李滬生,張佳,周燕,王一焱,王佳琪,吳靜

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,上海201203;2.上海市第七人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,上海200137)

心臟康復(fù)的核心要素是運(yùn)動(dòng)[1]，研究[2]表明,長(zhǎng)期堅(jiān)持心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能顯著降低患者的死亡率和再入院率,改善生活質(zhì)量。但傳統(tǒng)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與度和持續(xù)性均不佳,在康復(fù)方案的便捷性、患者依從性以及長(zhǎng)期康復(fù)時(shí)效性等方面均存在障礙[3]。隨著信息通信技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療(mobile health,mHealth)[4]打破時(shí)空限制,依托可穿戴設(shè)備為目標(biāo)人群進(jìn)行健康狀態(tài)監(jiān)測(cè),同時(shí)融入行為改變技術(shù)(behavior changes techniques,BCTs)[5]為配套應(yīng)用程序的有效架構(gòu)提供具體策略,全面強(qiáng)化患者健康觀念和行為,為實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程干預(yù)提供了新思路[6]。mHealth目前在國內(nèi)心臟康復(fù)領(lǐng)域起步較晚,相關(guān)實(shí)踐仍存在諸多空白。因此,本文以澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)范圍綜述指南[7]為方法學(xué)框架,審查基于mHealth的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案、結(jié)局指標(biāo)及效果評(píng)價(jià),旨在為相關(guān)干預(yù)有效實(shí)施提供依據(jù)并明確未來研究方向。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題 通過前期查閱文獻(xiàn)提出的研究問題包括:基于mHealth的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案使用的可穿戴設(shè)備，配套應(yīng)用程序應(yīng)用BCTs的最終干預(yù)效果及存在的不足。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。英文檢索式為:(heart/cardiac/cardiovascular/coronary) AND (rehabilitation/exercise/walking/running/physical fitness/physical activity) AND (telemedicine/telerehabilitation/smartphone/wearable electronic devices/fitness trackers/mobile applications/mHealth/ eHealth/telemonitoring/app/digital)。中文檢索式為:(“心血管病”+“冠心病”+“心力衰竭”) AND (“心臟康復(fù)”+“運(yùn)動(dòng)康復(fù)”) AND (“移動(dòng)醫(yī)療”+“移動(dòng)健康”+“手機(jī)”+“穿戴設(shè)備”+“應(yīng)用程序”+“APP”)。檢索時(shí)限為2015年1月1日至2021年9月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為適宜運(yùn)動(dòng)康復(fù)的心血管病患者;文獻(xiàn)類型為原始研究;干預(yù)措施為實(shí)施基于mHealth的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù);中、英文發(fā)表的研究。排除標(biāo)準(zhǔn):文章內(nèi)容不全、無法獲取全文;重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與分析 由2名有循證學(xué)習(xí)經(jīng)歷的研究者各自閱讀文題和摘要初篩,再閱讀全文二次篩選,最終確定納入文獻(xiàn)并獨(dú)立進(jìn)行資料提取。文獻(xiàn)篩選及資料提取過程中,若2名研究者存在意見分歧,則與第3名研究者進(jìn)行討論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 檢索獲得1597篇文獻(xiàn),去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余614篇。初篩排除不相關(guān)文獻(xiàn)561篇;對(duì)剩余53篇文獻(xiàn)閱讀全文復(fù)篩,排除40篇,最終納入13篇[8-20]。

2.2 納入研究的基本特征 納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照研究,納入人群包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后患者等，具體信息詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)信息匯總

2.3 基于mHealth的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案基本內(nèi)容

2.3.1 可穿戴設(shè)備的使用 心率是監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)之一,2項(xiàng)研究[11,14]使用心率監(jiān)測(cè)手表實(shí)時(shí)比較運(yùn)動(dòng)心率和預(yù)設(shè)的靶心率,自動(dòng)向患者推薦合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。3項(xiàng)研究[9,17,19]使用便攜式心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心電活動(dòng),若出現(xiàn)危險(xiǎn)情況便會(huì)發(fā)出語音警報(bào)。2項(xiàng)研究[18,20]使用藍(lán)牙心率胸帶,患者可將運(yùn)動(dòng)期間的生理參數(shù)上傳至應(yīng)用程序,通過耳機(jī)接收醫(yī)療專家音頻指導(dǎo)與反饋。加速度計(jì)、計(jì)步器等被稱為“量化自我”的可穿戴設(shè)備,2項(xiàng)研究[13,15]通過活動(dòng)追蹤手環(huán)記錄并反饋有關(guān)身體活動(dòng)等行為信息,激勵(lì)患者養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣并提供行為強(qiáng)化。Frederix等[8,10]要求患者佩戴運(yùn)動(dòng)傳感器記錄步數(shù),每周通過短信或電子郵件獲得運(yùn)動(dòng)小結(jié)和新步數(shù)目標(biāo)設(shè)定。

