劉 穎，趙建紅

(西京醫(yī)院皮膚科，西安 710032)

耳部瘢痕疙瘩是一種傷口非正常愈合現(xiàn)象，可對患者心理健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。目前，瘢痕疙瘩病因尚不明確，普遍認為手術(shù)切除是可靠治療手段，但單一手術(shù)治療復發(fā)率較高，可達45%～100%[2]。因此，瘢痕疙瘩多在術(shù)后聯(lián)合輔助治療，如放療、藥物注射治療等。淺層X線放療可直接損害瘢痕成纖維細胞，已被證明是安全、有效的輔助治療手段，但部分患者仍無法達到滿意結(jié)果[3-4]。上皮間質(zhì)化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)即上皮細胞原有特性(細胞極性、連接)缺失，轉(zhuǎn)移及侵襲特性增加，演變成間質(zhì)細胞[5]。有研究證實，瘢痕疙瘩組織中存在EMT，使其具有浸潤性增生的特征[6]。高壓氧常被用于創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，新近研究證實，其可抑制炎癥細胞滲入與膠質(zhì)細胞增殖，逆轉(zhuǎn)瘢痕疙瘩EMT[7]?；诖?，本研究探討了淺層X線聯(lián)合高壓氧在耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除患者中的應用及對炎癥刺激指標、復發(fā)率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2019年1月本院收治的62例耳部瘢痕疙瘩患者作為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組，每組31例。納入標準：(1)經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；(2)入組前未接受任何相關(guān)治療；(3)具有持續(xù)性生長、痛癢、發(fā)紅等癥狀，無自愈傾向；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)嚴重內(nèi)外科疾病，身體狀況無法耐受手術(shù)；(2)急、慢性感染；(3)免疫性疾??；(4)妊娠期、哺乳期婦女。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病因、發(fā)生部位、病程、最大徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批(審批號2018-06-012)。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法

(1)對照組行手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療。手術(shù)切除：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，患耳朝上，標記手術(shù)切口線，瘢痕疙瘩基底周圍局部浸潤麻醉(1%利多卡因)，7號針頭劃開皮膚，銳性分離(皮膚與瘢痕組織間隙)至瘢痕基底部，至正常皮下組織顯現(xiàn)，完整切除瘢痕內(nèi)核。修剪皮瓣并將其平整覆蓋創(chuàng)面，5～0尼龍線間斷縫合，加壓包扎。淺層X線放療：術(shù)后24 h內(nèi)進行第1次照射，采用淺層X線治療系統(tǒng)(美國，Sensus Healthcare，SRT-100)，電壓100 kV，初始每次劑量4～5 Gy(后期可根據(jù)患者情況調(diào)整)，照射范圍應包括手術(shù)縫線的針孔，周邊擴大3～5 mm為照射野。較大瘢痕且張力大每3天1次，較小瘢痕且張力小1次/周，4次為1個療程，總照射量16 Gy。注意傷口清潔，預防感染，照射后加壓包扎，延長拆線時間10～14 d。(2)觀察組于對照組基礎(chǔ)上給予高壓氧治療，術(shù)前7 d和術(shù)后7 d，每天1次，共14次。采用海軍總醫(yī)院醫(yī)用高壓氧艙，艙內(nèi)壓力在30 min內(nèi)勻速升至0.2 mPa，患者通過面罩吸入100%氧氣持續(xù)60 min，艙內(nèi)壓力在30 min內(nèi)勻速下降至常壓。

1.2.2療效判定標準

治療后3個月評估臨床療效：(1)瘢痕疙瘩完全消失，術(shù)區(qū)生長平整，外觀滿意，局部刺痛、刺癢感消失為治愈；(2)瘢痕疙瘩基本消失，外觀基本滿意，局部刺癢、刺痛感消失，皮損有60%～70%變平、軟為有效；(3)未達到上述標準為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標

(1)觀察兩組患者治療前、治療后3個月美觀效果。自制修復美觀效果調(diào)查問卷表，包括面容改善、色澤、外形、自信心4個方面，共20個問題，每個維度均為0～25分，分數(shù)越高表示美觀效果越好。(2)觀察兩組患者治療前、治療后3個月瘢痕、疼痛評分。瘢痕情況采用溫哥華瘢痕評估量表評估，包括柔軟性、血管、色澤、瘙癢、疼痛、厚度6個維度，總分為0～18分，分數(shù)越高表示瘢痕越嚴重；疼痛情況采用視覺模擬疼痛量表評估，0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重[8]。(3)觀察兩組患者治療前、治療后3個月血清炎性細胞因子[白細胞介素-6(IL-6)、低氧誘導因子-1α(HIF-1α)、核因子-κB(NF-κB)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)]水平。采集外周靜脈血5 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF，均采用北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司試劑盒。(4)隨訪24個月觀察兩組患者復發(fā)率。

1.3統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1臨床療效

觀察組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2美觀效果

兩組患者治療前面容改善、色澤、外形、自信心評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后面容改善、色澤、外形、自信心評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后美觀效果比較分)

