趙素賢， 劉世恒， 李文聰， 韓 芳， 劉樹紅， 張慶山， 任偉光， 孔令波，付 娜， 王榮琦， 孔 麗， 南月敏， 趙景民

1 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肝病科， 河北省肝纖維化機(jī)制研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)， 石家莊 050051；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 病理科， 北京 100039

肝糖原累積病(glycogen storage disease,GSD) 為先天性糖代謝酶缺陷所造成的糖原代謝障礙疾病, 多數(shù)屬常染色體隱性遺傳。至少有19型(包括亞型)[1]，可分為影響肝臟或肌肉或兩種組織的類型，由于酶缺乏的類型不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀、體征。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診，肝活檢病理有助于本病的診斷[1]?，F(xiàn)回顧性分析經(jīng)肝穿刺活檢病理證實(shí)的GSD 10例，作以臨床分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2002年1月—2022年1月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院及解放軍第五醫(yī)學(xué)中心通過臨床及病理確診的10例兒童GSD患者。

1.2 肝臟生化及免疫學(xué)指標(biāo)檢測 Olympus AU5400全自動生物化學(xué)分析儀檢測ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、Alb及Glo；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測抗HAV-IgM、HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe、抗-HCV、抗-HDV、抗HEV-IgM及抗HEV-IgG；免疫熒光法檢測抗核抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗線粒體抗體及分型。

1.3 肝組織活檢病理學(xué)檢查 肝活檢組織經(jīng)4%甲醛液固定，石蠟包埋，連續(xù)5 μm組織切片，常規(guī)行HE、Masson染色，顯微鏡下觀察炎癥、纖維化程度及病變特點(diǎn)；普魯士藍(lán)染色及紅氨酸染色觀察肝細(xì)胞內(nèi)鐵及銅沉積情況。鏈霉親和素-生物素復(fù)合物法檢測肝組織原位HBsAg、HBcAg表達(dá)情況；PAS染色法觀察肝組織內(nèi)糖原沉積。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 經(jīng)臨床病理診斷的GSD 10例，其中男7例，女3例，年齡2～9歲，癥狀出現(xiàn)最早者1歲時發(fā)現(xiàn)腹部膨大，余均為轉(zhuǎn)氨酶升高原因待查入院。患兒均為足月產(chǎn)兒，其父母無近親婚配，無家族遺傳史，智力正常。

2.2 臨床表現(xiàn) 本組患兒為緩慢起病，發(fā)育遲緩，矮小，均表現(xiàn)為肝功能異常，輕度乏力、納差、尿黃、眼黃，4例患者肝脾腫大，其余患者肝脾肋下均未觸及。6例患者有低血糖的臨床表現(xiàn)(表1)；1例患兒經(jīng)常摔倒，雙側(cè)腓腸肌肥大，Gower征陽性。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 6例空腹血糖為低血糖，血糖正常者3例，有1例血糖偏高。肝功能：9例AST波動在116～842 U/L，9例ALT波動在138～627 U/L，4例出現(xiàn)肌酶譜升高。TC均正常，5例TG升高；5例尿酮體升高；10例患者甲-戊型肝炎標(biāo)志物均為陰性，銅藍(lán)蛋白均正常。10例自身抗體、角膜色素環(huán)均為陰性，2例患兒巨細(xì)胞病毒IgG陽性。B超提示肝腫大6例，脾腫大1例，其中3例行基因檢測，2例為GSDⅠ型，1例為GSDⅡ型(表1)。

2.4 病理學(xué)特點(diǎn) 10例患者均經(jīng)肝穿刺活檢病理確診。其中10例肝組織鏡下見肝細(xì)胞彌漫性腫大，胞漿空淡，核小居中似植物細(xì)胞狀(圖1)，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，5例間質(zhì)纖維組織輕度增生，纖維間隔形成；其中2例小葉結(jié)構(gòu)紊亂，10例肝糖原染色(PAS法)均為陽性(圖2)。病理診斷為GSD。

圖1 HE染色結(jié)果(×200)Figure 1 HE staining(×200)

圖2 PAS染色結(jié)果(×200)Figure 2 Periodic Acid-Shiff’s staining(×200)

2.5 治療及隨訪 保肝治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。飲食上控制甜食的攝入，少量多餐，高碳水化合物、足量蛋白質(zhì)、低脂飲食，并給予生玉米淀粉口服治療；每次0.6～2.0 g/kg，1次/6 h。經(jīng)治療患兒肝功能恢復(fù)正常，肝腫大明顯好轉(zhuǎn)。隨訪2年時，患者肝腫大明顯好轉(zhuǎn)，無低血糖發(fā)生，病例1身高未見明顯變化，其余患者身高均不低于同齡患者平均身高。

3 討論

GSD是一種少見的隱性遺傳性疾病，是一類由于先天性酶缺陷所造成的糖原代謝障礙疾病。其特點(diǎn)為糖合成和分解代謝的酶缺陷致糖中間代謝紊亂。當(dāng)其中某一個或幾個酶缺陷時，主要生化反應(yīng)途徑受阻，可有正常結(jié)構(gòu)或不典型結(jié)構(gòu)的糖原累積于肝、腎、骨骼肌、心肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等組織，結(jié)果出現(xiàn)肝脾腫大、肌張力降低或肌痙攣、低血糖、乳酸血癥等臨床表現(xiàn)。

