劉亞君，張明哲，王國瑞，劉文平，呂瑞兆，崔靜靜，井郁陌

(1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科 061001;2.河北省滄州市人民醫(yī)院超聲科 061001)

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯(supraclavicular brachial plexus block，SCBPB)適用于上肢的絕大多數(shù)手術，可獲得完善的阻滯效果[1-2]。由于SCBPB穿刺易損傷肺尖和鎖骨下動脈，氣胸和血腫發(fā)生率較高，因此，SCBPB的臨床應用存在一定局限性。隨著超聲在麻醉醫(yī)學中的應用和普及，超聲可視化技術很大程度上減少了SCBPB穿刺引起的氣胸、血腫與局部麻醉藥中毒，使SCBPB的臨床應用逐漸增加[3]。然而，SCBPB常引起膈神經(jīng)麻痹，膈肌麻痹發(fā)生率較高，膈肌麻痹會造成呼吸運動減弱、指氧下降等不良后果，越來越受到麻醉醫(yī)師的關注[4]。國外相關研究表明，在拐角口袋內(nèi)(“角袋”區(qū)技術)注射局部麻醉藥能滿足前臂及手部的手術需要，且理論上講可能減少局部麻醉藥向上移動，降低膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率[5]。鎖骨上水平的臂叢神經(jīng)下內(nèi)側、鎖骨下動脈的外側、第一肋的上方組成的區(qū)域稱為拐角口袋即角袋，角袋內(nèi)注射局部麻醉藥被稱為角袋技術，目前，國內(nèi)尚未見相關研究。本研究探究了角袋注射技術對SCBPB后膈肌麻痹的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020年3月至2021年3月河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的行上肢骨折手術患者40例。納入標準：(1)右側上肢骨折需在SCBPB下行手術治療；(2)年齡18～60歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[6]Ⅰ～Ⅱ級；(4)首次行上肢手術；(5)單發(fā)骨折；(6)近1個月內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛藥物；(7)無溝通交流障礙；(8)知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：(1)對本研究任何一種麻醉藥或成分過敏；(2)患有心腦血管疾病、肺、肝、腎功能不全；(3)周圍神經(jīng)損傷；(4)近3個月參加其他臨床試驗者；(5)妊娠或哺乳期女性；(6)患有血液系統(tǒng)疾??；(7)患有急慢性感染性疾?。?8)本研究中各外周神經(jīng)所支配區(qū)域有皮膚損傷者。開展前瞻性研究，按照隨機原則和均衡原則，根據(jù)患者就診序號采用電腦隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組20例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、骨折時間、骨折部位、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法

兩組患者均于術前6 h禁食、4 h禁飲，入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征，手術、麻醉操作均由同一組手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師完成。采用美國便攜式SONOSITE (M-TURBE)超聲診療儀，線陣探頭頻率為6～13 MHz，患者取仰臥位，探頭緊貼鎖骨上凹，于鎖骨下動脈外側、第1肋上側獲取鎖骨上臂叢神經(jīng)超聲圖像，保持探頭與鎖骨上臂叢神經(jīng)垂直，獲取最佳圖像效果，超聲實時監(jiān)測下穿刺、緩慢進針。研究組采用超聲引導角袋注射技術，穿刺針針尖至角袋，0.375%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781)15 mL注射在角袋、5 mL注射在神經(jīng)叢周圍。對照組采用傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉，穿刺針針尖至神經(jīng)叢周圍，0.375%羅哌卡因5 mL注射在角袋、15 mL注射在神經(jīng)叢周圍。超聲穿刺圖像見圖1。

A：穿刺針針尖顯示在角袋；B：穿刺針針尖顯示在神經(jīng)叢周圍。

1.2.2觀察指標

(1)觀察兩組患者麻醉阻滯情況，包括麻醉阻滯操作時間、阻滯效果評分、麻醉持續(xù)時間等。參照文獻[7]進行阻滯效果評分，Ⅳ級計1分，Ⅲ級計2分，Ⅱ級計3分，Ⅰ級計4分，得分越高麻醉效果越好。(2)觀察兩組患者各外周神經(jīng)(橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側皮神經(jīng))阻滯起效時間。阻滯后每2分鐘測定1次前臂內(nèi)側各外周神經(jīng)所支配區(qū)域阻滯情況，10 min后改為每5分鐘測定1次，直至阻滯后30 min，外周神經(jīng)所支配區(qū)域疼痛消失判定為神經(jīng)阻滯起效。(3)觀察兩組患者阻滯前、阻滯后30 min不同呼吸狀態(tài)下(平靜呼吸、用力呼吸)膈肌移動度，采用超聲診療儀測定膈肌移動度。(4)觀察兩組患者阻滯前、阻滯后30 min肺功能指標[用力1秒呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)]。采用便攜式S-980A肺功能檢測儀(四川思科達科技有限公司)檢測肺功能指標。(5)觀察兩組患者阻滯后30 min不同呼吸狀態(tài)下(平靜呼吸、用力呼吸)膈肌麻痹情況。通過觀察膈肌移動度變化評估膈肌麻痹情況，部分麻痹：與麻醉前比較，膈肌移動度降低25%～75%；完全麻痹：與麻醉前比較，膈肌移動度降低大于75%、膈肌無運動或呈矛盾運動；無麻痹：與麻醉前比較，膈肌移動度降低小于25%[8]。膈肌麻痹率=(部分麻痹例數(shù)+完全麻痹例數(shù))/總例數(shù)×100%。(6)觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況，包括氣胸、呼吸困難、感覺異常、局部麻醉藥中毒等。

