，缺乏較為全面、科學(xué)的提升服藥依從性的管理方案[2]，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、再次住院率升高、殘疾等不良后果[3]。目前國內(nèi)外僅有發(fā)布提升單一慢性病(如高血壓[4]、糖尿病[5])服藥依從性的指南和專家共識，缺少提升多重用藥慢性病患者的服藥依從性的證據(jù)總結(jié)。因此，本研究檢索了國內(nèi)外指南、系統(tǒng)評價(jià)等高質(zhì)量證據(jù)，擬匯總形成較為全面和科學(xué)的最佳證據(jù)，以期為社區(qū)護(hù)士制定提升多重用藥慢性病患者服藥依從性的管理方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建循證問題 采用復(fù)旦大學(xué)循證中心的問題開發(fā)工具“PIPOST”[6]，形成循證的初始問題，即：證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population)，社區(qū)護(hù)士、多重用藥的慢性病患者、家屬或照顧者；干預(yù)方法(intervention)，改善患者服藥依從性的干預(yù)措施(如健康教育、心理護(hù)理、社會支持等)；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional)，社區(qū)護(hù)士；結(jié)局(outcome)，多種用藥慢性病患者的用藥依從性、藥物不良事件發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用的場所(setting))，社區(qū)、居家；證據(jù)類型(type)，臨床顧問、指南、最佳臨床實(shí)踐、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)等。

1.2 證據(jù)檢索 依次檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)、Cochrane Library、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、醫(yī)脈通、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。以“community/ primary care unit/poly-pharmacy/multiple drug/medication adherence ”為檢索詞檢索BMJ Best Practice、Up To Date、NICE；以中文檢索詞：“社區(qū)/基層/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心” “慢性病患者/多重用藥患者/多種用藥患者”“服藥依從性/藥物不良事件/用藥錯誤”“指南/系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析/證據(jù)總結(jié)”檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方；以英文檢索詞“community/ primary care unit ” “chronic patient/multiple drug patients/ poly-pharmacy patients ” “medication adherence/drug adherence/medication compliance/adverse drug event/medication errors/multiple-drug/poly-pharmacy” “guideline/systematic review/meta analysis/evidence summary”檢索PubMed、 Cochrane Library和JBI。檢索時(shí)限均為建庫至2021年11月。

1.3 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為多重用藥的慢性病患者；年齡≥18歲；內(nèi)容涉及提升患者服藥依從性研究，如多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)、心理干預(yù)、信息技術(shù)干預(yù)的研究；研究類型為指南、專家共識、臨床顧問、最佳臨床實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)；研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能獲取全文、干預(yù)過程描述不清晰、無實(shí)質(zhì)性研究的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南類證據(jù)采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ)[7]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)采用澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)的質(zhì)量評價(jià)工具(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[8]進(jìn)行評價(jià)。專家共識采用JBI專家意見及共識評價(jià)工具[9]進(jìn)行評價(jià)。臨床顧問采取追溯的方式提取證據(jù)條目所對應(yīng)的原始研究，并根據(jù)原始研究類型選擇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具。

1.5 證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度 證據(jù)分級采用JBI 2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級[10]，根據(jù)證據(jù)來源的文獻(xiàn)類型劃分證據(jù)等級；推薦強(qiáng)度采用JBI2014版證據(jù)推薦級別[10]，由本團(tuán)隊(duì)3名專家(1名社區(qū)副主任護(hù)師，1名慢性病管理主任護(hù)師,1名藥學(xué)部副主任藥師)討論決定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。原則如下：證據(jù)具有臨床指導(dǎo)意義，滿足可行、適宜、有效的原則；證據(jù)明確顯示對患者有利，且不會對患者造成傷害；證據(jù)充分考慮了患者的價(jià)值觀、意愿和體驗(yàn)。同時(shí)滿足以上3點(diǎn)原則的證據(jù)給予A級推薦(強(qiáng)推薦)，否則為B級推薦(弱推薦)。

1.6 質(zhì)量評價(jià)過程 由5人組成研究小組，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，研究小組成員均為社區(qū)慢性病管理和藥物管理相關(guān)領(lǐng)域人員。由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證研究培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)分級。若2人產(chǎn)生意見分歧，則由團(tuán)隊(duì)中第3人進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，最終達(dá)成一致意見。不同來源的證據(jù)重復(fù)時(shí)，遵循原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)證據(jù)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征 本研究共納入文獻(xiàn)11篇，其中指南2篇、臨床顧問3篇、專家共識1篇、系統(tǒng)評價(jià)5篇，納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

續(xù)表1

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入2篇指南，評價(jià)結(jié)果見表2；納入1篇專家共識，除條目6評價(jià)為“不清楚”外，其余評價(jià)為“是”；納入5篇系統(tǒng)評價(jià)，評價(jià)結(jié)果見表3。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表3 納入系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總 基于Marcum[17]提出的多重用藥患者服藥依從性的概念模型(圖1)，從患者因素、衛(wèi)生系統(tǒng)因素和支持者因素等3個層面分析，最終從評估依從性、簡化用藥方案、行為干預(yù)、正向心理干預(yù)、社會支持和健康教育等6個方面匯總最佳證據(jù)28條，見表4。

