譚志漢 武云龍

廉江市人民醫(yī)院，廣東 廉江 524400

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是由多種因素造成硬膜下腔出血所致，常表現(xiàn)出記憶力減退、頭暈、神經(jīng)功能缺損等臨床癥狀，給患者生活質(zhì)量構(gòu)成不良影響[1］。既往臨床治療多以鉆孔引流術(shù)為主，通過充分引流，達到清除顱內(nèi)血腫功效。但術(shù)后易出現(xiàn)硬膜下積液等并發(fā)癥，臨床需探尋更為有效的聯(lián)合治療方案。阿托伐他汀可起降血脂、減輕炎癥等作用，可加快患者神經(jīng)功能改善[2］。基于此，本研究分析鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀在CSDH患者中的具體影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月我院診治的100例CSDH患者的病歷資料，按治療手段不同分為兩組。運用鉆孔引流術(shù)治療的60例患者為對照組，運用鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療的40例患者為觀察組。對照組，女性22例，男性38例；年齡28~69歲，平均（48.45±3.33）歲；血腫量32~84mL，平均（67.58±2.39）mL。觀察組女性11例，男性29例；年齡30~69歲，平均（48.83±3.75）歲；血腫量31~83mL，平均（67.52±2.34）mL。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《外科學》第8版[3］中CSDH的診斷標準；由CT檢查過并確診；伴有意識障礙、嘔吐等癥狀；占位效應不明顯；患者知情并同意。排除標準：存有其他出血性病癥；重要臟器不良者；孕婦；存有手術(shù)禁忌證者；對本方案所使用的的藥物過敏者。

1.3 方法 所有患者入院后，先對其施以營養(yǎng)支持等常規(guī)處理。于此基礎上，對照組施以鉆孔引流術(shù)，具體為：①所有患者頭皮局麻完成后，于頭顱CT引導下，選擇患側(cè)額部及顳頂部血腫最大層面為鉆顱處，作雙管引流，分別作一3cm縱行切口，剝離骨膜，顯露顱骨。②兩處切口以同樣方法用顱腦電鉆鉆孔，硬膜暴露后以雙極電灼，隨后用尖刀“十”切開硬膜，血液噴射流出后，置入硅膠引流管引流，應用生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液變清亮為優(yōu)。③徹底止血后，縫合切口，將引流裝置進行持續(xù)性引流。觀察組在對照組的基礎上加用阿托伐他汀鈣片（合肥英太制藥有限公司，國藥準字H20203099，規(guī)格10mg）口服，每次劑量20mg，每日一次，連續(xù)用藥8周。兩組隨訪時間均為6個月。

1.4 觀察指標 ①臨床療效[4］：治愈：癥狀消失，血腫清除≥99%；顯效：癥狀改善，血腫清除50~%99%；有效：癥狀減輕，血腫都清楚30%~50%；無效：癥狀無轉(zhuǎn)變，血腫清除＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%。②神經(jīng)功能：以中國卒中量表（CSS）判定[5］，量表共8個項目，滿分45分，分值與神經(jīng)功能的損害程度呈正相關。③日常生活能力：采用日常生活能力量表（ADL）評估[6］，量表分為10個項目，共計100分，分數(shù)高，日常生活能力越好。④并發(fā)癥：統(tǒng)計感染、硬膜下積液等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）］

2.2 兩組患者神經(jīng)功能與日常生活能力評分比較治療前，兩組患者的CSS、ADL評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組CSS評分比對照組低，ADL評分比對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者CSS、ADL量表評分比較（分，±s）

表2 兩組患者CSS、ADL量表評分比較（分，±s）

組別 n CSS評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 27.86±3.45 16.35±2.28 52.47±4.86 68.77±6.21觀察組 40 27.93±3.52 12.49±1.87 52.56±4.93 76.95±7.38 t 0.099 8.893 0.090 5.981 P 0.922 0.000 0.928 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后有2例患者發(fā)生感染（5%），1例患者并發(fā)硬膜下積液（2.5%），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）］