1.3統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1麻醉阻滯情況

兩組患者麻醉阻滯操作時間、阻滯效果評分、麻醉持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉阻滯情況對比

2.2各外周神經(jīng)阻滯起效時間

兩組患者橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側皮神經(jīng)阻滯起效時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者各外周神經(jīng)阻滯起效時間比較

2.3膈肌移動度

兩組患者阻滯前膈肌移動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者阻滯后30 min平靜呼吸、用力呼吸狀態(tài)下膈肌移動度均較阻滯前明顯降低，但研究組患者均明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者阻滯前后膈肌移動度比較

2.4肺功能指標

兩組患者阻滯前FEV1、FVC比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者阻滯后30 min FEV1、FVC均較阻滯前明顯降低，但研究組患者均明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者阻滯前后肺功能指標比較

2.5膈肌麻痹情況

研究組患者阻滯后30 min膈肌麻痹率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.912，P<0.05)，見表6。

表6 兩組膈肌麻痹情況比較[n(%)]

2.6不良反應發(fā)生情況

兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.406，P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來，國內(nèi)上肢骨折患病率呈逐漸升高趨勢，上肢骨折手術量隨之增加[9]。臂叢神經(jīng)在鎖骨上區(qū)域走行最為集中，在此處進行阻滯可獲得完善的阻滯效果[10]，因此，SCBPB廣泛用于上肢手術中。

超聲技術的應用是提高神經(jīng)阻滯成功率、減少神經(jīng)損傷和并發(fā)癥、減少局部麻醉藥使用量的重要保障[11]。此外，膈肌超聲檢查可判斷膈肌的功能狀態(tài)，對呼吸運動進行直接、準確、客觀的量化評價[12-13]。因此，越來越多的學者研究了臂叢神經(jīng)阻滯對膈肌的影響，探索合適的局部麻醉藥濃度、容量及給藥方法以減輕對膈肌的影響[14-15]。本研究對照組患者SCBPB采用傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉，獲得了理想麻醉阻滯效果，但膈肌麻痹發(fā)生率高達70.0%。膈肌作為人體最重要的吸氣肌，其病理生理改變直接影響呼吸運動，臂叢神經(jīng)阻滯可導致膈肌麻痹[16-17]。膈肌麻痹會直接影響肺功能，引起呼吸困難，給患者帶來不良影響，對肺功能欠佳的患者可能造成較嚴重后果[18]。本研究結果顯示，采用傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉進行SCBPB患者的肺功能降低非常明顯。

法國圖盧茲大學醫(yī)院的FERRé等[19]開展的一項前瞻性隊列研究表明，在拐角口袋內(nèi)注射局部麻醉藥或許能減少膈肌麻痹。印度新德里莫拉納·阿扎德醫(yī)學院的CHOUDHARY等[20]也發(fā)現(xiàn)拐角口袋內(nèi)注射局部麻醉藥是一項新的SCBPB方法，可獲得良好麻醉效果。但國內(nèi)尚未見相關研究。本研究將角袋注射技術用于上肢骨折患者的SCBPB中，結果發(fā)現(xiàn)其能獲得與傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉相近的麻醉阻滯效果，且能明顯降低膈肌麻痹發(fā)生率。從解剖學角度分析，膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)起源相近，相伴下行，局部麻醉藥容量越小擴散范圍越有限，因此，越向遠端，膈神經(jīng)受到阻滯的程度和可能性越小，對呼吸運動的影響越小[21-22]。據(jù)此推測預防鎖骨上入路引起膈肌麻痹的主要方法是調(diào)整注射局部麻醉藥的部位、方向、減少局部麻醉藥的容量及濃度。而角袋注射技術就是通過調(diào)整注射局部麻醉藥的部位、方向控制麻醉藥物擴散，進而降低膈神經(jīng)受到阻滯的程度和可能性，最終達到減少膈肌麻痹的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，角袋注射技術能有效降低SCBPB對患者膈肌移動度的影響，從而減輕膈肌麻痹引起的肺功能障礙，進一步證實角袋注射技術有助于提高SCBPB的安全性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)采用角袋注射技術進行SCBPB不良反應發(fā)生率僅為10.0%，低于傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉的30.0%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關，提示角袋注射技術可能有助于降低不良反應發(fā)生率，但仍需擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，與傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉比較，SCBPB中采用角袋注射技術在保障有效麻醉阻滯效果的前提下能明顯降低膈肌麻痹發(fā)生率，從而減輕膈肌麻痹對患者肺功能的影響，使患者得到更安全、有效的治療，具有較高的臨床推廣應用價值與前景。