本研究患者均表現(xiàn)出身材矮小，多數(shù)有肝腫大，肝功能異常，可能由于糖原累積于肝臟，導(dǎo)致肝腫大，肝功能不全，蛋白質(zhì)代謝紊亂，體格矮小。本研究結(jié)果表明患兒有肝功能異常表現(xiàn)，部分有TG升高及低血糖，但也有例外，故臨床表現(xiàn)各異。但這類疾病有一個共同的生化特征，即是糖原貯存異常，依據(jù)組織酶學(xué)檢查結(jié)果，其中累及肝臟者最多為Ⅰ型，其次為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型[2]，本研究中僅3例患者行基因檢測，結(jié)果回報為Ⅰ型和Ⅱ型，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常，因此肝功能異?；純壕驮\時，應(yīng)注意糖原累積病，具體分型需依賴基因檢測。

Ⅰ型GSD又稱Von Gierke 病，有家族性遺傳傾向，近親結(jié)婚者易于發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室檢查常見空腹低血糖、高脂血癥和乳酸增高。Ⅱ型GSD，亦稱Pompe病，本病血糖、血脂正常，無酸中毒，對胰高血糖素和腎上腺素試驗(yàn)反應(yīng)正常。Ⅲ型GSD(Forbes病)系缺乏淀粉-1，6-葡萄糖苷酶(脫支鏈酶)所致，病變主要累及肝、肌肉和心臟。臨床表現(xiàn)與生化檢查與Ⅰ型相似，但一般較輕。肝腫大、肌肉容易疲勞，早年生長發(fā)育延緩，隨年齡增長而好轉(zhuǎn)，有的可發(fā)展為肝硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血糖、高脂血癥，但乳酸不增高。

本組部分患兒肝組織穿刺表現(xiàn)為肝組織結(jié)構(gòu)紊亂，Ⅳ型糖原累積病(Aderson病)病理學(xué)上為小結(jié)節(jié)性肝硬化，肝、脾、淋巴結(jié)、腸黏膜有少量糖原沉積、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有顯著的支鏈淀粉樣糖原顆粒。臨床以肝硬化、腹水、出血及肌無力為主要表現(xiàn)，并有中度低血糖，多死于肝衰竭。因此患兒臨床提示嚴(yán)重肝纖維化時，注意排查Ⅳ型GSD。

因各型GSD臨床表現(xiàn)和血生化檢查不一，本病需要與其他兒童疾病相鑒別，鑒別診斷總結(jié)如下。(1)肝豆?fàn)詈俗冃訹3-4]：由于本病多見于兒童，是一種常染色體隱性遺傳性銅累積病，該病一般都有家族聚集性傾向，主要表現(xiàn)為因銅藍(lán)蛋白缺乏，銅結(jié)合不足或銅排入毛細(xì)膽管障礙造成過量的銅沉積于肝臟、腦核、虹膜等處，兒童時期可表現(xiàn)為肝病癥狀，肝活檢組織銅染色結(jié)合血清銅藍(lán)蛋白及基因檢測可確診本病。(2)病毒性肝炎：因多數(shù)患者起病隱匿，表現(xiàn)為查體發(fā)現(xiàn)肝功能異?；虮憩F(xiàn)為乏力、納差、尿黃、眼黃；故需要排除嗜肝及非嗜肝病毒感染。(3)癲癇[5]：低血糖可致嬰兒反復(fù)發(fā)生驚厥、抽搐、昏迷、智能減退, 嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒和繼發(fā)感染臨床常因反復(fù)抽搐誤診為“癲癇”。(4)多發(fā)性肌炎[6]: Ⅱ型GSD多在兒童和青春期發(fā)病,可表現(xiàn)為在較強(qiáng)的體力活動后很快感到疲勞，骨骼肌在短時間激烈活動后出現(xiàn)疼痛、痙攣、無力，休息后可緩解，部分患者可在后期出現(xiàn)持久的肌萎縮和肌無力。而多發(fā)性肌炎是以肌痛、近端肌無力為主要表現(xiàn)的肌肉炎性肌病，實(shí)驗(yàn)室檢查有肌酶譜增高，紅細(xì)胞沉降率加快，肌電圖表現(xiàn)為肌源性損害。(5)肝轉(zhuǎn)移腫瘤[7]：本病B超可表現(xiàn)為肝臟外形增大, 表面欠光滑, 肝實(shí)質(zhì)回聲分布不均勻, 肝內(nèi)可見多個混合性回聲團(tuán)塊。有研究[8]表明, GSD的肝臟超聲表現(xiàn)為不同程度的脂肪肝, 包括均勻性脂肪肝及非均勻性脂肪肝，非均勻性脂肪肝中的局灶性脂肪肝應(yīng)與肝腫瘤相鑒別, 結(jié)合病史及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查, 應(yīng)考慮到GSD的可能, 鑒別困難時可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確定診斷。

綜上所述，本組患者起病隱襲，多以肝功能異常或肝腫大為首診原因，但因本病臨床分型較多，臨床表現(xiàn)各異，曾有各種誤診報道如上鑒別診斷中的病毒性肝炎、癲癇、多發(fā)性肌炎等，故對于兒童及青少年有相關(guān)臨床表現(xiàn)的病人，肝炎病毒標(biāo)志陰性，無其他原因可解釋者，應(yīng)考慮GSD，進(jìn)一步行肝穿刺活檢及基因測序分析明確診斷及肝組織病變程度[9-10]。

倫理學(xué)審查：本研究方案于2019年12月25日經(jīng)由河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會審批，批號：K2019-014-2。所納入患者均由其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙素賢、劉世恒負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，撰寫論文；李文聰、韓芳負(fù)責(zé)資料分析；張慶山、任偉光、孔令波參與臨床病例收集；付娜、王榮琦、孔麗進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及分析；趙素賢、劉樹紅參與病理解讀并提供病理圖片；趙景民參與課題設(shè)計(jì)；南月敏參與課題設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。