戴怡文,潘 艷，張 偉，岳慧玲，李 敏

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科 200233)

由于老年人機(jī)體柔韌度和靈活度的下降，同時(shí)老年人常伴有的骨質(zhì)疏松，在摔倒或撞倒后極其容易發(fā)生髖部骨折[1-2]。且隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，髖部骨折發(fā)病率正逐年升高[3]。髖部骨折如果處理不妥，致殘率高達(dá)50%，且死亡率也遠(yuǎn)高于同齡人群[4]。目前對(duì)于老年髖部骨折的主要治療方式是手術(shù)治療，但因?yàn)槔夏耆似鞴俟δ艿乃ネ耍中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，所以老年髖部骨折患者術(shù)前的有效護(hù)理方式是極為重要的[5]。術(shù)前護(hù)理流程再造是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理的重塑，使護(hù)士從傳統(tǒng)的思維轉(zhuǎn)化為以流程為主護(hù)理方式，有學(xué)者認(rèn)為其運(yùn)用在老年髖部骨折手術(shù)前效果較好[6]。因此本研究選取本院收治的116例老年髖部骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，以研究術(shù)前護(hù)理流程再造方案在老年髖部骨折中的構(gòu)建及應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院 2017年3月至2020年12月收治的116例老年髖部骨折患者，根據(jù)不同護(hù)理方案分為試驗(yàn)組(n=60)和對(duì)照組(n=56)。試驗(yàn)組患者中男32例，女28例，年齡66～86歲，平均(76.43±3.08)歲，骨折類型：股骨頸骨折28例，轉(zhuǎn)子間骨折32例，合并基礎(chǔ)疾?。焊哐?8例，高血壓59例，糖尿病57例；對(duì)照組患者中男30例，女26例，年齡66～85歲，平均(76.98±3.16)歲，骨折類型：股骨頸骨折29例，轉(zhuǎn)子間骨折27例，合并基礎(chǔ)疾?。焊哐?5例，高血壓54例，糖尿病53例；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《老年髖部骨折》[7]中老年髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥65歲；(3)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折或雙側(cè)骨折；(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；(3)手術(shù)切口感染或皮膚潰爛；(4)合并嚴(yán)重感染或惡性腫瘤；(5)臨床資料不完整。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1對(duì)照組

患者接受常規(guī)綠色通道救治方案，入院后按照初始綠色通道診治流程，由當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員提供救治護(hù)理，并安排住院，住院后按照醫(yī)囑并完善相關(guān)檢查。

1.2.1.2試驗(yàn)組

患者接受術(shù)前護(hù)理流程再造方案，急診流程與傳統(tǒng)流程不同的是將各個(gè)科室進(jìn)行整合，創(chuàng)建總指揮部，從而使接收患者的時(shí)間更加迅速并成立創(chuàng)傷值班，將急診、急診骨科、手術(shù)室以及病房管理一體化。選擇兩名高資歷護(hù)士，接收患者后需要護(hù)士快速評(píng)估病情。當(dāng)確診髖部骨折后醫(yī)師為患者開具入院證，同時(shí)在入院證上面蓋上綠碼，并快速與病房護(hù)士聯(lián)系接待新患者，由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員將患者送至相關(guān)科室，這能使接收患者的時(shí)間顯著縮短。病房流程與傳統(tǒng)流程不同的是需要醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)為急診患者負(fù)責(zé)，從而使醫(yī)師更快了解患者信息，病房?jī)?nèi)護(hù)士接收到患者消息后需要立即聯(lián)系醫(yī)師，并安排好床位?；颊叩竭_(dá)病房后醫(yī)師迅速完成相關(guān)檢查，同時(shí)根據(jù)病情進(jìn)展開設(shè)相關(guān)檢查，并在檢查上標(biāo)注綠碼，快速檢查。早期流程與以往流程不同的是需要負(fù)責(zé)護(hù)士和急診護(hù)士第一時(shí)間完成交接以及對(duì)患者的評(píng)估，負(fù)責(zé)護(hù)士和急診護(hù)士完成交接后需要對(duì)患者完成疼痛、靜脈栓塞以及營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估，根據(jù)患者情況接受鎮(zhèn)痛處理。與醫(yī)院內(nèi)康復(fù)醫(yī)師聯(lián)合評(píng)估患者，并將髖部骨折相關(guān)知識(shí)告知患者的家屬，康復(fù)師為患者開展踝泵、肺功能以及靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施，這能夠使醫(yī)護(hù)人員更快地了解患者的基本情況并進(jìn)行評(píng)估。圍手術(shù)期流程為整合的科室聯(lián)合評(píng)估患者進(jìn)行并制訂相應(yīng)的方案，相關(guān)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)由內(nèi)科、骨科、麻醉科資歷豐富醫(yī)師在入院后8 h迅速完成，為患者進(jìn)行麻醉評(píng)估，術(shù)前需要由護(hù)士對(duì)患者再次進(jìn)行隨訪，并指導(dǎo)患者術(shù)中需要配合的體位，這能夠使醫(yī)護(hù)人員為患者制定更佳完善的手術(shù)方案。術(shù)后流程為當(dāng)患者麻醉恢復(fù)后由手術(shù)醫(yī)師與麻醉科資歷豐富醫(yī)師共同評(píng)估患者是否需要轉(zhuǎn)入ICU觀察，對(duì)于轉(zhuǎn)回病房患者需要責(zé)任護(hù)士以及康復(fù)師聯(lián)合進(jìn)行評(píng)估并構(gòu)建相關(guān)康復(fù)計(jì)劃。出院流程為創(chuàng)建醫(yī)院外隨訪團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者出院后的功能恢復(fù)以及社會(huì)情況進(jìn)行了解并溝通，指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者臨床指標(biāo)(術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床時(shí)間)、手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間)、不良反應(yīng)發(fā)生率，以及出院時(shí)，出院后3、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能。(1)臨床指標(biāo)：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間和首次下床時(shí)間。(2)手術(shù)指標(biāo)：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。(3)不良反應(yīng)發(fā)生率：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄并對(duì)比兩組患者住院期間出現(xiàn)的下肢靜脈栓塞、壓瘡、肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)髖關(guān)節(jié)功能：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員分別于術(shù)前，出院時(shí)，出院后3、12個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形和活動(dòng)度4個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，≥90分為優(yōu)，80～<90分為好，70～<80分為尚可，<70分為差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間和首次下床時(shí)間對(duì)比

