侯璐蒙，李嘉嘉，鐘娟，楊英芬，屈敬婷

多重耐藥菌(Multidrug Resistant Organism，MDRO)是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)及以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)是MDRO的高危區(qū)域，研究顯示ICU MDRO患者病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%[2]。MDRO患者即使治愈，其住院日、醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)因此成倍增加，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2020年數(shù)據(jù)顯示，ICU耐藥細(xì)菌檢出率最高的分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌[3]。如何有效防御MDRO產(chǎn)生及阻斷其傳播，是ICU醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)。我科室組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用集束化干預(yù)策略聯(lián)合閉環(huán)管理對(duì)EICU多重耐藥菌感染實(shí)施防控，取得一定效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院EICU住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②入住EICU時(shí)間>24 h；③患者或家屬知情同意參與本研究。排除入院時(shí)已感染MDRO的患者。納入患者514例，2020年1～12月收治的275例作為對(duì)照組，2021年1～10月收治的239例作為觀察組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1管理方法

兩組均按照我院醫(yī)院感染管理科MDRO的預(yù)防和上報(bào)流程進(jìn)行管理，包括發(fā)熱患者病原學(xué)檢測(cè)、MDRO系統(tǒng)填報(bào)、規(guī)范使用抗生素、嚴(yán)格落實(shí)接觸隔離。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化干預(yù)策略聯(lián)合閉環(huán)管理，具體如下。

1.2.1.1組建MDRO閉環(huán)管理團(tuán)隊(duì) 成員包括醫(yī)生2名，護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任護(hù)士3名，醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員1名，計(jì)算機(jī)中心人員1名?？剖夜潭ǚ止茚t(yī)院感染管理的醫(yī)生、護(hù)士各1名，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、病例及敏感指標(biāo)填報(bào)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生考核以及相關(guān)報(bào)表的填寫(xiě)管理，醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)及質(zhì)量追蹤反饋，計(jì)算機(jī)中心人員對(duì)接臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)系統(tǒng)的功能需求、使用反饋建議等并進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.1.2信息化閉環(huán)管理 我院采用HIS-醫(yī)惠護(hù)理系統(tǒng)-杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)形成信息傳播鏈，通過(guò)危險(xiǎn)因素自動(dòng)預(yù)警-MDRO確診多渠道提示/自動(dòng)彈框-院感系統(tǒng)措施指導(dǎo)/數(shù)據(jù)填報(bào)-同源同種菌識(shí)別-預(yù)后跟蹤反饋-數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析形成閉環(huán)管理。①第1階段(自動(dòng)預(yù)警)：收集近年MDRO流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)EICU的MDRO感染相關(guān)因素進(jìn)行分析，確定MDRO感染的17個(gè)危險(xiǎn)因素，其中EICU住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病、呼吸機(jī)使用天數(shù)、低蛋白血癥、抗菌藥物聯(lián)用、發(fā)熱為6個(gè)MDRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將危險(xiǎn)因素預(yù)警模型嵌入HIS，系統(tǒng)自動(dòng)提取患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，醫(yī)護(hù)人員可在系統(tǒng)頁(yè)面查看危險(xiǎn)等級(jí)，以做好相應(yīng)預(yù)防。②第2階段(彈框提醒及措施指導(dǎo))：檢驗(yàn)科將送檢標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果上傳HIS檢驗(yàn)結(jié)果模塊后，HIS及醫(yī)惠護(hù)理系統(tǒng)信息聯(lián)動(dòng)自動(dòng)跳出彈框提示，并在床位圖旁顯示閃爍的MDRO標(biāo)識(shí)，多途徑提示，改變以往電話(huà)通知單人/單一渠道通報(bào)可能發(fā)生的遺忘和漏報(bào)。點(diǎn)擊MDRO閃爍圖標(biāo)可查看相關(guān)防控措施細(xì)則。③第3階段(醫(yī)院感染監(jiān)控)：杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)具備以下功能，臨床醫(yī)護(hù)人員上報(bào)MDRO病例(完善手術(shù)部位、導(dǎo)管/引流管情況、用藥情況等具體信息)，醫(yī)院感染管理醫(yī)生、護(hù)士和管理科人員共同確認(rèn)、排除、編輯院感病例，讀取醫(yī)院感染科制訂的干預(yù)措施，在線討論對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和分析。