2.3.2 BCTs的應(yīng)用 BCTs在涉及心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的應(yīng)用程序中被廣泛應(yīng)用,13項(xiàng)研究[8-20]設(shè)定特定計(jì)劃和目標(biāo),其中3項(xiàng)研究[8,10,18]設(shè)置分級(jí)任務(wù)。13項(xiàng)研究[8-20]提供行為反饋,通過應(yīng)用程序向患者展示可視化的運(yùn)動(dòng)參數(shù)與評(píng)價(jià)。13項(xiàng)研究[8-20]進(jìn)行自我行為監(jiān)控,要求患者記錄相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感受。10項(xiàng)研究[8-13,15,17,19,20]為患者提供健康行為強(qiáng)化素材、專業(yè)運(yùn)動(dòng)視頻教學(xué)或在線指導(dǎo)。9項(xiàng)研究[9,10,12,14-17，19-20]跟進(jìn)提示,定期通過音視頻方式聯(lián)系患者,5項(xiàng)研究[9,15,17,19-20]同時(shí)進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談,促進(jìn)即時(shí)意識(shí)形成。6項(xiàng)研究[9,13,15,17,19-20]規(guī)劃社會(huì)支持,患者可分享運(yùn)動(dòng)心得和經(jīng)驗(yàn),同時(shí)提供醫(yī)療支持與同伴鼓勵(lì)渠道。

2.4 基于mHealth的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案效果評(píng)價(jià) 13項(xiàng)研究[8-20]均將運(yùn)動(dòng)能力作為評(píng)價(jià)干預(yù)效果的主要指標(biāo)。9項(xiàng)研究[8-10,12-15,17,19]結(jié)果支持mHealth能顯著提升居家康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力;3項(xiàng)研究[11,14,18]表明，mHealth的居家康復(fù)效果不劣于機(jī)構(gòu)康復(fù);在輔助機(jī)構(gòu)康復(fù)方面,mHealth對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力提升效果不顯著[13,16]。相關(guān)研究[16]顯示,mHealth在提高居家運(yùn)動(dòng)依從性上有積極影響,干預(yù)組每周運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)優(yōu)于對(duì)照組[8,15],高血壓癥狀和戒煙情況有明顯改善[17],在健康相關(guān)生活質(zhì)量方面滿意度更高[11]。4項(xiàng)研究[10-11,14,18]進(jìn)一步分析了mHealth在經(jīng)濟(jì)效益方面的作用,其中Kraal等[11,18]指出基于mHealth的居家心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可作為機(jī)構(gòu)康復(fù)經(jīng)濟(jì)、有效的替代措施。

3 討論

3.1 基于mHealth的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)相比傳統(tǒng)康復(fù)更具優(yōu)勢(shì) mHealth通過可穿戴設(shè)備與配套應(yīng)用程序相結(jié)合,為心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施提供了新模式。研究[21]表明,使用mHealth的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)患者比傳統(tǒng)模式康復(fù)患者依從性更高。從干預(yù)效果上看,mHealth可促進(jìn)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)患者增加體力活動(dòng)、改善生活方式、緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量。該模式較普通居家康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力提升顯著,其康復(fù)效果不劣于機(jī)構(gòu)康復(fù)者,長(zhǎng)期獲益效果良好。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析發(fā)現(xiàn),mHealth相較于傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)康復(fù)具有更高的成本效益。

3.2 尚存不足之處及未來發(fā)展方向

3.2.1 聚焦受眾人群特征,著手適老化改造 現(xiàn)階段針對(duì)mHealth的用戶感知體驗(yàn)尚未引起足夠重視。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的受眾人群以老年患者為主,依托可穿戴設(shè)備和配套應(yīng)用程序的mHealth更應(yīng)著手適老化改造[22],要聚焦老年群體運(yùn)動(dòng)靈活性、協(xié)調(diào)性及處理速度下降等特征,進(jìn)一步著手研發(fā)基于用戶體驗(yàn)優(yōu)化的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備與程序,充分發(fā)揮mHealth智能、便捷、人性化的優(yōu)勢(shì)。

3.2.2 持續(xù)優(yōu)化干預(yù)措施,科學(xué)應(yīng)用BCTs 在應(yīng)用程序中融入以BCTs為基礎(chǔ)的交互功能,例如目標(biāo)設(shè)定、時(shí)間管理、行為反饋,對(duì)增加用戶的運(yùn)動(dòng)水平,改善身體素質(zhì)成效顯著[23]。從用戶偏好角度看,具備社會(huì)交往與溝通、外部指導(dǎo)與激勵(lì)及娛樂功能的應(yīng)用程序干預(yù)措施更受青睞[24]。目前國內(nèi)相關(guān)研究尚處于探索起步階段,基于BCTs設(shè)計(jì)研發(fā)系統(tǒng)化的配套應(yīng)用程序是mHealth需要攻克的難關(guān)。

3.2.3 增強(qiáng)信息安全意識(shí),注重患者隱私保護(hù) 現(xiàn)有研究鮮少關(guān)注患者的信息安全問題。有研究[25]表明,對(duì)數(shù)據(jù)安全的不信任會(huì)降低患者使用應(yīng)用程序的積極性。因此,在實(shí)踐過程中應(yīng)注重患者知情同意和隱私保護(hù),護(hù)理管理者應(yīng)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),保障系統(tǒng)安全運(yùn)行。

4 小結(jié)

我國心血管病患者人數(shù)眾多,醫(yī)療資源相對(duì)有限,mHealth的加入為患者實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供了新思路?，F(xiàn)有研究證實(shí)其不僅與機(jī)構(gòu)康復(fù)在提高患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量等方面具有相同效果,還能提高患者的參與率和依從性,減輕經(jīng)濟(jì)與時(shí)間成本,可作為機(jī)構(gòu)康復(fù)有效的替代措施。但mHealth尚處于發(fā)展階段,可穿戴設(shè)備及配套應(yīng)用程序的研發(fā)、可用性和有效性評(píng)價(jià)尚存在不足,未來仍需要更多的循證實(shí)踐。