車楊 王曉鵬 蘇河 張琰 吳燾

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

胃癌是我國發(fā)病率居首位的消化道惡性腫瘤，基于GBD數(shù)據(jù)分析，近20年以來中國胃癌的總發(fā)病率為43.1/10萬，死亡率為29.6/10萬[1］。積極的手術(shù)治療是胃癌治療的首選方式，隨著腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展，外科醫(yī)師對于胃癌治療的觀念已不僅局限于追求患者術(shù)后生存率，而更加關(guān)注微創(chuàng)理念給患者帶來的獲益[2］。近年來，越來越多報道證實(shí)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌手術(shù)在胃癌手術(shù)中應(yīng)用安全性良好，并可獲得與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜3，4］。目前對于完全達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的安全性及可行性少有報道，本研究通過回顧性分析我院干部病房外科施行的30例完全機(jī)器人胃癌根治術(shù)與同期30例機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)的臨床資料，探討完全機(jī)器人胃癌根治術(shù)的短期安全性及可推廣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月于我院使用達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施胃癌根治術(shù)的患者60例，其中行完全機(jī)器人胃癌根治術(shù)（totally robotic radical gastrectomy，TRRG組）和機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)（roboticassisted radical gastrectomy，RARG組）各30例患者。年齡范圍48~78歲，平均年齡（61.97±8.12）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國機(jī)器人胃癌指南（2015版）[5］，經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查之后，原發(fā)性胃癌經(jīng)術(shù)前胃鏡聯(lián)合病理組織檢查確診；臨床檢驗、體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查未見肝、肺等器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者心肺功能正常且能夠耐受手術(shù)及麻醉；術(shù)前未實(shí)施新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中探查腹腔轉(zhuǎn)移及其他器官轉(zhuǎn)移；全身狀況差而無法耐受手術(shù)及麻醉，或拒絕實(shí)施手術(shù)治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 TRRG組和RARG組患者均采用靜脈麻醉氣管插管，患者呈仰臥分腿位，頭比腳低15到20度。兩組手術(shù)實(shí)施步驟均遵循、參照機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識（2015版）[5］、腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）[6］，實(shí)施游離和離斷血管及組織；胃周淋巴結(jié)清掃范圍參照日本《胃癌處理規(guī)約》第15版[7］，其中機(jī)器人1號機(jī)械臂連接強(qiáng)生超晰速超聲止血刀系統(tǒng)；2號機(jī)械臂連接雙極電凝器；3號機(jī)械臂連接無創(chuàng)夾持鉗。

完成以上手術(shù)操作后，TRRG組在全機(jī)器人下由第一助手經(jīng)助手孔置入腔內(nèi)直線切割閉合器完成腫瘤標(biāo)本切除，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，在全機(jī)器人下完成消化道重建（遠(yuǎn)端胃切除患者實(shí)施胃十二指腸三角線性吻合或殘胃空腸線性吻合，全胃切除患者實(shí)施食管空腸線性吻合），經(jīng)腹腔沖洗檢查無誤后，放置腹腔引流管1根，撤去機(jī)器人系統(tǒng)，沿臍緣擴(kuò)大臍孔至3cm左右，將標(biāo)本袋及標(biāo)本取出，縫合各穿刺孔。RARG組完成淋巴結(jié)清掃后選擇上腹正中輔助切口，長度約6~8cm，直視條件下完成胃切除、離斷及消化道重建。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)切口最大長度、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃總量、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、住院時間；觀察疼痛指標(biāo)：使用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）分別收集兩組患者術(shù)后第1天至第3天的疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行分析統(tǒng)計。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及術(shù)后分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TRRG組切口長度、術(shù)后首次肛門排氣時間、住院時間均優(yōu)于RARG組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 TRRG組患者術(shù)后第1、2、3天VAS疼痛評分均低于RARG組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

時間 TRRG組（n＝30）RARG組（n＝30） t/χ2 P術(shù)后第1天 3.26±0.78 5.03±1.09 29.78 0.000術(shù)后第2天 2.86±1.01 3.66±0.84 9.64 0.002術(shù)后第3天 1.47±0.73 2.37±0.89 15.77 0.000

3 討論

自2000年機(jī)器人外科手術(shù)首次被引入臨床以來，它已經(jīng)在外科多個領(lǐng)域獲得了巨大的進(jìn)步。機(jī)器人特有的控制系統(tǒng)技術(shù)可以克服傳統(tǒng)腹腔鏡的缺陷，它為外科醫(yī)生提供了一個更加高清的三維觀察目鏡和精確的操作系統(tǒng)，并且通過使用計算機(jī)化的機(jī)械界面消除了手部生理震顫。機(jī)械臂的手腕提供了7個自由度來重現(xiàn)人手在腹腔內(nèi)的運(yùn)動，從而便于操作。此外，機(jī)器人控制臺減少了人體工程學(xué)的不適，使外科醫(yī)生能夠在需要時保持手術(shù)操作姿勢數(shù)小時，所有這些技術(shù)優(yōu)勢對于術(shù)中淋巴結(jié)清掃[8］及提高胃癌微創(chuàng)手術(shù)的質(zhì)量至關(guān)重要。Li DH等[9］Meta分析研究顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人胃癌手術(shù)的手術(shù)時間更長。一方面原因可能是由于術(shù)中調(diào)整機(jī)械臂的設(shè)置和對接的時間從而導(dǎo)致手術(shù)時間更長；另一方面，外科醫(yī)生機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗的差異可能會導(dǎo)致手術(shù)時間更長。Kandil EH等[10］研究表明，在回顧分析實(shí)施100例機(jī)器人手術(shù)中，術(shù)前準(zhǔn)備對接機(jī)器人手術(shù)大約需要30min[10］。Song J等[11］人報道在實(shí)施25個初始機(jī)器人胃癌手術(shù)過程中，對接和設(shè)置機(jī)械臂時間逐步縮短并保持穩(wěn)定，對接總時間可縮減至15min。因此，外科醫(yī)師可通過不斷積累對接和設(shè)置機(jī)械臂的經(jīng)驗來縮短對接時間。此外，初次實(shí)施機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線可以增加手術(shù)時間，但隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的完善和發(fā)展，外科醫(yī)師可通過經(jīng)驗積累從而縮短其學(xué)習(xí)曲線，使機(jī)器人手術(shù)的總時間縮短。近年來，越來越多的文獻(xiàn)證實(shí)了機(jī)器人應(yīng)用于胃切除術(shù)治療胃癌的安全性和可行性[12］，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)已被證明可以減少胃切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，加速恢復(fù)。機(jī)器人機(jī)械臂穩(wěn)定、靈活的運(yùn)動可有效避免對組織的過度牽引和血管的意外損傷，對患者的創(chuàng)傷較小。

