田 也，宋 瑜，田 美，王 敏△

(1.四川大學華西口腔醫(yī)院老年口腔科，成都 610041；2.四川大學望江醫(yī)院五官科，成都 610041)

老年口腔醫(yī)學主要研究口腔組織結構和生理功能衰老發(fā)生發(fā)展規(guī)律及老年口腔疾病的診斷治療和預防手段[1]。老年口腔醫(yī)學教學內容上涉及口腔醫(yī)學各個領域，同時涉及老年醫(yī)學、心理學、社會學、行為科學等諸多方面，同時因老年患者多種系統(tǒng)疾病并存，存在很多教學上的難點。

傳統(tǒng)基于授課的學習方法(LBL)[2]不能較好調動學生學習主動性，也不利于培養(yǎng)學生分析和解決實際問題的能力。近年來，作者根據老年口腔醫(yī)學教研室老年患者多、系統(tǒng)疾病復雜的特點，探索多學科協(xié)作診療[3](MDT)聯(lián)合以案例為基礎的教學方法(CBL)[2,4]，依靠多學科領域專家協(xié)助，以實際病例為基礎，團隊討論的模式，提高了教學效果和教學滿意度，在老年口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取四川大學華西口腔醫(yī)學院2019年9月至2021年9月應屆畢業(yè)在老年口腔科接受輪轉的規(guī)培醫(yī)師(口腔內科及全科專業(yè))共48人，通過計算機隨機分為試驗組和對照組。兩組均按照原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》中以老年口腔科作為選修科室的要求進行培訓。規(guī)培醫(yī)師參與教學班次排班，臨床工作內容為老年口腔疾患診療，具體包括：牙周系統(tǒng)潔治、牙體牙髓疾病治療、拔牙、固定、活動義齒修復、牙齒美容等治療項目。試驗組、對照組各24人，為了避免組間干擾，將2019-2020年的24名規(guī)培醫(yī)師設為對照組，應用LBL教學模式；2020-2021年的24名規(guī)培醫(yī)師設為試驗組，采用MDT+CBL 教學模式。每組每批次醫(yī)師規(guī)培時間均為4個月。

1.2方法

1.2.1教學方法

兩個年度教學組指導老師相同，均為具有指導教師資格的高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師，具有多年教學經歷。在進入培訓前對兩組研究對象進行入科教育。

對照組采用LBL教學法，指導老師通過多媒體進行授課，內容涉及基礎理論、老年口腔疾病常見診療策略、患有系統(tǒng)疾病患者診治方案選擇等。課堂設立師生互動提問，授課老師總結點評，規(guī)培醫(yī)生自行課后復習。課程頻率為兩周1次。

試驗組采用MDT+CBL教學法，具體過程為：首選老年口腔科門診現(xiàn)有的典型或疑難復雜病例進行MDT，如沒有就選擇老年口腔科MDT數據庫平臺中病例，試驗組學生分為4個小組，MDT授課當天由各小組代表以幻燈形式詳細匯報病例[4-5]，邀請各相關專業(yè)，如修復、牙周、種植、牙體牙髓等專業(yè)專家圍繞此病例進行討論，必要時邀請其他跟患者全身情況相關科室，如心血管內科、骨科、內分泌科、老年病科、營養(yǎng)科、影像科等專科的醫(yī)師、康復師、藥師等。各小組通過前期自行查閱資料(文獻、教材、循證醫(yī)學結論、國際指南等)提出診斷及治療方案。各相關科室專家圍繞此病例進行分析討論，提出進一步的意見，協(xié)助分析治療的可行性、所需時間、費用、評估預后以及其他全身問題的預防。最后由帶教老師進行全面總結、歸納。學員闡述各自學習體會，彌補知識點疏漏，完善病例全部資料后納入 MDT 數據庫[6]。課程頻率為輪轉期間2周1次。

1.2.2學生成績考核

4個月的教學后，在出科時對所有醫(yī)師學習成績進行評價。評價方法包括：(1)理論考試，圍繞教學內容中需要掌握的老年口腔醫(yī)學相關知識及診治要點來設計，試題難度參照國家住院醫(yī)師規(guī)培結業(yè)考試試題，題型包括單項、多項選擇題、問答題，滿分100分；(2)實踐技能考試采用臨床案例分析的形式，考察學生的臨床思維決策能力。學生熟悉案例后，根據題目要求做出診斷、鑒別診斷、給出可供選擇的治療方案及需要多學科協(xié)作的治療流程等，最后由老師按照評分標準對其進行打分，滿分100分。

1.2.3教學效果評價

采取調查問卷形式，評定兩組不同教學模式下教學效果和滿意度。內容涵蓋以下10個方面：是否有助于規(guī)培醫(yī)師樹立老年共病管理理念、培養(yǎng)醫(yī)學人文精神、理解常見老年疾病與口腔疾病相關性，學生是否能掌握老年口腔疾病理論知識、為患者設計系統(tǒng)化診療流程、制訂個性化治療方案，同時在學習過程中能否提升學習興趣、文獻檢索和分析能力、團隊合作能力、醫(yī)患溝通能力，對教學是否滿意等。共發(fā)放調查問卷48份，收回48份。

