陳志鋒 高 勇

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科 山東 濱州 256603

骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎是導(dǎo)致成年人下腰區(qū)疼痛的重要疾病之一，女性患者占97.64%，尤以產(chǎn)后女性多見(jiàn)[1]。其發(fā)病機(jī)理尚不明確，早期起病隱匿，臨床上缺乏診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。對(duì)產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎的臨床治療，目前最常用的方法為全身應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物(如非甾體類(lèi)抗炎藥)、阿片類(lèi)藥物骶或髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥物伍以糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。非甾體類(lèi)抗炎藥并不直接參與神經(jīng)性疼痛的發(fā)生與發(fā)展[3]，全身用藥作用彌散且副作用較多，需加強(qiáng)對(duì)胃腸道及肝、腎功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)[4]。阿片藥物在產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎的急性發(fā)作期較為常用，但需顧及其呼吸循環(huán)抑制作用和成癮性，以及可通過(guò)血乳屏障等因素，Webste等[5]認(rèn)為其弊大于利。受藥代動(dòng)力學(xué)影響，關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次注射局麻藥物伍以糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物作用時(shí)效有限。探索新的治療方案對(duì)于提高產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量具有重要臨床意義。亞甲藍(lán)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)疼痛已有多年，但骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎中的應(yīng)用還未見(jiàn)報(bào)道。

本研究對(duì)產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎的60例患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，觀察組采用骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合曲安奈德與利多卡因，對(duì)照組骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合利多卡因，對(duì)比兩組治療效果，為該病的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月1日至2021年6月30日在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科確診的產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎患者60例，年齡在24～38歲，均有生育史，既往采取保守治療措施，療效欠佳。按雙盲法隨機(jī)分為觀察組30例與對(duì)照組30例。病程最短為6個(gè)月，最長(zhǎng)為7年，平均病程為3.6年。兩組患者年齡、體重指數(shù)、病程長(zhǎng)短的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。所有患者均無(wú)畸形、無(wú)外傷史、無(wú)手術(shù)史、無(wú)遺傳病史，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、腫瘤、結(jié)核病史，肝腎功能正常。所有患者孕前無(wú)下腰區(qū)疼痛病史，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

表1 觀察組和對(duì)照組的年齡、體重指數(shù)和病程的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病史 所有患者均有≥6個(gè)月下腰區(qū)疼痛病史；疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS評(píng)分)均在6分以上，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分<70分，既往采取保守治療措施，療效欠佳，最近一個(gè)月未采用任何治療措施。

1.2.2 癥狀 表現(xiàn)為臀部、下腰區(qū)、腹股溝區(qū)、大腿后側(cè)及近段等部位鈍痛或脹痛，主要集中在髂后上棘尾側(cè)、旁側(cè)或內(nèi)側(cè)的臀部區(qū)域，不沿坐骨神經(jīng)蔓延，活動(dòng)或負(fù)重時(shí)加重，休息后減輕。重癥患者伴功能障礙，影響端坐、站立、行走、負(fù)重等，偶有晨僵表現(xiàn)。

1.2.3 體征 所有患者單指試驗(yàn)(又稱Fortin試驗(yàn))陽(yáng)性，患者連續(xù)大于兩次指認(rèn)疼痛點(diǎn)位于髂后上棘下內(nèi)側(cè)，半徑在1 cm以內(nèi)。所有患者骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)(包括“4”字試驗(yàn)、床邊分離試驗(yàn)即Gaenslen試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)、骨盆分離試驗(yàn)、骶髂關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)、Fade試驗(yàn))其中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上陽(yáng)性。

1.2.4 影像學(xué)檢查 所有患者X線或CT下均有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)髂骨面高密度影。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者脊柱外傷史、脊柱畸形、骨盆畸形；②擬定穿刺部位感染或局部腫瘤、結(jié)核浸潤(rùn)；③患者凝血功能障礙；④對(duì)亞甲藍(lán)、曲安奈德、利多卡因任一藥物過(guò)敏或高敏；⑤診斷不明確或患者拒絕接受本研究。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①隨訪期內(nèi)采用其他治療辦法者；②隨訪期內(nèi)脫訪者。

