0 引言

結(jié)直腸癌是威脅我國居民生命健康的主要癌癥之一,具有較高發(fā)病率及病死率,造成了嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān),結(jié)直腸癌的篩查與早診早治是降低人群結(jié)直腸癌死亡率的有效措施,對改善患者預(yù)后具有重要意義

.我國以直腸癌為多見,占結(jié)直腸癌發(fā)病率的60%,且多數(shù)是位于腹膜返折以下的低位直腸癌

.既往臨床治療低位直腸癌首選手術(shù)方式是Miles術(shù)式,隨著直腸癌發(fā)病率的低齡化及患者對生活質(zhì)量要求的提高,超低位直腸癌保肛手術(shù)成為了研究熱點

.近年來,越來越多的臨床資料表明

,超低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌可獲得良好臨床效果.但鮮有術(shù)后生存分析及影響因素的相關(guān)報道.本研究以超低位直腸癌保肛手術(shù)治療的低位直腸癌患者為研究對象,以3年總存活率為研究終點,探究患者術(shù)后生存狀況,并分析其預(yù)后影響因素,旨在為臨床加強術(shù)后干預(yù)提供參考.報告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2016-03/2018-03我院152例低位直腸癌患者,納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

;(2)首次確診;(3)無手術(shù)禁忌;(4)自主行為能力良好,無神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(5)患者知曉本研究,已簽署同意書.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并其他原發(fā)惡性腫瘤者;(2)腫瘤發(fā)生肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;(3)自身免疫性疾病患者;(4)嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者;(5)嚴(yán)重感染性疾病患者;(6)伴有其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者.其中男92例,女60例;年齡(42-78)歲,平均(56.81±7.40)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(18.1-28.6) kg/m

,平均(23.56±2.51) kg/m

.本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過.

1.2 方法 采用我院自制“低位直腸癌患者圍術(shù)期臨床資料統(tǒng)計表”,對患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計,包括: (1)人口學(xué)資料: 性別、年齡、BMI、民族、居住地、飲酒史、吸煙史、合并疾病;(2)病理特征: 腫瘤直徑、距肛緣距離、營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)和白球比(prognostic nutritional index and albumin to globulin ratio,PNAG)評分、TNM分期、病理分型、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、術(shù)后化療、術(shù)后尿管留置時間;(3)血清學(xué)指標(biāo): 血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、缺氧誘導(dǎo)因子1α(hypoxia inducible factor α,HIF-1α)、微小RNA-192(microRNA-192,miR-192)水平.其中腫瘤直徑、距肛緣距離、TNM分期、病理分型、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯均為術(shù)前評估,TNM分期、病理分型等均參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》

判定.PNAG評分于術(shù)后第3 d評估,分值范圍0-4分,評分越低提示機體炎癥狀況越嚴(yán)重

.采集患者術(shù)后第3 d外周靜脈血5 mL,離心處理取血清,采用蛋白芯片-化學(xué)發(fā)光法測定血清CA125、CEA水平,試劑盒購自上海裕隆生物科技有限公司;于治療前、后,采集3 mL空腹靜脈血,3000 r/min離心分離血清后,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清HIF-1α水平,試劑盒購自中國西唐生物科技有限公司;于治療前、后,采集3 mL空腹靜脈血,3000 r/min離心分離血清后,采用實時熒光免疫PCR檢測血清miR-192水平,PCR試劑盒購自德國Qiagen公司,應(yīng)用公式2

計算miR-146a相對表達(dá)水平(Δct=ct目標(biāo)-ct內(nèi)參,ΔΔct=Δct實驗-Δct對照).對患者進(jìn)行為期三年的隨訪.

筆者在這方面也做了許多嘗試，比如作品《水墨徽語》，以江南水鄉(xiāng)民居的整體村落為原型來設(shè)計。一直以來徽派建筑被看作是江南的一個符號，它與傳統(tǒng)水墨神似，青瓦白墻，高低參差，大小錯落，靜沐于江南煙雨中，整體意境唯美和諧，同時有著強烈的節(jié)奏感、韻律感、秩序感。此外，筆者在白墻中融入水墨元素，使古典之意境更加深厚。

1.3 質(zhì)量控制 本研究實施嚴(yán)格的質(zhì)量控制,保證本研究方案的可操作性和科學(xué)性.對參加本研究工作的樣本采集人員、數(shù)據(jù)錄入人員,前期進(jìn)行統(tǒng)一的技術(shù)培訓(xùn).樣本采集后立即粘貼條形碼,確保條形碼上全部信息與樣本提供者完全一致.對采集的血液樣本及時(2 h內(nèi))進(jìn)行離心處理,并分裝血清于-70 ℃統(tǒng)一保存,檢測操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成.手術(shù)過程需兼顧腫瘤根治和肛門功能、全直腸系膜切除原則、安全的遠(yuǎn)切緣和環(huán)周切緣.課題相關(guān)數(shù)據(jù)錄入時采用雙錄入方法,以確保所有數(shù)據(jù)的完整性和有效性.