1.3統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1一般情況比較

試驗組平均年齡(22.13±0.99)歲；對照組平均年齡(22.58±1.176)歲。試驗組入科前平均輪轉成績?yōu)?75.63±4.49)分，對照組為(76.38±4.15)分。兩組間年齡、入科前成績等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，差異具可比性。

2.2兩組出科考核成績比較

試驗組采用MDT+CBL模式，理論平均成績(83.50±4.31)分，臨床案例分析成績(87.29±5.02)分，均高于對照組[(80.29±3.64)、(83.04±4.75)分]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組對各自教學模式教學效果的問卷結果

問卷調查結果顯示，與對照組相比，試驗組采用MDT+CBL模式可以有效提高學生老年共病管理理念、培養(yǎng)醫(yī)學人文精神、幫助學生理解常見老年疾病與口腔疾病相關性，進而為患者設計系統(tǒng)化診療流程、制訂個性化治療方案，極大提高了學生文獻檢索分析能力、英語資料閱讀能力、團隊協(xié)作能力，在醫(yī)患交流方面進步顯著，同時所有參與問卷的試驗組學生表示對學習興趣增加，對教學滿意度高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生教學效果滿意度比較[n(%)]

3 討 論

目前，我國人口老齡化趨勢日漸加劇，老年口腔患者急劇增加，醫(yī)護人員的醫(yī)療任務繁重，教學難度大[7-8]。老年口腔醫(yī)學內容涉及學科領域廣，雖納入本科醫(yī)學教學，但相比于其他學科課時安排少，學習周期短。對于剛剛進入臨床的輪轉醫(yī)師，面對老年口腔疾病患者高齡、體弱、病情復雜、多病共存、溝通困難等特點，往往難以理清思路，建立系統(tǒng)化思維，存在理論學習與實踐技能脫節(jié)等多重問題[9]。想要在較短輪轉時間內能最大限度激發(fā)規(guī)培學員的學習興趣、提高教學效果是老年口腔醫(yī)學教研室面臨的難題[10]。

目前在我國醫(yī)學教學中最常用的教學法是LBL，教師根據教學大綱要求準備授課內容，重難點明確，符合應試要求。但缺點是學生被動地接受知識，參與感不強，容易出現(xiàn)理論與實際脫節(jié)[2]。口腔醫(yī)學是操作性很強的學科，它要求學生除了具備扎實醫(yī)學理論知識外，還要具備熟練的實踐能力、利用各種醫(yī)學工具自行學習的能力等。單一的LBL教學法無法滿足這一培養(yǎng)要求。

利用CBL進行教學，老師引導學生以組為單位進行臨床實際病例分析，學生在教學活動開展前需要完成帶教教師布置的文獻檢索任務，促使學生根據患者的病情，主動收集、查閱相關文獻、指南，然后對資料進行整理[4,11]。在學習初期規(guī)培學生存在對醫(yī)院和學校提供的數據庫了解不夠、檢索方法單一、外文數據庫使用能力不足、英文文獻閱讀障礙等問題[9,12]，但在團隊討論、協(xié)作過程中，整體文獻檢索和閱讀能力能獲得大幅提高，滿意度高于對照組。

同時，課題組將多學科協(xié)作診療概念引入老年口腔疾病診療過程，這是因為現(xiàn)代口腔醫(yī)學分科細化、亞專業(yè)深入發(fā)展導致年輕醫(yī)生過度?？苹?。口腔醫(yī)學生在大臨床實習時間短，學習深度不足，面臨復雜老年病例難以建立系統(tǒng)的診療思維。多學科協(xié)作診療模式依托于多學科專業(yè)聯(lián)合治療，目前已成為國內外復雜疾病治療的重要模式，在口腔癌、口腔黏膜病診療中的應用已有報道[13]。MDT聯(lián)合CBL模式針對某一老年患者或疾病，由師生共同參與討論，彌補了自身所在學科領域知識的缺陷及?？平虒W的局限，促進了把握臨床診治的整體觀。因此，本研究中，試驗組醫(yī)師的出科理論考試成績與臨床案例分析成績均顯著優(yōu)于對照組。同時試驗組醫(yī)師對課程的學習興趣、自身各方面能力培養(yǎng)等滿意度也更高，說明該模式能夠激發(fā)年輕醫(yī)師的創(chuàng)新能力和思維能力，調動醫(yī)師的積極性。在醫(yī)學科技的快速進步催生了“技術至上”“重技輕人”的今天，MDT聯(lián)合CBL模式在診療過程中更著重強調“以患者為中心”的醫(yī)學內核，重視患者除口腔疾病以外其他系統(tǒng)疾病相互關聯(lián)、互為因果的關系，更大程度上體現(xiàn)出“以人為本”的醫(yī)學人文精神。在面對老年人全身狀況欠佳，聽力差，言語表達障礙等醫(yī)患溝通問題時，MDT+CBL模式將“以人為本”的核心價值觀根植于剛踏入臨床的年輕醫(yī)生，引導年輕醫(yī)生自我構建知識體系，使醫(yī)學知識與人文理念相得益彰，獲得相比于對照組更好的醫(yī)患關系結果。

綜上所述，通過將MDT與CBL教學模式有機結合應用于老年口腔醫(yī)學規(guī)培教學中，可進一步提高教學效果和綜合能力，具有很好的應用價值和可行性。