1.2.1.3HEIPABC集束化干預(yù) ①H(Hand，手)：作為教學(xué)醫(yī)院，大量非本科室固定工作人員是MDRO防控的薄弱人群，其相關(guān)制度不熟悉及手衛(wèi)生依從性較差。將每周一定為洗手日，即晨會(huì)醫(yī)護(hù)大交班后由2名規(guī)培醫(yī)生、2名實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行演示，帶領(lǐng)全員學(xué)習(xí)和規(guī)范七步洗手法[4]。不定期抽考，至全員合格為止。護(hù)士長(zhǎng)與醫(yī)院感染醫(yī)生、護(hù)士日常觀察督導(dǎo)，對(duì)洗手不規(guī)范的人員進(jìn)行指導(dǎo)糾正。②E(Environment，環(huán)境)：加強(qiáng)護(hù)士及護(hù)工MDRO相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，落實(shí)常規(guī)的每月環(huán)境監(jiān)測(cè)[5]、每日床單元消毒、物品專(zhuān)人專(zhuān)用、公共物品使用后用消毒濕巾擦拭、合理處置廢棄物品、規(guī)范終末消毒[6]。③I(Isolation，隔離)：MDRO患者單間隔離或同種患者集中放置，隔離標(biāo)識(shí)醒目，醫(yī)療器具物品專(zhuān)人專(zhuān)用。此外，抵抗力弱的患者如移植術(shù)后、體外膜肺氧和(ECMO)患者實(shí)施保護(hù)性隔離。④P(Personal Protection，個(gè)人防護(hù))：MDRO感染患者需在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取接觸預(yù)防[6]，完善EICU不同危險(xiǎn)程度的操作所對(duì)應(yīng)的防護(hù)級(jí)別和措施，如對(duì)氣管插管/纖支鏡等患者高危操作戴N95口罩、穿防護(hù)服、戴防護(hù)面屏。接觸MDRO患者及環(huán)境的操作均穿隔離衣，MDRO患者采用密閉式吸痰[7]，防止痰液飛濺、氣溶膠傳播。 ⑤A(Airway/VAP，氣道管理/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)：VAP預(yù)防相關(guān)措施[8]包括抬高床頭30～45°、監(jiān)測(cè)氣囊壓并保持在25～30 mmHg[9]、及時(shí)傾倒冷凝水防止倒流、氣體加溫加濕、密閉式吸痰、每日規(guī)范口腔護(hù)理/氣切護(hù)理等[10]。在此基礎(chǔ)上，本研究采用自行研制的自動(dòng)吸引式呼吸機(jī)冷凝水集水杯及一種具有冷凝水回收結(jié)構(gòu)的呼吸機(jī)雙旋接頭，旨在解決冷凝水倒流入患者氣道引發(fā)VAP的問(wèn)題，同時(shí)也減輕了護(hù)士每2小時(shí)傾倒冷凝水的工作量。⑥B(Blood/CRBSI，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)：通過(guò)規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理(穿刺、消毒、貼膜、固定、維護(hù)等)[11]、規(guī)范血培養(yǎng)采集，早期識(shí)別CRBSI癥狀和體征，評(píng)估導(dǎo)管必要性及盡早拔管[12]等措施預(yù)防CRBSI。⑦C(CAUTI，引流管感染/導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染)：通過(guò)規(guī)范會(huì)陰護(hù)理/導(dǎo)尿管護(hù)理，保持尿道口清潔；及時(shí)有效處理漏尿/大便失禁，早期識(shí)別CAUTI癥狀和體征；評(píng)估導(dǎo)管必要性，盡早拔管。

