黃志新，孫小蘭，陳 輝，陳 勇，鐘建民

(江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDAR)腦炎是臨床最常見的自身免疫性腦炎[1]，好發(fā)于兒童及成年女性，臨床主要表現(xiàn)為精神行為異常、抽搐、記憶障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙和自主神經(jīng)功能障礙。其發(fā)病與細(xì)胞膜表面NMDAR自身抗體形成有關(guān)，主要為機(jī)體產(chǎn)生了針對其受體組成部分的NR1亞基特異性IgG抗體，而NR1亞基與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)，自身抗體與NR1的結(jié)合誘導(dǎo)受體內(nèi)吞，被溶酶體降解，導(dǎo)致細(xì)胞表面NMDAR密度降低，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[2]?？筃MDAR腦炎的治療主要分為一線免疫治療和二線免疫治療，對大多數(shù)患兒而言，一線免疫治療通常是有效的，僅少部分需上升至二線免疫治療。本研究通過檢測抗NMDAR腦炎患兒一線免疫治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平的變化，初步探討了免疫治療對該病的干預(yù)機(jī)制，從而為臨床診治該病提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月至2021年6月本院新診斷的抗NMDAR腦炎患兒20例作為治療組，既往未患自身免疫性疾病及口服激素等免疫抑制劑病史?？筃MDAR腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)臨床主要表現(xiàn)為精神行為異常或認(rèn)知損害、言語障礙、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降、自主神經(jīng)功能障礙或中樞性通氣障礙；(2)抗NMDAR抗體陽性；(3)合理排除其他病因。選取同期兒保科健康體檢兒童20例作為健康對照組，入選兒童無自身免疫性疾病、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神創(chuàng)傷、不適藥物等病史。兩組研究對象均在其父母知情同意的情況下參與本研究，本研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法

一線免疫治療方案：甲強(qiáng)龍(20～30 mg·kg-1·d-1，連用3～5 d，最大量為1 000 mg/d)聯(lián)合人免疫球蛋白(400 mg·kg-1·d-1，連用5 d)。

1.2.2檢測方法

應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測兩組研究對象外周血淋巴細(xì)胞亞群水平(CD16+56、CD4+、CD8+、CD19+、CD4+/CD8+等)，儀器采用流式細(xì)胞儀(FACSCanto，美國BD公司)，試劑盒由美國BD公司提供。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測兩組研究對象炎性細(xì)胞因子水平[白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等]，儀器采用IMMULITE1000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國西門子公司)，試劑盒由德國西門子公司提供。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1外周血淋巴細(xì)胞亞群水平

治療組患兒治療前CD16+56、CD8+、CD4+/CD8+水平與健康對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CD16+56、CD4+/CD8+水平均顯著低于治療前和健康對照組，CD4+/CD8+水平均顯著高于治療前健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組研究對象CD4+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組患兒治療前后CD19+水平均顯著高于健康對照組，治療后CD19+水平顯著降低，但仍顯著高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.2外周血炎性細(xì)胞因子水平

治療組患兒治療前IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著高于治療后和健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后IL-6、IL-10、TNF-α水平與健康對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒細(xì)胞因子水平比較

3 討 論

抗NMDAR腦炎的發(fā)病主要是B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生了針對神經(jīng)細(xì)胞表面抗原——NMDAR的特異性抗體，而CD4+淋巴細(xì)胞通過促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的生成和特異性抗體的分泌而發(fā)揮其輔助作用[4]。免疫治療的目的是糾正免疫紊亂，使機(jī)體回復(fù)至正常的免疫狀態(tài)，本研究通過檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群在免疫治療前后的改變，初步了解抗NMDAR腦炎的免疫失衡機(jī)制及免疫治療的干預(yù)機(jī)制。CD16+56淋巴細(xì)胞具有抗腫瘤、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，在一定條件下與自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，治療組患兒治療前和健康對照組CD16+56水平均明顯高于治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而治療前CD16+56水平與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示該細(xì)胞參與了抗NMDAR腦炎的發(fā)生，經(jīng)免疫治療后顯著下降，而治療前和健康對照組無差異的原因可能與患兒均在發(fā)病初期，免疫功能紊亂較輕微，在疾病的不同時(shí)期監(jiān)測CD16+56水平有助于證實(shí)本研究的推測。CD4+淋巴細(xì)胞與細(xì)胞免疫相關(guān)，治療組與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明細(xì)胞免疫在抗NMDAR腦炎患兒的發(fā)病中并非起主導(dǎo)作用，其通過輔助體液免疫反應(yīng)促進(jìn)特異性抗體的生成而發(fā)揮作用。CD8+淋巴細(xì)胞與CD4+淋巴細(xì)胞的功能相反，能抑制細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，在機(jī)體的免疫耐受方面發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，治療組患兒治療后CD8+水平顯著高于治療前和健康對照組，而治療前CD8+水平與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前和健康對照組CD4+/CD8+均明顯高于治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而治療前CD4+/CD8+與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明CD8+水平的降低參與了兒童抗NMDAR腦炎的發(fā)病，經(jīng)過免疫治療后CD8+水平明顯上升，提示機(jī)體免疫功能逐漸恢復(fù)。CD19+淋巴細(xì)胞與體液免疫相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，治療組患兒CD19+水平均顯著高于健康對照組，治療前CD19+水平顯著高于治療后，提示體液免疫反應(yīng)在抗NMDAR腦炎患兒的發(fā)病中具有重要作用，其通過分泌特異性抗體與NMDAR結(jié)合導(dǎo)致疾病的發(fā)生。經(jīng)過免疫治療后CD19+水平明顯下降，但仍明顯高于健康對照組，說明機(jī)體免疫功能的恢復(fù)需要時(shí)間，與我國專家共識(shí)中需要維持免疫治療約半年相一致[5]。二線免疫治療藥物——利妥昔單抗正是通過清除外周血CD19+淋巴細(xì)胞而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用?；贑D19+淋巴細(xì)胞在抗NMDAR腦炎發(fā)病中的重要作用，對一些難治性抗NMDAR腦炎患者中應(yīng)用漿細(xì)胞耗竭劑硼替佐米也可取得良好效果[6]。

