李英華，屈媛媛，張春梅，楊慧鋒，王井霞

見(jiàn)習(xí)是護(hù)理臨床專業(yè)課程教學(xué)中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。目前由于疫情影響，護(hù)生無(wú)法進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地見(jiàn)習(xí)，探索有效的在線見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法十分必要[1-2]。理想情況下，最接近真實(shí)的見(jiàn)習(xí)方式是全程直播，帶教老師和護(hù)生、患者均開(kāi)啟視頻進(jìn)行直播互動(dòng)，但網(wǎng)絡(luò)教學(xué)無(wú)法做到患者完全隱私保護(hù)，且對(duì)患者數(shù)量、配合度，直播次數(shù)和質(zhì)量均有一定限制，導(dǎo)致實(shí)施難度大，方式不可持續(xù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道可采取教師講解病例和護(hù)生討論的方式替代見(jiàn)習(xí)[3-5]，但這些方式?jīng)]有患者參與，臨床見(jiàn)習(xí)的效果難以保證。本研究采取真實(shí)患者和護(hù)患情景模擬相結(jié)合的方法，即在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中實(shí)施護(hù)患聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)模擬式見(jiàn)習(xí)，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取天津中醫(yī)藥大學(xué)四年制本科護(hù)生為研究對(duì)象，2017級(jí)417名作為對(duì)照組，男生63名，女生354名；年齡19～26(20.47±0.96)歲。2018級(jí)418名為模擬見(jiàn)習(xí)組，男生58名，女生360名；年齡18～24(20.37±0.73)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.256、t=-1.632，P=0.613、0.103)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

內(nèi)科護(hù)理學(xué)見(jiàn)習(xí)于第5學(xué)期進(jìn)行，隔周進(jìn)行，共5次，每次4學(xué)時(shí)，共20學(xué)時(shí)。護(hù)生之前學(xué)過(guò)的課程有生理、生化等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、健康評(píng)估等專業(yè)課，見(jiàn)習(xí)同期學(xué)習(xí)內(nèi)科護(hù)理理論課。對(duì)照組(2019年8～12月)護(hù)生前往醫(yī)院實(shí)地見(jiàn)習(xí)，每班分為5個(gè)小組，每組8～10人，以小組為單位，分別見(jiàn)習(xí)5個(gè)臨床科室(呼吸科、心內(nèi)科、消化科、傳染科、神經(jīng)科，輪轉(zhuǎn)進(jìn)行)。護(hù)理帶教老師來(lái)自4所教學(xué)醫(yī)院，每科室1名，共20名。護(hù)生見(jiàn)習(xí)流程為床旁護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)估匯報(bào)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施討論、護(hù)理操作展示和其他學(xué)習(xí)。模擬見(jiàn)習(xí)組(2020年8～12月)護(hù)生采用護(hù)患聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)模擬式見(jiàn)習(xí)，具體如下。

1.2.1.1教學(xué)前準(zhǔn)備 ①帶教老師培訓(xùn)。首先課程組召集各醫(yī)院帶教老師進(jìn)行線上帶教培訓(xùn)，包括線上帶教課前材料準(zhǔn)備、帶教流程、平臺(tái)使用、成績(jī)?cè)u(píng)定等內(nèi)容，特別對(duì)教師標(biāo)準(zhǔn)化病人如何演示進(jìn)行了培訓(xùn)。②見(jiàn)習(xí)病例準(zhǔn)備。每個(gè)帶教老師根據(jù)內(nèi)科護(hù)理學(xué)見(jiàn)習(xí)大綱，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，精心選取1～2例該科典型疾病患者，征求患者同意后拍攝護(hù)患健康評(píng)估視頻。視頻分為兩部分內(nèi)容：第1部分為患者主訴視頻(3～5 min)?；颊咦孕忻枋霭l(fā)病過(guò)程、展現(xiàn)疾病癥狀體征。第2部分為健康評(píng)估示教視頻(10～15 min)。帶教老師對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范健康評(píng)估。包括詢問(wèn)患者起病過(guò)程、表現(xiàn)特點(diǎn)、就醫(yī)過(guò)程、既往病史、日常生活狀態(tài)(飲食、排泄、活動(dòng)、休息)、心理和社會(huì)狀態(tài)、護(hù)理查體等。