探討超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后患者生存分析及預(yù)后影響因素分析,旨在為臨床加強術(shù)后干預(yù)提供參考.

2 結(jié)果

綜上可知,超低位直腸癌保肛手術(shù)是治療低位直腸癌的良好方法,患者遠(yuǎn)期預(yù)后與腫瘤距肛緣距離、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG評分、術(shù)后尿管留置時間等因素密切相關(guān).但本研究為單中心研究,存在樣本量較少的不足,仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗證.

超低位直腸癌保肛手術(shù)可最大限度保護(hù)盆腔部位神經(jīng)及肛門,減少對神經(jīng)及血管的損傷,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,是治療低位直腸癌患者的良好術(shù)式.然而,直腸癌手術(shù)預(yù)后存在不確定性,多種因素均會影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸方向,早期明確預(yù)后影響因素,對臨床積極開展相關(guān)干預(yù)措施具有重要指導(dǎo)價值.本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3年不同預(yù)后低位直腸癌患者的多項指標(biāo)、影響作用已知或臨床共識的因素進(jìn)行Logistic進(jìn)行多因素回歸分析.

2.2 不同預(yù)后患者圍術(shù)期臨床資料對比 以3年總存活率為研究終點,比較存活患者與死亡患者圍術(shù)期臨床資料,結(jié)果顯示,不同預(yù)后患者年齡、腫瘤直徑、距肛緣距離、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG評分、TNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、術(shù)后尿管留置時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05).見表1.

2.3 影響因素分析 以低位直腸癌患者超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后3年預(yù)后情況作為因變量(存活=0,死亡=1),將結(jié)果2.2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量,考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少,同臨床和統(tǒng)計專家會商后,將影響作用已知或臨床共識的年齡、腫瘤直徑、TNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯剔除,不納入回歸分析,同時將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量,參考兩組總均值進(jìn)行分層,轉(zhuǎn)化成兩分類變量,以提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰,自變量賦值見表2;回歸過程采用逐步后退法,以進(jìn)行自變量的選擇和剔除,設(shè)定a

=0.10,a

=0.05,Logistic回歸分析結(jié)果顯示,距肛緣距離、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG評分、術(shù)后尿管留置時間均為低位直腸癌患者超低位直腸癌保肛手術(shù)預(yù)后的影響因素(

＜0.05).見表3.

3 討論

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用Epidata 3.2錄入建立數(shù)據(jù)庫，SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用卡方檢驗比較三種職業(yè)流動人口艾滋病相關(guān)知識、態(tài)度、行為及接受干預(yù)檢測服務(wù)的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

然而,直腸癌手術(shù)預(yù)后存在不確定性,多種因素均會影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸方向,早期明確預(yù)后影響因素,對臨床積極開展相關(guān)干預(yù)措施具有重要指導(dǎo)價值.本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3年不同預(yù)后低位直腸癌患者的圍術(shù)期年齡、腫瘤直徑、血清CA125水平等多項指標(biāo)間存在明顯差異,其中年齡、腫瘤直徑、TNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯均為影響作用已知或臨床共識的因素,本研究不再進(jìn)行重復(fù)分析,通過建立納入Logistic回歸模型分析,發(fā)現(xiàn)距肛緣距離、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG評分、術(shù)后尿管留置時間與超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后患者預(yù)后顯著相關(guān).其中距肛緣距離是指腫瘤與肛門邊緣的距離,國內(nèi)學(xué)者莊靜等

研究發(fā)現(xiàn),腫瘤下緣距肛緣距離≤5 cm是直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素.且有研究證實

,保留低位直腸癌足夠的腫瘤下切緣可保證腫瘤的成功切除,并保留肛門功能,有助于降低局部復(fù)發(fā)率.由此可見,距肛緣距離越大,術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險越低,腫瘤切除效果越好,從而改善患者預(yù)后.血清CA125、CEA是診斷、評估惡性腫瘤病情及預(yù)后的常用生物學(xué)標(biāo)志物,二者在結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤患者血清中的表達(dá)水平均明顯升高,與腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為密切相關(guān)

.在惡性實體腫瘤的微環(huán)境改變中最明顯的特征便是缺氧,血管生成和細(xì)胞對缺氧的適應(yīng)性也是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素,而在此過程中,HIF-1α的作用十分關(guān)鍵.HIF-1α是一種具有轉(zhuǎn)錄活性的核蛋白,其靶基因譜較廣泛,包括缺氧適應(yīng)、炎癥發(fā)展及腫瘤生長等,其水平升高被證實可通過刺激血管內(nèi)皮生長因子分泌、釋放,從而促進(jìn)腫瘤血管的生成,增加微血管通透性,為腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、浸潤提供基礎(chǔ)

