馬海燕 王東明 丁 玲 郭金霞 鄭召兵 王軍霞

1 桓臺(tái)縣人民醫(yī)院兒科 山東 淄博 256400;2 山東體育學(xué)院山東省科學(xué)健身指導(dǎo)中心 山東 濟(jì)南 250102

變應(yīng)性鼻炎又稱為過(guò)敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，是一種鼻黏膜非感染性炎性疾病，常發(fā)生于兒童與青少年。在6至7歲的學(xué)齡兒童中，全球AR的患病率高于8.5%，而在13至14歲的青少年中，全球的患病率高于14%[1]。AR患者的主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞以及鼻炎等，部分伴有嗅覺(jué)減退。除了主要臨床癥狀外，AR患者還伴發(fā)顎部瘙癢，眼癢、結(jié)膜充血等變應(yīng)性結(jié)膜炎癥，慢性鼻竇炎，上氣道咳嗽綜合征，特應(yīng)性皮炎以及睡眠障礙等[2]。環(huán)境與遺傳因素往往是誘發(fā)因素，包括花粉、霉菌、塵螨、動(dòng)物毛屑以及家族遺傳史。此外，AR與哮喘有關(guān)。38%的AR患者并發(fā)哮喘， 而78%的哮喘患者并發(fā)AR[3]。AR患者的臨床癥狀會(huì)降低睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致兒童的學(xué)習(xí)能力及效果下降。與輕度AR患者相比，中度/重度AR患者更多地表現(xiàn)出焦慮、抑郁、疲勞、社交障礙和認(rèn)知功能障礙癥狀[4]。

針對(duì)AR患者的主要治療方法為盡可能避免過(guò)敏原，藥物治療(糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、抗白三烯藥物、抗膽堿藥物等藥物)和免疫治療，而免疫治療主要分為皮下免疫治療(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫治療(sublingual immunotherapy，SLIT)。特異性塵螨SCIT治療AR可以預(yù)防過(guò)敏性致敏和哮喘的發(fā)展。目前，視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)是一種非常簡(jiǎn)便的定量評(píng)價(jià)方法，可用于定量評(píng)價(jià)AR的嚴(yán)重程度[5]。而IgE、INF-γ、IL-4、IL-2和Th1/Th2細(xì)胞均參與AR患者的病情變化。因此，本研究對(duì)82例AR患者采用特異性塵螨SCIT，分析其VAS評(píng)分和血清細(xì)胞因子和Th1/Th2細(xì)胞的變化，以確定分子和細(xì)胞水平與AR病情變化的關(guān)聯(lián)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月—2021年10月于桓臺(tái)縣人民醫(yī)院收治就診的5～15歲AR患者82例，其中男43例，女39例。82例AR患者中有12例因家庭原因放棄治療，8例并發(fā)特應(yīng)性皮炎因癥狀無(wú)改善放棄治療， 6例進(jìn)入維持治療階段后因效果不理想提前終止治療。其余56例AR患者均完成初始治療進(jìn)入維持治療階段。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有屋塵螨致敏史的輕中度過(guò)敏性哮喘的患者；②AR患者；③變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性(≥++)；④血清特異性IgE陽(yáng)性(≥2級(jí))；⑤打噴嚏、鼻塞和鼻癢等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，可伴有眼癢、眼紅和流淚等眼部癥狀；⑥體征為鼻黏膜蒼白、水腫、水樣分泌物；⑦VAS評(píng)分為中重度(>5分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受β受體阻斷劑治療的患者；②慢性心肺疾病和/或腎功能障礙的患者；③患有惡性腫瘤的患者；④免疫性疾病患者(例如免疫復(fù)合物和免疫缺陷性疾病)；⑤嚴(yán)重的慢性或嚴(yán)重的季節(jié)性哮喘患者(在充分的藥物治療后，F(xiàn)EV1持續(xù)低于70%的預(yù)測(cè)值)；⑥對(duì)苯酚或氫氧化鋁過(guò)敏的患者；⑦家屬不同意此治療方案的患者。