IL-6是一種重要的促炎性細(xì)胞因子，能促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖、分化為漿細(xì)胞和產(chǎn)生抗體，與多種免疫性疾病的發(fā)生相關(guān)[7]。BYUN等[8]研究表明抗NMDAR腦炎患者IL-6水平明顯高于抗LGI1腦炎患者。呂遐等[9]也發(fā)現(xiàn)抗NMDAR腦炎患者急性期IL-6水平明顯高于緩解期，是評估抗NMDAR腦炎病情的潛在生物學(xué)標(biāo)記物。PENG等[10]發(fā)現(xiàn)患者腦脊液IL-6水平與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。以上研究均提示IL-6在抗NMDAR腦炎的發(fā)病中扮演著重要角色，參與了該病的發(fā)生，且與病情和預(yù)后相關(guān)。鑒于IL-6在抗NMDAR腦炎發(fā)病的重要作用，托珠單抗作為IL-6拮抗劑，已被用于一、二線免疫治療無效者，并獲得了一定療效[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療組患兒治療前IL-6水平顯著高于治療后和健康對照組，而治療后IL-6水平與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與諸上研究結(jié)論一致，再次證實(shí)IL-6與疾病的發(fā)生相關(guān)，且經(jīng)過免疫治療后IL-6水平顯著下降，與健康對照組無明顯差異。

IL-10作為一種重要的抗炎性細(xì)胞因子，在維持機(jī)體的免疫耐受中發(fā)揮了重要作用，能抑制T淋巴細(xì)胞的增殖，降低促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，有效抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[13]。雖然IL-10在機(jī)體的免疫系統(tǒng)中主要發(fā)揮免疫抑制功能，但在一定條件下也具有免疫促進(jìn)作用，主要是通過抑制B淋巴細(xì)胞凋亡、促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖及分化為抗體而發(fā)揮作用[14]。本研究結(jié)果顯示，治療組患兒治療前IL-10水平顯著高于治療后和健康對照組，治療后IL-10水平與健康對照組無顯著差異，即IL-10在抗NMDAR腦炎患兒的發(fā)病中發(fā)揮著促進(jìn)炎癥免疫反應(yīng)的作用，而非免疫抑制作用。經(jīng)過免疫治療后，治療組IL-10水平顯著下降，與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本研究結(jié)果一致，LI等[15]和JIANG等[16]也發(fā)現(xiàn)抗NMDAR腦炎患者IL-10水平不同程度增高，參與了疾病的發(fā)生，為今后探索針對IL-10的精準(zhǔn)治療新方法提供了理論依據(jù)。

TNF-α通過促進(jìn)B、T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的增殖及分化介導(dǎo)多種自身免疫性疾病的發(fā)生，并誘導(dǎo)產(chǎn)生其他促炎性細(xì)胞因子而發(fā)揮促炎性反應(yīng)作用。WANG等[17]發(fā)現(xiàn)，TNF-α和IL-6介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥與抗NMDAR腦炎小鼠的記憶缺失相關(guān)。LIU等[18]和ZOU等[19]研究也表明，抗NMDAR腦炎患者TNF-α水平明顯高于健康對照組，且急性期水平明顯高于緩解期，均提示TNF-α參與了疾病的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療組患兒治療前TNF-α水平顯著高于治療后和健康對照組，治療后TNF-α水平與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即TNF-α與疾病的發(fā)生相關(guān)，經(jīng)免疫治療后水平明顯下降，與諸上研究結(jié)果一致?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，是否可試用TNF-α拮抗劑治療一、二線免疫治療無效的抗NMDAR患者尚有待于進(jìn)一步考究。

綜上所述，免疫治療通過影響外周血淋巴細(xì)胞亞群(CD16+56、CD8+、CD19+、CD4+/CD8+)和細(xì)胞因子(IL-6、IL-10、TNF-α)水平而發(fā)揮其在抗NMDAR腦炎患兒中的免疫調(diào)節(jié)作用，初步闡述了免疫治療的干預(yù)機(jī)制，為臨床探索該病的發(fā)病機(jī)制和治療新方法提供了理論依據(jù)。然而，本研究還存在許多不足，如未同步檢測以上指標(biāo)在腦脊液的變化；病例數(shù)偏少，研究時(shí)間過短，只檢測了急性期諸上指標(biāo)的變化，而未動(dòng)態(tài)監(jiān)測其在疾病的不同時(shí)期的變化情況；納入研究的免疫指標(biāo)有限，尚不能完全闡明免疫治療對整個(gè)免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)機(jī)制，這些不足尚有待于在今后的研究中進(jìn)一步闡明。