1.5 治療方法 為保證治療后有足夠觀察時(shí)間，所有患者均在上午完成治療。治療前談話，詳細(xì)告知患者及其家屬治療方案以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者同意并簽署知情同意書(shū)。治療前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，發(fā)現(xiàn)異常立即剔除該樣本。

配置亞甲藍(lán)(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，生產(chǎn)批號(hào)為2004153，2 mL∶20 mg)2 mL+曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020762，生產(chǎn)批號(hào)為KB21139，5 mL∶50 mg)20 mg+利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，生產(chǎn)批號(hào)為XB20I05，5 mL∶0.1 g)5 mL+注射用生理鹽水至10 mL，為治療液；配置曲安奈德20 mg+利多卡因5 mL+注射用生理鹽水至10 mL，為對(duì)照液。取髂后上棘內(nèi)側(cè)1～2 cm，上移2 cm，為穿刺點(diǎn)。囑患者雙手撐扶于檢查臺(tái)上，前屈30～45度，檢測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度。術(shù)者帶無(wú)菌手套，以穿刺點(diǎn)為圓點(diǎn)，以15 cm為半徑，常規(guī)消毒，鋪洞巾。使用60 mm的23號(hào)穿刺針，接5 mL注射器，針尖沿髂后上棘內(nèi)側(cè)邊緣略向側(cè)方尾側(cè)刺入，當(dāng)針尖有落空感或患者出現(xiàn)劇痛且回抽無(wú)血或其他不明液體時(shí)，說(shuō)明穿刺深度有效。穿刺成功后，觀察組取治療液5 mL，緩慢注入骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)；對(duì)照組取對(duì)照液5 mL，緩慢注入骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)。所有患者治療完成后院內(nèi)觀察6 h，無(wú)并發(fā)癥方可離開(kāi)。

1.6 療效評(píng)估 對(duì)比兩組患者治療前、治療后6小時(shí)、隨訪治療后1、6個(gè)月的NRS評(píng)分(NRS評(píng)分<6分視為有效)，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分>70分視為有效)、骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀察組和對(duì)照組的組內(nèi)不同治療時(shí)間點(diǎn)的效果比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。對(duì)觀察組和對(duì)照組的同一時(shí)間點(diǎn)組間NRS評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骶髂關(guān)節(jié)激惹征陽(yáng)性率進(jìn)行比較，根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果，采用獨(dú)立樣本t或近似t檢驗(yàn)(t′檢驗(yàn))；觀察組和對(duì)照組激惹試驗(yàn)陽(yáng)性率比較采用卡方檢驗(yàn)，多組間的兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS評(píng)分和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 所有患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚濕冷、心率加快、呼吸急促、局部組織壞死、藍(lán)色尿液等不良反應(yīng)。與治療前相比，觀察組和對(duì)照組患者治療后6 h和1個(gè)月時(shí)NRS評(píng)分均顯著降低，P<0.05，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著提高，P<0.05；治療后6個(gè)月時(shí)，觀察組患者的NRS評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善情況仍較顯著，P<0.05。兩組患者治療后6 h、1個(gè)月和6個(gè)月，隨時(shí)間延長(zhǎng)NRS評(píng)分呈逐漸上升趨勢(shì)，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈下降趨勢(shì)，兩兩間比較，P<0.05(表2、3)。觀察組與對(duì)照組比較，治療前和治療后6 h的NRS評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)患者的NRS評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，P<0.05，觀察組的NRS評(píng)分低于對(duì)照組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組。以上數(shù)據(jù)提示隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組的治療效果要優(yōu)于對(duì)照組。