1.3 SCIT治療方法 在取得患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)后，由?？谱o(hù)士按照SCIT規(guī)范進(jìn)行操作治療。采用屋塵螨變應(yīng)原制劑(安脫達(dá)，丹麥，ALK公司)對(duì)AR患者上臂遠(yuǎn)端三分之一的外側(cè)和前臂中三分之一的背側(cè)進(jìn)行皮下注射。左右胳膊均應(yīng)輪流注射。所有的操作均嚴(yán)格按照安脫達(dá)用藥說(shuō)明書(shū)進(jìn)行執(zhí)行治療。治療分為兩個(gè)階段：一是起始治療階段，每周注射1次，治療時(shí)間為15周；二是維持治療階段，起始階段達(dá)到的最大耐受劑量是維持劑量，達(dá)到維持劑量治療后，隔2周注射第一針，再間隔4周注射第二針，隔6～8周注射第三針，繼后每6～8周注射1次以維持劑量，治療時(shí)間最長(zhǎng)持續(xù)3年。

1.4 不良反應(yīng)與VAS評(píng)分 觀察SCIT治療后30 min～2 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，如局部過(guò)敏反應(yīng)、全身過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克等。局部不良反應(yīng)包括發(fā)紅、紅腫、硬結(jié)等癥狀。局部及全身不良反應(yīng)均按照分級(jí)進(jìn)行處理。若在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)不適，則需推遲治療，及時(shí)記錄。如果原因不明，必須及時(shí)中止治療。采用VAS評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度，患者在一個(gè)共0～10分標(biāo)尺中進(jìn)行選擇，無(wú)癥狀為0分，輕度癥狀為1～3分，中度癥狀為4～7分，重度癥狀為8～10分[6]，VAS評(píng)分≤5分表示治療有效。

1.5 血清免疫因子變化分析 治療前后分別抽取患者外周靜脈血，室溫下3 000 r/min離心15 min分離血清，按照武漢賽培生物科技有限公司試劑盒說(shuō)明，采用ELISA方法檢測(cè)血清中免疫因子IgE、IL-2、IL-4和INF-γ水平的變化。

1.6 血液Th1/Th2細(xì)胞變化分析 治療前后分別抽取患兒外周靜脈血，采用美國(guó)BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀分析Th1和Th2細(xì)胞變化，Th1細(xì)胞用CD3+CD8-IFN-γ+抗體標(biāo)記，Th2細(xì)胞用CD3+CD8-IL-4+抗體標(biāo)記。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理?；颊咧委熐昂蟊容^采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AR患者的VAS評(píng)分 56例AR患者男女比例為1.24∶1，年齡為5～15歲，病程為1個(gè)月～13年?；純嘿Y料如表1所示，發(fā)病無(wú)明顯年齡差別，病程不同，塵螨性鼻炎無(wú)明顯季節(jié)性發(fā)病特征，且部分患者合并其他過(guò)敏性疾病。

表1 AR維持治療階段患兒的臨床資料

56例中維持治療1年者19例，2年者22例，3年者6例。治療前、完成初始治療、維持治療1、2、3年時(shí)AR患者的VAS評(píng)分分別為(7.33±1.48)、(5.23±1.32)、(2.87±1.02)、(1.96±0.87)、(1.33±0.6)。56例患者在治療過(guò)程中有7例出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，主要為注射部位紅、癢，另有2例出現(xiàn)嚴(yán)重全身反應(yīng)(注射5 min后出現(xiàn)咳嗽、瘙癢、喘憋)?；贏R患者的VAS評(píng)分來(lái)看，維持治療2年及以上后，評(píng)分?jǐn)?shù)值進(jìn)入相對(duì)平臺(tái)期。2年可能是治療前后分子生物學(xué)層面數(shù)據(jù)分析的關(guān)鍵點(diǎn)，能夠有效展現(xiàn)患者血清細(xì)胞因子和細(xì)胞種類變化，因此，后續(xù)研究以維持治療2年及以上人群為研究對(duì)象。

2.2 AR患者的免疫因子變化 本研究基于治療效果對(duì)維持治療2年及以上28例AR患者的血清免疫因子水平進(jìn)行治療前后比較，結(jié)果顯示：治療前后患者血清中IgE從(13.22±1.23)×103U/L顯著降至(7.99±1.12)×103U/L；治療前后患者血清中IL-4的水平從(6.81±0.59)μg/L顯著降至(4.81±0.43)μg/L；治療前后患者血清中INF-γ含量從(135.45±12.98)ng/L顯著上升至(178.76±13.11)ng/L；治療前后患者血清中IL-2水平從(2.32±0.44)μg/L顯著上升至(3.30±0.45)μg/L。治療前后4種免疫因子水平比較，P均<0.05(圖1)。這說(shuō)明，免疫治療有效調(diào)節(jié)了AR患者變態(tài)反應(yīng)中的關(guān)鍵因子。