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間和首次下床時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間和首次下床時(shí)間對(duì)比

2.2兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間對(duì)比

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間對(duì)比

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.181，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4兩組患者術(shù)前，出院時(shí)，出院后3、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

兩組患者術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者出院時(shí)，出院后3、12個(gè)月Harris評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者Harris評(píng)分顯著更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前，出院時(shí)，出院后3、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比分)

3 討 論

隨著老年髖部骨折發(fā)病率的升高，對(duì)于其治療的研究也逐漸深入[8-9]。由于老年患者機(jī)體耐受性較差，術(shù)中及術(shù)后容易出現(xiàn)心臟驟停、肺炎、血栓等并發(fā)癥，所以對(duì)于患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中的護(hù)理極為重要，但目前對(duì)于患者術(shù)前準(zhǔn)備的研究仍較少見(jiàn)[10-12]。本研究探討了術(shù)前護(hù)理流程再造方案用于老年髖部骨折中的構(gòu)建及應(yīng)用，旨在為臨床護(hù)理提供參考。

護(hù)理流程再造是將工作流程中的缺口和弱點(diǎn)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程再造，將不成熟的工作流程進(jìn)行重建，將工作環(huán)節(jié)整合、重組以及刪減，以提高護(hù)理效果和降低醫(yī)療事件為主體的護(hù)理過(guò)程[13-14]。本研究在術(shù)前創(chuàng)建護(hù)理流程再造，通過(guò)多個(gè)學(xué)科聯(lián)合以及全方位協(xié)同的方式為患者創(chuàng)建個(gè)性化護(hù)理，使醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)更加默契，且能夠迅速接受患者，縮短患者等待的時(shí)間。本研究表明，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間和首次下床時(shí)間更短(P<0.05)。這是因?yàn)樾g(shù)后康復(fù)流程中由康復(fù)師為患者制訂個(gè)性化康復(fù)活動(dòng)，能夠促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)效果[15]。在早期流程中迅速完成檢查，由骨科、內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)護(hù)士為患者指導(dǎo)術(shù)中需要配合的體位，這也能使醫(yī)護(hù)人員更快了解患者的基本情況，并進(jìn)行有效的評(píng)估[16]。本研究表明，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短。提示術(shù)前護(hù)理流程再造方案可降低患者術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間。早期流程中由康復(fù)師為患者開展踝泵、肺功能和靜脈血栓栓塞等預(yù)防措施，同時(shí)術(shù)后由負(fù)責(zé)護(hù)士和康復(fù)師共同構(gòu)建康復(fù)計(jì)劃，使患者術(shù)后更早接受康復(fù)訓(xùn)練，提高免疫力，有效降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[17]。本研究表明，試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)前護(hù)理流程再造方案可降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究表明，兩組患者出院時(shí)，出院后3、12個(gè)月Harris評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者Harris評(píng)分顯著更高。推測(cè)是因?yàn)樾g(shù)前護(hù)理流程再造在患者術(shù)后由康復(fù)師和負(fù)責(zé)護(hù)士構(gòu)建康復(fù)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)為患者的家屬講述髖部骨折相關(guān)知識(shí)；在出院流程中與患者密切聯(lián)系，對(duì)患者出院的功能恢復(fù)和社會(huì)情況進(jìn)行了解并進(jìn)行指導(dǎo)[18-19]。提示術(shù)前護(hù)理流程再造方案可促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，術(shù)前護(hù)理流程再造方案在老年髖部骨折的構(gòu)建和應(yīng)用效果較好，可縮短患者術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及首次下床時(shí)間，同時(shí)可促進(jìn)患者的康復(fù)。