表2 觀察組和對(duì)照組NRS評(píng)分的比較

表3 觀察組和對(duì)照組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

2.2 兩組患者骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)比較 治療前和治療后6 h，觀察組和對(duì)照組的骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性率無(wú)差異，但在治療后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，觀察組的骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4。在觀察組中，治療后1個(gè)月與6個(gè)月的骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性率分別為6.67%(2/30)和13.3%(4/30)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在對(duì)照組中，治療后6個(gè)月時(shí)患者的骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性率為70.0%(21/30)，高于治療后1個(gè)月的陽(yáng)性率33.33%(10/30)，P<0.01(表4)。這提示，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

表4 觀察組和對(duì)照組骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性率比較/[例(%)]

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，其神經(jīng)支配來(lái)源廣泛，支配區(qū)域交錯(cuò)重疊，炎性因子可擴(kuò)散至L5神經(jīng)根鞘，或滲入腰骶神經(jīng)叢，故其臨床表現(xiàn)多樣[6]。重癥患者影響端坐、站立、行走、負(fù)重等，偶有晨僵表現(xiàn)，可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)序貫或同時(shí)發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，后期有致殘風(fēng)險(xiǎn)[7]。產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎的診斷主要依據(jù)病史、臨床癥狀、體征、診斷性注射和影像學(xué)檢查[6]。

亞甲藍(lán)又稱次甲藍(lán)或美蘭，臨床上常用于治療高鐵血紅蛋白血癥，或搶救亞硝酸鹽、氰化物中毒；其在外科常作為血管、淋巴管的示蹤劑或標(biāo)識(shí)手術(shù)部位。在鎮(zhèn)痛方面，亞甲藍(lán)被用于肛腸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛已有多年，還常被用于椎間盤(pán)源性腰痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后疼痛的治療[8]。谷志華等[9]將不同濃度亞甲藍(lán)注射于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，用以治療膝關(guān)節(jié)疼痛，取得良好療效且不良反應(yīng)較少。本研究方案借助亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)的可逆性損毀作用，有髓神經(jīng)纖維被亞甲藍(lán)可逆性損毀后，神經(jīng)髓質(zhì)修復(fù)大約需要20～30 d，其功能恢復(fù)則需更長(zhǎng)時(shí)間[10]。嚴(yán)興福等[11]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)：亞甲藍(lán)在疼痛治療方面具有神經(jīng)破壞劑的超長(zhǎng)止痛作用，在椎旁神經(jīng)根或硬膜外腔注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究中，隨訪兩年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，同時(shí)可避免神經(jīng)破壞劑的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有極大臨床應(yīng)用價(jià)值。亞甲藍(lán)在鎮(zhèn)痛方面的作用機(jī)制可能與以下有關(guān)：①作用于線粒體內(nèi)膜，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，起到消炎止痛的目的[12]；②通過(guò)一氧化氮/環(huán)鳥(niǎo)核糖單磷酸鹽系統(tǒng)阻斷痛覺(jué)電信號(hào)在神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)[13]；③直接可逆性損毀神經(jīng)末梢或有髓神經(jīng)髓鞘，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)[8,14]；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)作用于離子通道，限制鈉離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，弱化神經(jīng)細(xì)胞去極化，降低神經(jīng)興奮性[15]；⑤抑制P2X3蛋白的表達(dá)，抑制炎性因子的生成和釋放，起到消炎止痛的作用[16]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛效果隨濃度提高而升高，同時(shí)其不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之提高。但魏嘉等[17]將0.1%與0.2%濃度的亞甲藍(lán)用于痔瘡手術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)：0.2%濃度的亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.1%，不良反應(yīng)未見(jiàn)明顯增加，故本次研究選用0.2%亞甲藍(lán)作為觀察組治療液亞甲藍(lán)濃度。

綜上所述，亞甲藍(lán)聯(lián)合曲安奈德與利多卡因骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎方面，與單用利多卡因聯(lián)合曲安奈德相對(duì)比療效更好，在治療后6個(gè)月內(nèi)療效維持三藥聯(lián)合優(yōu)于兩藥聯(lián)合，值得臨床推廣。