.且有研究證實HIF-1α表達(dá)異常是導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的主要原因之一

.miR-192水平被證實是一種抑癌基因,具有靶向抑制二氫葉酸還原酶的作用,從而控制細(xì)胞周期,抑制腫瘤細(xì)胞增殖,其表達(dá)缺失與腫瘤的增殖、遷移和侵襲能力增加密切相關(guān)

.由此可見,血清CA125、CEA、HIF-1α水平增加、miR-192水平降低,可通過促進(jìn)直腸癌的增殖、轉(zhuǎn)移和侵襲影響患者預(yù)后.羅志民等

報道顯示,全身炎性反應(yīng)與直腸癌術(shù)后生存率密切相關(guān),高全身炎性反應(yīng)可明顯增加患者預(yù)后不良風(fēng)險.PNAG評分由白蛋白、球蛋白和淋巴細(xì)胞等因素構(gòu)成,為一項反映直腸癌圍手術(shù)期全身炎癥狀況的綜合指標(biāo),對于患者術(shù)后存活率預(yù)測具有重要意義.PNAG評分＜2分提示患者存在明顯的全身炎性反應(yīng),從而增加預(yù)后不良發(fā)生率.此外,相關(guān)研究指出

,超低位直腸癌根治保肛術(shù)后尿管拔除時機對患者術(shù)后康復(fù)具有一定影響,術(shù)后尿管留置時間超過4 d會明顯增加拔管后急性尿潴留再次插管的發(fā)生率和患者排尿功能障礙,且能增加患者泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險,影響術(shù)后康復(fù).而術(shù)后合并多種并發(fā)癥,如泌尿系統(tǒng)感染,被證實是直腸癌患者長期生存的獨立危險因素

.由此可見,超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后應(yīng)盡早拔除尿管,有助于改善患者預(yù)后.

4 結(jié)論

2.1 術(shù)后生存狀況 本研究共納入152例低位直腸癌患者,隨訪至第3年,共有5例患者失訪,最終完成隨訪的147例患者中,術(shù)后1年、2年、3年總存活率分別為100.00%(147/147)、89.80%(132/147)、70.75%(104/147),無病存活率分別為91.16%(134/147)、76.19%(112/147)、60.54%(89/147).

下肢深靜脈血栓是骨科常見術(shù)后并發(fā)癥后，下肢深靜脈血栓是肺栓塞的來源，特別多見于骨科大手術(shù)。骨科大手術(shù)包括人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)。血栓在中醫(yī)屬于脈痹癥，氣虛血瘀凝滯是重要的發(fā)病機理，現(xiàn)就我院院內(nèi)中藥制劑益氣通脈湯預(yù)防骨科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的有效性和安全性報道如下。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計術(shù)后1年、2年、3年總存活率、無病存活率;(2)不同預(yù)后患者圍術(shù)期臨床資料;(3)分析超低位直腸癌保肛手術(shù)患者預(yù)后影響因素.

2016年7月4日傍晚,受強對流云團(tuán)影響,出現(xiàn)一次明顯雷雨大風(fēng)過程。各站點強對流影響時段各風(fēng)速值(表6)表明,國家站與浮標(biāo)站風(fēng)速情況較為接近,整體4個站點一致性較差,這也從一定層面反映出,當(dāng)出現(xiàn)局地性突發(fā)性大風(fēng)過程的時候,浮標(biāo)站的陣風(fēng)情況存在一定偶然性,視大風(fēng)具體發(fā)展情況而定。而發(fā)生過程性大風(fēng)過程,例如臺風(fēng)、冷空氣影響時,浮標(biāo)站往往與新沙島站風(fēng)速情況擬合程度較好,而國家站的風(fēng)速則會大于其它3個站點。

目前,臨床治療低位直腸癌首選保肛手術(shù)治療,在改善患者生存質(zhì)量方面具有重要價值

.超低位直腸癌保肛手術(shù)可最大限度保護(hù)盆腔部位神經(jīng)及肛門,減少對神經(jīng)及血管的損傷,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,臨床應(yīng)用越來越廣泛.本研究結(jié)果顯示,超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后患者1年、2年、3年總存活率分別為100%、89.8%、70.75%,2年、3年總存活率略高于李寶等

報道的86.2%、62.1%,其原因可能在于上述研究對象為TNM分期Ⅲ期低位直腸癌患者,而本研究研究對象為TNM分期Ⅰ期-Ⅲ期患者.本研究中,患者無病存活率分別為91.16%、76.19%、60.54%,進(jìn)一步證實超低位直腸癌保肛手術(shù)是治療低位直腸癌患者的良好術(shù)式.