2.3瘢痕、疼痛評分

兩組患者治療前瘢痕、疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后瘢痕、疼痛評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后瘢痕、疼痛評分比較分)

2.4炎性細胞因子水平

兩組患者治療前血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后炎性細胞因子水平比較

2.5復發(fā)率

觀察組隨訪24個月復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者不同時間點復發(fā)率比較[n(%)]

觀察組失訪1例，對照組失訪2例。

2.6典型病例

對照組典型病例，女，主訴右耳垂紅色斑塊5年，確診為瘢痕疙瘩，施行手術(shù)后聯(lián)合淺層X線放療，治療前后比較見圖1。觀察組典型病例，女，主訴左耳垂紅色結(jié)節(jié)6年，確診為瘢痕疙瘩，施行手術(shù)后聯(lián)合淺層X線放療及高壓氧配合治療，治療前后比較見圖2。

A：治療前；B：治療后6個月；C：治療后1年。

A：治療前；B：治療后3個月；C：治療后6個月。

3 討 論

耳部瘢痕疙瘩多由穿刺耳洞引起，不能自愈，可導致明顯瘙癢、疼痛等不適，體積較大者影響患者外貌，帶來極大心理負擔。目前，瘢痕疙瘩機制仍不明確，單純手術(shù)切除復發(fā)率較高，因此，聯(lián)合治療是減少復發(fā)的有效手段。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療是瘢痕疙瘩最有效療法之一，且據(jù)文獻報道，該療法在耳部效果優(yōu)于身體其他部位[9]?？赡芘c耳郭皮下組織少、張力小等有關(guān)。淺層X線放療可抑制縫線處炎癥細胞趨化及肉芽組織增生，減少炎癥介質(zhì)生成，并直接影響成纖維細胞趨化、增殖及膠原合成，使創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，避免瘢痕疙瘩再生[10]。多項研究證實，手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療是耳部瘢痕疙瘩安全、有效的治療手段，可有效降低復發(fā)率[11-12]。

在組織中，氧含量對生理活動至關(guān)重要，而高壓氧治療可使細胞的氧集中于血漿，增加組織氧[13]。本研究首次將淺層X線聯(lián)合高壓氧用于耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除患者，結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對照組，治療后瘢痕、疼痛評分均低于對照組，美觀效果優(yōu)于對照組，且復發(fā)率低于對照組。高壓氧即高于一個大氣壓的環(huán)境里吸入100%氧治療疾病的過程，在整形領(lǐng)域，其被認為是減輕炎性反應、促進傷口愈合、提高皮瓣成活率的有效手段[14]。瘢痕疙瘩組織中存在EMT，而典型細胞標志物(間質(zhì)細胞標志物、上皮標志物)在EMT過程中發(fā)揮很大作用，即間質(zhì)細胞標志物表達升高，而上皮細胞標志物表達降低[15]。有研究證實，瘢痕疙瘩角質(zhì)細胞處于低氧環(huán)境下，HIF-1α可促使間質(zhì)細胞標志物表達升高，并下調(diào)上皮標志物表達，進而增強EMT現(xiàn)象及角質(zhì)細胞侵襲力[16]，亦提示HIF-1α在整個過程中發(fā)揮著重要作用。缺氧環(huán)境下HIF-1α高表達，HIF-1α可通過EMT過程提高多種腫瘤纖維細胞，并促進VEGF表達，增加組織微血管形成[17]。由于HIF-1α及乏氧是瘢痕疙瘩EMT的重要環(huán)境因素，故高壓氧有效提高組織氧分壓，通過逆轉(zhuǎn)組織乏氧狀態(tài)，改善EMT現(xiàn)象，使其趨于正常皮膚[18-19]。劉姝[20]研究表明，高壓氧治療瘢痕疙瘩患者可改善組織標本乏氧環(huán)境，提高上皮標識物表達量，降低間質(zhì)細胞標志物及HIF-1α表達量，抑制EMT，支持本研究結(jié)論。

有研究表明，瘢痕疙瘩組織由于乏氧(HIF-1α高表達)誘導VEGF表達增加，促進血管內(nèi)皮細胞生長，增加局部血流量，以緩解乏氧狀態(tài)[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示淺層X線聯(lián)合高壓氧用于耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除患者可減少炎癥刺激指標表達，可能為提高療效及美觀效果的重要機制之一。分析認為，淺層X線可抑制肉芽組織增生和炎癥細胞趨化，而高壓氧可增加瘢痕疙瘩組織含氧量，含氧豐富的環(huán)境減少HIF-1α、VEGF、IL-6、NF-κB表達，二者協(xié)同改善瘢痕疙瘩炎性反應。關(guān)于瘢痕疙瘩發(fā)生的明確機制及HIF-1α在此過程中的作用尚有待于進一步探討。

綜上所述，淺層X線聯(lián)合高壓氧用于耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除患者可減輕炎性反應，瘢痕、疼痛程度，改善美觀效果，降低復發(fā)率，療效顯著。本研究還存在一些不足，如樣本量少、高壓氧治療對瘢痕疙瘩是否有其他作用等，均有待于在后續(xù)研究中證明。