微創(chuàng)淋巴結(jié)切除術(shù)（LND）一直被認(rèn)為是一種具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)技術(shù)，也是微創(chuàng)胃切除術(shù)過程中最關(guān)鍵的步驟[13］。由于胃周血管結(jié)構(gòu)解剖的復(fù)雜性，胃周淋巴結(jié)清掃是術(shù)中最常見的出血原因，也有不少專家對于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)可能減少淋巴結(jié)清掃量而存在擔(dān)憂[14］。機(jī)器人手術(shù)在實(shí)施LND方面上具有明顯的優(yōu)勢；機(jī)器人3D視圖和機(jī)械臂可以克服傳統(tǒng)腹腔鏡器械的技術(shù)存在的限制，據(jù)Kinami S等[15］報道，對于早期胃癌手術(shù)中顯示在機(jī)器人胃切除術(shù)組中清掃的平均淋巴結(jié)數(shù)量要顯著多于腹腔鏡組。Chen K等[16］和Ma J L等[17］分別報道的Meta分析中，均說明與腹腔鏡胃切除術(shù)相比，雖然機(jī)器人胃切除術(shù)的手術(shù)時長增加，但術(shù)中失血量比腔鏡組更少，術(shù)后經(jīng)口飲食恢復(fù)時間更快，而兩組在總住院時間、發(fā)病率或死亡率、淋巴結(jié)清掃或復(fù)發(fā)率方面沒有顯著差異。Lee J等[18］報道在機(jī)器人遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)中，機(jī)器人手術(shù)在高BMI患者中比正常BMI的患者中更明顯獲益，特別是在失血量和淋巴結(jié)切除質(zhì)量的一致性方面，重度肥胖患者經(jīng)機(jī)器人實(shí)施手術(shù)可能成為替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療的有效方式。

對于全胃切除術(shù)，如果在傳統(tǒng)腹腔鏡下將吻合器釘砧頭置入食管殘端及荷包縫合，在技術(shù)上是難以實(shí)行的，而在機(jī)器人手術(shù)過程中，通過可360°旋轉(zhuǎn)的機(jī)器人手臂幫助外科醫(yī)師進(jìn)行食管空腸吻合后的加固及止血。與使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，使用機(jī)器人手術(shù)可以使外科醫(yī)生以更短的學(xué)習(xí)曲線從體外吻合術(shù)過渡到體內(nèi)吻合術(shù)。2002年，Kanaya S等[19］首次報道了應(yīng)用于全腹腔鏡Billroth I型胃切除術(shù)中的三角吻合技術(shù)，據(jù)報告9例患者均恢復(fù)順利，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2011年Kanaya等[20］再次報道，8名外科醫(yī)生成功實(shí)施了65例三角吻合術(shù)，均沒有一例中轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)。所有外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線短，平均吻合時間為13分鐘。65名患者雖然術(shù)后報告大約70%的患者有膽汁反流表現(xiàn)，但內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)無殘胃嚴(yán)重胃炎，證實(shí)了三角吻合的安全性和可行性。Parisi A等[21］首次報道了采用“Parisi技術(shù)”（雙環(huán)重建技術(shù)）完成了55例全機(jī)器人下全胃切除術(shù)患者的消化道重建，結(jié)果顯示，所有病例均R0切除，且未中轉(zhuǎn)開腹，患者住院時間5（3~17）天，無吻合口漏病例。

韓國一項CLASS03研究結(jié)果[22］顯示，開腹行食管空腸吻合需要更長的腹部切口，而全腹腔鏡下腔內(nèi)線性吻合方式腸道功能恢復(fù)更快。Kuang Y等[23］報道在對比全機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃切除中，雖然全機(jī)器人組吻合時間延長，但總手術(shù)時間無差異，術(shù)后住院時間短于機(jī)器人輔助組。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對術(shù)后恢復(fù)結(jié)果起著關(guān)鍵作用，Mari GM等[24］報道的一項前瞻性隨機(jī)試驗表明，與體外吻合相比，體內(nèi)吻合可有效減少組織損傷，顯著降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)吻合組術(shù)后胃腸道恢復(fù)明顯較早。本研究結(jié)果亦顯示，完全機(jī)器人胃癌根治術(shù)相比于機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)更能減輕患者疼痛感，減少住院時長，更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，完全機(jī)器人胃癌根治術(shù)在臨床短期效果顯著，且相比于機(jī)器人輔助手術(shù)胃癌根治術(shù)更能減輕患者疼痛感，減少住院時長，更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展及外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗積累，完全機(jī)器人根治性胃切除術(shù)具有更廣闊的應(yīng)用空間。