3 討論

3.1 使用綜合評估工具評估服藥依從性 服藥依從性是一種復(fù)雜的健康行為，受多種因素(人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)、藥物方案、健康理念等)影響[20]，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)[21]確定了阻礙依從性的5個維度(即多重用藥、復(fù)雜處方、患者層面、衛(wèi)生系統(tǒng)層面和支持者層面)，與Marcum等[17]的概念模型如出一撤，都要求醫(yī)務(wù)人員識別并處理影響依從性的一般障礙。證據(jù)1～4給出了服藥依從性評估的相關(guān)要素。然而，目前尚未有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)來評估用藥依從性，雖然第2條證據(jù)提供了幾種可行的方法[4]，但是由于每種工具本身有一定的的局限性，尚無一種單一的評估工具被視為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，評估多重用藥患者的過程中，建議社區(qū)護(hù)士結(jié)合多種評估工具綜合評估。

3.2 簡化藥物方案有效提升服藥依從性 藥物方案過于復(fù)雜是影響服藥依從性低的原因之一，第5條證據(jù)闡明了復(fù)雜藥物方案的衡量指標(biāo)。第6、7條證據(jù)表明，使用長效制劑[11]、復(fù)合制劑[15]等減少患者服藥的劑量和頻次，能改善患者的服藥依從性。多重用藥的慢性病患者隨著記憶力減弱、認(rèn)知功能退化等狀態(tài)，引發(fā)不安全的服藥行為(多服、漏服、少服、漏服)，考慮到其理解力和記憶力衰退，建議簡化藥物方案、統(tǒng)一服藥時(shí)間，便于養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣。

圖1 影響多重用藥慢性病患者服藥依從性的概念模型

表4 改善社區(qū)多重用藥慢性病患者服藥依從性的最佳證據(jù)總結(jié)

3.3 采取綜合干預(yù)措施改善服藥依從性 第9～13條證據(jù)表明單一的干預(yù)措施措施似乎是無效的，應(yīng)采取行為干預(yù)和正向心理干預(yù)等綜合干預(yù)措施[22]，通過不斷的強(qiáng)化教育、定期咨詢和反復(fù)提醒等策略改善患者的用藥依從性。第14～18條證據(jù)表明心理情緒很大程度地影響著患者的服藥依從性，基于社會認(rèn)知理論核心模型[16]理論，個人(動機(jī))、行為和環(huán)境因素(他人的幫助)相互影響，當(dāng)給予患者正向的心理鼓勵時(shí)或受到環(huán)境因素(他人的幫助時(shí))會激發(fā)其正向行為，內(nèi)心獲得滿足和成就感，正向的內(nèi)在驅(qū)動力促使其主動服藥。

3.4 鼓勵多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與社會支持 第19～25條證據(jù)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與社會支持的重要性，該團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、家屬及患者共同組成，要加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、藥師三者的緊密合作，共同參與藥物處方和管理。同時(shí)還可以借助信息技術(shù)手段，使用患者可接受的技術(shù)提醒患者服藥，如智能藥盒[16]、自動電話和定時(shí)短信[15]等。信息技術(shù)能夠根據(jù)目標(biāo)人群實(shí)現(xiàn)廣泛的覆蓋范圍，一定程度上減少人力的消耗和時(shí)間成本，值得一試。

3.5 重視健康教育的質(zhì)量 第26～28條證據(jù)表明全面詳細(xì)的健康教育能獲取患者的信任和好感，進(jìn)一步提升患者的服藥依從性。社區(qū)護(hù)士應(yīng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展擴(kuò)寬教育模式，豐富其內(nèi)涵，還需考慮到不同文化背景患者對知識的需求，重視健康教育的質(zhì)量。

3.6 實(shí)施證據(jù)總結(jié)的意義 本研究首次將美國學(xué)者[17]提出的“多重用藥患者服藥依從性的概念模型”應(yīng)用于證據(jù)的提取和匯總，具有一定的科學(xué)性和創(chuàng)新性。重點(diǎn)關(guān)注多重用藥的慢性病人群，針對其服藥依從性差這一突出問題，匯總了評估服藥依從性的測量工具和影響服藥依從性的障礙因素等證據(jù)，為后期社區(qū)護(hù)士構(gòu)建提升社區(qū)多重用藥慢性病患者服藥依從性的管理方案提供理論依據(jù)。從心理學(xué)和社會學(xué)角度歸納“正向心理干預(yù)措施”層面的證據(jù)較為新穎，能較好的滿足患者的多元化需求。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了28條最佳證據(jù)，多數(shù)證據(jù)來源于系統(tǒng)評價(jià)，證據(jù)質(zhì)量還有待進(jìn)一步提升。社區(qū)多重用藥慢性病患者服藥依從性問題突出，潛在藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)高，希望未來有更多的社區(qū)護(hù)士關(guān)注該問題，開展更多更高質(zhì)量的循證證據(jù)，構(gòu)建更加科學(xué)和全面的提升用藥依從性的方案，進(jìn)一步保障患者用藥安全。