1.2.1.4培訓(xùn)及管理 醫(yī)院感染管理科每季度以線上+線下形式進(jìn)行相關(guān)主題的全院院感培訓(xùn)，內(nèi)容涉及MDRO概念、判斷標(biāo)準(zhǔn)、傳播途徑及危險(xiǎn)因素，預(yù)防及控制的管理要求、隔離措施、醫(yī)療廢物規(guī)范管理、防護(hù)用具使用、院感病例填報(bào)、血標(biāo)本采集規(guī)范培訓(xùn)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等內(nèi)容。通過(guò)“八桂云感控”App進(jìn)行線上學(xué)習(xí)及考核，后臺(tái)可提取學(xué)習(xí)考試的數(shù)據(jù)對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行反饋?？剖颐吭乱詷I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)指南/規(guī)范解讀、流程張貼/共享于系統(tǒng)或科室群、反示教學(xué)床旁操作實(shí)踐的方式進(jìn)行培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)及院感護(hù)士不定期考核院感相關(guān)知識(shí)理論、穿脫隔離衣、七步洗手法、血培養(yǎng)標(biāo)本采集、痰培養(yǎng)標(biāo)本采集等。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由研究者通過(guò)醫(yī)院感染管理及病案信息管理系統(tǒng)分析以下指標(biāo)：①M(fèi)DRO發(fā)生率[1]。指特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)MDRO感染的頻數(shù)，以新發(fā)MDRO感染例數(shù)/千住院日，或例/月表示。②抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率。使用抗菌藥物前病原學(xué)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例[13](本研究為24 h內(nèi)開(kāi)具細(xì)菌、真菌培養(yǎng)醫(yī)囑的患者數(shù)/全年患者總數(shù))。③平均ICU住院日。④MDRO防控執(zhí)行率。醫(yī)院感染管理科每月定期抽查醫(yī)護(hù)人員隔離標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、物品專(zhuān)用/一用一消、織物/醫(yī)療廢物處置、醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識(shí)、終末消毒等防控措施執(zhí)行情況(執(zhí)行正確次數(shù)/抽查人次)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組MDRO發(fā)生率及治療前病原學(xué)送檢率、ICU住院日比較 對(duì)照組、觀察組MDRO發(fā)生率分別為7.53 ‰(24/3 187例/千日)、3.28 ‰(8/2 442例/千日)。兩組治療前病原學(xué)送檢率及ICU住院日比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前病原學(xué)送檢率及ICU住院日比較

2.2兩組MDRO防控措施執(zhí)行率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組MDRO防控措施執(zhí)行率比較 人次(%)

3 討論

3.1集束化干預(yù)聯(lián)合信息化閉環(huán)管理可有效預(yù)防EICU多重耐藥菌感染發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施集束化干預(yù)策略聯(lián)合信息化閉環(huán)管理后，觀察組MDRO發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，治療前病原學(xué)送檢率及防控措施落實(shí)率顯著提升，患者ICU平均住院日顯著下降(均P<0.05)。提示集束化干預(yù)策略聯(lián)合閉環(huán)管理可有效防控EICU多重耐藥菌感染，與其他研究結(jié)果一致[14-15]。MDRO發(fā)生與傳播影響因素較多，包括抗菌藥物使用情況、消毒與隔離措施、導(dǎo)管護(hù)理、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等，其涉及多個(gè)學(xué)科與部門(mén)，建立多學(xué)科協(xié)作體系在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問(wèn)題方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究盡量在抗菌治療前留取標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，進(jìn)行目標(biāo)性抗菌治療。在規(guī)范抗菌藥使用基礎(chǔ)上，實(shí)施基于循證的HEIPABC集束化干預(yù)策略，通過(guò)醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、計(jì)算機(jī)等部門(mén)密切配合，應(yīng)用信息化管理手段，達(dá)到多學(xué)科協(xié)作集束化干預(yù)降低MDRO感染的目的。

3.2集束化干預(yù)聯(lián)合信息化閉環(huán)管理可促進(jìn)MDRO防控措施落實(shí) 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施管理后，觀察組4項(xiàng)MDRO防控措施(隔離標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、知識(shí)知曉)執(zhí)行率顯著提升(均P<0.05)。將預(yù)警機(jī)制與信息系統(tǒng)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提取數(shù)據(jù)及智能化計(jì)算，并將預(yù)警分級(jí)直觀地反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，節(jié)省繁瑣計(jì)算的時(shí)間人力成本，同時(shí)又能較好指導(dǎo)臨床防控，已在預(yù)檢分診[16]取得較好效果。我院在醫(yī)院感染防控中聯(lián)合信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)MDRO危險(xiǎn)因素預(yù)警、感染確診提醒、防控流程落實(shí)、節(jié)點(diǎn)監(jiān)控，確保各部門(mén)間信息有效傳遞和效率，規(guī)范醫(yī)院感染控制流程，確保醫(yī)療服務(wù)環(huán)境穩(wěn)定，提高了EICU病房隔離防控措施落實(shí)效果。本研究中，兩組物品消毒、廢物處置及終末消毒合格率比較無(wú)顯著差異(均P>0.05),可能是因?yàn)檫@些均為醫(yī)院感染管理中常規(guī)落實(shí)較好的措施，故改進(jìn)后進(jìn)一步提升的差異不明顯。

綜上所述，集束化干預(yù)策略聯(lián)合信息化閉環(huán)管理可有效防控MDRO。今后仍需加強(qiáng)MDRO病例系統(tǒng)填報(bào)和預(yù)后追蹤的相關(guān)培訓(xùn)，發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理醫(yī)生和護(hù)士的崗位作用，定期反饋填報(bào)質(zhì)量和數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步提高M(jìn)DRO防控閉環(huán)管理質(zhì)量。