圖1 治療前后AR患者血清免疫因子的變化

2.3 AR患者的Th1/Th2變化 Th1/Th2平衡與AR疾病的發(fā)生密切相關(guān)，血清免疫因子變化顯示AR疾病緩解發(fā)生分子水平變化。本研究采用流式細(xì)胞分析技術(shù)對(duì)血液中Th1和Th2細(xì)胞含量(百分比)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：治療前后28例患者血液中Th1細(xì)胞含量從6.12%上升到7.88%，P<0.05，而Th2細(xì)胞含量由6.86%下降到5.06%，P<0.05(圖3)。AR是IgE介導(dǎo)的Th2細(xì)胞型過(guò)敏反應(yīng)，本研究從分子水平(IgE)和細(xì)胞水平(Th2)研究的結(jié)果一致，而來(lái)源于Th1細(xì)胞的INF-γ在細(xì)胞水平和血清分子水平也表現(xiàn)一致。

圖2 治療前后AR患者血清Th1和Th2細(xì)胞含量的變化

3 討論

免疫療法主要是針對(duì)IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對(duì)應(yīng)治療，給患者逐漸增加變應(yīng)原提取物的劑量，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受。當(dāng)患者再一次接觸相應(yīng)的變應(yīng)原時(shí)癥狀明顯減輕，或是不產(chǎn)生臨床反應(yīng)[7]。

特異性塵螨SCIT是目前AR疾病的一線治療方案，而SLIT也已成為季節(jié)性AR患者的另一種治療途徑[8]。Karakoc等[9]對(duì)48名伴有/不伴鼻炎、對(duì)房屋塵螨單敏反應(yīng)的輕度持續(xù)性哮喘患兒進(jìn)行了3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，特異性塵螨SCIT的療效顯著改善了癥狀評(píng)分和藥物評(píng)分，皮膚對(duì)房屋塵螨的反應(yīng)性降低，特異性塵螨SCIT組的過(guò)敏原特異性IgG顯著增加，SCIT治療2年后患者血清IgE顯著減少。Li等[10]將90例對(duì)家塵螨過(guò)敏(伴或不伴AR)和年齡為5～14歲的哮喘患兒隨機(jī)分為特異性塵螨SCIT組和對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，特異性塵螨SCIT組因癥狀緩解而停止使用吸入皮質(zhì)類固醇的兒童比例顯著升高， SCIT治療3年后，特異性塵螨SCIT組基線值的血清總IgE顯著降低，與本研究結(jié)果相一致。

本研究通過(guò)特異性變應(yīng)原塵螨SCIT治療AR患者發(fā)現(xiàn)，完成初始SCIT治療階段的AR患者獲得良好的臨床療效。能夠堅(jiān)持完成SCIT治療2年及以上的AR患者的療效從第2年開(kāi)始比較穩(wěn)定，主要表現(xiàn)在VAS評(píng)分、細(xì)胞因子降低和Th1/Th2細(xì)胞含量變化上，依從性也相對(duì)較高。少數(shù)患者在治療的過(guò)程中出現(xiàn)局部不良反應(yīng)以及嚴(yán)重全身不良反應(yīng)，絕大多數(shù)為注射部位紅腫，瘙癢，對(duì)癥處理后即可緩解恢復(fù)。

為了深入分析過(guò)敏原免疫療法治療AR患者的機(jī)理，本研究首先應(yīng)用ELISA分析AR患者治療前后外周血中免疫因子IgE、IL-2、IL-4和INF-γ水平的變化，然后應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)對(duì)血清Th1和Th2兩種細(xì)胞含量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Th1細(xì)胞數(shù)量上升，而Th2細(xì)胞數(shù)量下降，與免疫因子水平的變化相一致。這說(shuō)明，過(guò)敏原免疫療法引起AR患者的細(xì)胞水平的變化，從而影響分子水平變化，并改善機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)，這可能是過(guò)敏原免疫療法治療AR患者有效性的分子機(jī)理。

綜上所述，經(jīng)過(guò)SCIT治療后，塵螨過(guò)敏的AR患者的癥狀明顯改善， VAS評(píng)分降低，不良反應(yīng)較少，生活質(zhì)量得到改善，安全穩(wěn)定性高，停止治療2年后的療效依舊持續(xù)穩(wěn)定。針對(duì)塵螨的特異性SCIT有效地提高了AR患者的依從性與穩(wěn)定性。