石林縣全境處于滇中高原季風(fēng)氣候區(qū)，干濕季明顯，雨季降雨量占全年降雨量的近90%?？礈?zhǔn)石林縣豐富的桑木耳種植資源前景，2013年，昆明旭日豐華農(nóng)業(yè)科技有限公司入駐石林，在石林縣天生關(guān)建立首個高原云耳試種基地， 2014年在長湖鎮(zhèn)蓑衣山建立第二個種植基地，培育出一套利用農(nóng)余產(chǎn)品如蠶桑木修剪過的枝條、玉米芯等種植高原云耳的生產(chǎn)方式。

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件,計數(shù)資料以

描述,采用

檢驗,等級資料行Ridit檢驗,計量資料以mean±SD描述,兩組間比較采用獨立樣本

檢驗,通過Logistic進(jìn)行多因素回歸分析,均采用雙側(cè)檢驗,

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

就現(xiàn)階段海綿城市理念在城市給排水系統(tǒng)中的應(yīng)用，海綿城市理念作為一種全新的城市給排水系統(tǒng)建設(shè)理念，不僅促進(jìn)了城市給排水系統(tǒng)承壓能力的油田四橫，同時也增加了城市水儲存能力的進(jìn)一步提高。此外，經(jīng)過海綿城市模塊儲存并處理過的水，不僅有效的滿足了人們?nèi)粘Ｉ钪械膸鶝_洗、路面清洗、景區(qū)用水補充等各方面需求，同時也可以應(yīng)用于消防或者循環(huán)冷卻用水。

本研究以超低位直腸癌保肛手術(shù)治療的低位直腸癌患者為研究對象,以3年總存活率為研究終點,探究患者術(shù)后生存狀況,并分析其預(yù)后影響因素.

大力宣傳民事法律知識，增強民眾的法律常識，以圖文并茂、淺顯易懂的方式宣傳《最高人民法院關(guān)于審理民間借貸案件適用法律若干問題的規(guī)定》等法律法規(guī)中規(guī)范民間借貸原則、禁止性規(guī)定、限定利率的有關(guān)規(guī)定，引導(dǎo)民眾自覺抵制非法借貸行為。宣傳“反套路”技巧，提高民眾依法辦事、依法維權(quán)的能力，提醒民眾在遭遇套路陷阱時及時止損，盡可能保存所有相關(guān)證據(jù)，第一時間向公安機關(guān)尋求幫助；在遭遇暴力催收時保持冷靜，及時報警舉證，避免同“套路貸”犯罪分子暴力對抗，有條件情況下提前做好預(yù)防措施和取證工作；面對虛假民事訴訟案件時及時出庭說明情況，提交有力證據(jù)，同時向公安機關(guān)報案，維護(hù)自身合法權(quán)益。

選取2016-03/2018-03我院152例低位直腸癌患者,均行超低位直腸癌保肛手術(shù)治療,統(tǒng)計術(shù)后1年、2年、3年總存活率、無病存活率,采用我院自制“低位直腸癌患者圍術(shù)期臨床資料統(tǒng)計表”,以術(shù)后3年不同預(yù)后低位直腸癌患者的多項指標(biāo)、影響作用已知或臨床共識的因素進(jìn)行Logistic多因素預(yù)后分析.

超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后患者1年、2年、3年總存活率分別為100%、89.8%、70.75%,無病存活率分別為91.16%、76.19%、60.54%.Logistic多因素分析顯示: 距肛緣距離、血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、缺氧誘導(dǎo)因子1α(hypoxia inducible factor α,HIF-1α)、血清微小RNA-192(microRNA-192,miR-192)水平、營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)和白球比(prognostic nutritional index and albumin to globulin ratio,PNAG)評分、術(shù)后尿管留置時間與超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后患者預(yù)后顯著相關(guān)(

＜0.05).

超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后患者3年總存活率超過70%,腫瘤距肛緣距離、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG評分、術(shù)后尿管留置時間均為預(yù)后影響因素,超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后臨床醫(yī)師應(yīng)更多的關(guān)注上述相關(guān)因素,盡早拔除不利影響,有助于改善患者預(yù)后.

超低位直腸癌保肛手術(shù)仍然是治療低位直腸癌患者的良好術(shù)式.為改善直腸癌手術(shù)預(yù)后存在不確定性,臨床醫(yī)生應(yīng)多關(guān)注腫瘤距肛緣距離、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG評分、術(shù)后尿管留置時間等多種影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸方向的不利影響因素,對臨床積極開展相關(guān)干預(yù)措施具有重要指導(dǎo)價值.

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