3 討論

CSDH是顱腦損傷的常見繼發(fā)性病變，該病大部分由外傷引起，少數(shù)由出血相關性病癥誘發(fā)，中老年群體是其主要發(fā)病群體。近年因城市的快速發(fā)展與人們生活方式的不斷改變，增加了該病的發(fā)病幾率，已嚴重影響人們的身心健康。CSDH發(fā)病機制較為復雜，通常認為顱腦橋靜脈、腦皮質(zhì)間細小動脈受到外力影響，引發(fā)破裂出血，血液緩慢溢出并堆積于硬膜下腔是其主要發(fā)病因素。CSDH常發(fā)生于頭部外傷3周后，出血源主要為橋靜脈，出血速度較為緩慢，故其癥狀出現(xiàn)較晚。隨著出血量的增多，患者常出現(xiàn)反應遲鈍、肢體乏力等癥狀，若未得到及時的治療，會誘發(fā)失語、精神異常等狀況，重者甚至致死，危及患者生命安全[7］。針對此情況，臨床多采用手術(shù)治療CSDH，以盡快控制病情，減輕臨床癥狀，其中尤以鉆孔引流術(shù)最為多見。

鉆孔引流術(shù)作為臨床治療CSDH常用手術(shù)之一，可通過鉆孔引流方式直接解除血腫對腦組織的壓迫力，并阻斷纖溶亢進，從而保護患者神經(jīng)功能，提高其日常生活能力。同時，該術(shù)式具有創(chuàng)口小、美觀性強、操作簡單等優(yōu)點，且能夠適用于高齡患者，故廣泛運用在CSDH患者臨床治療中。然而該術(shù)式引流只解除血腫占位效應，未針對CSDH的發(fā)病機制進行治療，雖早期療效明顯，但術(shù)后殘血吸收慢，且具有高達2%～33%的術(shù)后復發(fā)率[8］，使患者面臨二次手術(shù)的風險。同時手術(shù)具有創(chuàng)傷性，且手術(shù)操作過程中因手術(shù)排氣不完善等因素，易造成殘留氣體過多，加之顱骨與頭皮縫合不嚴密，極易誘發(fā)感染等一系列并發(fā)癥，使其療效無法完全達到人們的期望，故臨床?？紤]聯(lián)合藥物施以共同醫(yī)治。

為修復受損傷的邊界細胞，以IL-6為主的促炎因子不斷地在硬膜下腔內(nèi)聚集，致使硬膜下高滲透性新血管不斷形成，導致液體逐漸滲出并聚集到新的硬膜下腔，最終致使CSDH進一步發(fā)展。因此，炎癥的控制對CSDH患者的治療具有重要意義。阿托伐他汀屬強效他汀類藥，可降低IL-6、腫瘤壞死因子等炎性因子水平，降低炎性信號，充分發(fā)揮抗炎功能[9］。該藥物還具有調(diào)節(jié)血脂、抗氧化應激等功效，可拮抗血管內(nèi)皮生長因子表達，進而阻礙其刺激新生血管，加快新靜脈回流生成，促進神經(jīng)血管單元形成，繼而顯著的減輕患者神經(jīng)功能損傷[10］。

基于此，本研究探討了鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療CSDH的臨床效果。結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率更高，且該組患者治療后的CSS評分、ADL評分均優(yōu)于對照組，提示鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀在CSDH患者治療中效果顯著，能夠減輕神經(jīng)功能損傷，提高日常生活能力水平。考慮原因為：部分血腫可能出現(xiàn)分割現(xiàn)象，鉆孔引流術(shù)無法有效清除，致使術(shù)后可能仍有殘余血腫，而阿托伐他汀藥物可有效干預殘余血腫的進一步吸收，彌補了手術(shù)的血腫清除不足，因此二者聯(lián)合應用的血腫清除有效率大于單純手術(shù)治療。CSDH患者神經(jīng)功能恢復與患側(cè)腦組織血流量有關，該聯(lián)合治療方式可通過多個方面增加患側(cè)腦組織血流量。一方面，鉆孔引流術(shù)解除了血腫占位，減輕了腦組織壓迫。另一方面，阿托伐他汀抑制了血腫內(nèi)炎性反應，通過加速新生血管分化而吸收血腫，促進腦部血流循環(huán)，兩者協(xié)同作用可更有效的保護神經(jīng)功能，減輕患者神經(jīng)功能缺損情況，以此提高日常生活能力，繼而保障可獲得優(yōu)良的預后。此外，觀察組治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況少于對照組，提示鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀可減少并發(fā)癥發(fā)生風險。分析原因為阿托伐他汀可通過維持血管收縮與舒張間平衡，并能夠有效阻斷炎癥瀑布反應，達到減少并發(fā)癥的目的[11］。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀在CSDH患者治療中療效確切，能夠加速血腫清除，減輕神經(jīng)功能損傷，改善日常生活能力，且并發(fā)癥較少，安全可靠，臨床應用價值較高，可進行大力的推廣。