1.2.1.2教學(xué)過(guò)程 見(jiàn)習(xí)采用騰訊會(huì)議軟件結(jié)合微信群進(jìn)行在線教學(xué)活動(dòng)。騰訊會(huì)議可實(shí)現(xiàn)帶教老師與護(hù)生、護(hù)生與護(hù)生之間的線上視頻交流，可進(jìn)行資料展示、師生面對(duì)面討論、護(hù)生匯報(bào)等活動(dòng)。為加強(qiáng)師生課前、課后交流，課程組創(chuàng)建了班級(jí)微信群，供師生即時(shí)討論、上傳文件、發(fā)布信息等活動(dòng)。見(jiàn)習(xí)前護(hù)生需復(fù)習(xí)該系統(tǒng)常見(jiàn)疾病及護(hù)理。①播放患者視頻。帶教老師播放患者主訴視頻，使護(hù)生了解病例的大概情況，感受真實(shí)的患者語(yǔ)言、真實(shí)癥狀和體征。②老師角色扮演。老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，模擬視頻中的患者，小組護(hù)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估(約20 min)。③護(hù)生匯報(bào)與點(diǎn)評(píng)。護(hù)生總結(jié)匯報(bào)護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，老師點(diǎn)評(píng)，然后播放老師的健康評(píng)估示教視頻，護(hù)生思考并討論自身的不足，老師給予點(diǎn)評(píng)(約40 min)。④護(hù)理診斷與措施討論。老師給出該患者檢查、醫(yī)囑用藥情況，護(hù)生討論并匯報(bào)患者的護(hù)理診斷及措施，老師點(diǎn)評(píng)(約40 min)。⑤健康教育角色扮演。老師繼續(xù)扮演患者，護(hù)生進(jìn)行健康教育(約20 min)。⑥其他內(nèi)容教學(xué)。如專科護(hù)理操作、其他疾病患者病例介紹、?？谱o(hù)理注意事項(xiàng)等(約40 min)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 見(jiàn)習(xí)前后，由研究者對(duì)兩組護(hù)生的學(xué)習(xí)成績(jī)進(jìn)行測(cè)評(píng)，并對(duì)模擬見(jiàn)習(xí)組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床溝通能力及合作學(xué)習(xí)偏差行為進(jìn)行評(píng)價(jià)和體驗(yàn)訪談。①學(xué)習(xí)成績(jī)。滿分100分，由考勤(20%)、見(jiàn)習(xí)表現(xiàn)(40%)、護(hù)理病歷書(shū)寫(40%)三部分組成。由帶教老師于每次護(hù)生見(jiàn)習(xí)時(shí)給予評(píng)分，其中考勤由點(diǎn)名得出，見(jiàn)習(xí)表現(xiàn)使用課程組自編的見(jiàn)習(xí)表現(xiàn)評(píng)分表，主要考查護(hù)生的發(fā)言和匯報(bào)次數(shù)和質(zhì)量，護(hù)理病歷評(píng)分依照課程組自編的護(hù)理病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。②護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力。采用Cheng等[6]編制的自主學(xué)習(xí)能力量表，包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)(6個(gè)條目)、計(jì)劃和實(shí)施(6個(gè)條目)、自我管理(4個(gè)條目)、人際溝通(4個(gè)條目)4個(gè)維度共20個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦1～5分，總分20～100分，得分越高代表自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.916。③護(hù)生臨床溝通能力。采用楊芳宇[7]編制的臨床溝通能力量表，包含建立和諧關(guān)系(6個(gè)條目)、確認(rèn)患者的問(wèn)題(5個(gè)條目)、敏銳傾聽(tīng)(5個(gè)條目)、傳遞有效信息(3個(gè)條目)、共同參與(4個(gè)條目)、驗(yàn)證感受(5個(gè)條目)6個(gè)維度共28個(gè)條目。條目采用4級(jí)評(píng)分法，從“從不使用”到“經(jīng)常使用”依次賦1～4分，其中條目3、17～22為反向計(jì)分，總分28～112分。得分越高，表示臨床溝通能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.800。④合作學(xué)習(xí)偏差行為。采用朱瑩瑩[8]編制的合作學(xué)習(xí)偏差行為量表，該量表包含缺乏互動(dòng)(6個(gè)條目)、偏離合作(5個(gè)條目)、反思不足(10個(gè)條目)3個(gè)維度共21個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不符合”到“非常符合”依次賦1～5分，總分21～105分，得分越高，表示合作學(xué)習(xí)行為越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.900。⑤模擬見(jiàn)習(xí)組護(hù)生學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)和體驗(yàn)訪談。護(hù)生學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)采用研究者自行編制的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)問(wèn)卷，包括護(hù)生對(duì)線上見(jiàn)習(xí)的整體滿意度，線上見(jiàn)習(xí)后對(duì)內(nèi)科理論知識(shí)、護(hù)理程序、整體護(hù)理、臨床思維的掌握程度5個(gè)問(wèn)題，答案分為非常同意/滿意、比較同意/滿意、一般、不同意/滿意、非常不同意/滿意5項(xiàng)，為單選題。課程結(jié)束后，每班選取3～5人進(jìn)行小組訪談，提綱為：①請(qǐng)你談?wù)劸€上進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理學(xué)見(jiàn)習(xí)的真實(shí)感受？②你認(rèn)為目前線上見(jiàn)習(xí)有何優(yōu)缺點(diǎn)和建議？

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)習(xí)成績(jī)比較 模擬見(jiàn)習(xí)組和對(duì)照組得分分別為88.58±2.45、88.48±1.90，兩組成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.621，P=0.530)。

2.2模擬見(jiàn)習(xí)組見(jiàn)習(xí)前后自主學(xué)習(xí)能力、臨床溝通能力及合作學(xué)習(xí)偏差行為得分比較 見(jiàn)表1。

表1 模擬見(jiàn)習(xí)組見(jiàn)習(xí)前后自主學(xué)習(xí)能力、臨床溝通能力及合作學(xué)習(xí)偏差行為得分比較 分，

2.3模擬見(jiàn)習(xí)組護(hù)生的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)和體驗(yàn)

2.3.1學(xué)習(xí)評(píng)價(jià) 351名護(hù)生(83.97%)對(duì)見(jiàn)習(xí)方式表示滿意，59名(14.11%)表示一般，8名(1.91%)表示不滿意。通過(guò)見(jiàn)習(xí)，378名護(hù)生(90.43%)認(rèn)為更好地掌握了內(nèi)科護(hù)理學(xué)的理論知識(shí)，355名(84.93%)認(rèn)為更好地掌握了內(nèi)科護(hù)理學(xué)護(hù)理技能，391名(93.54%)認(rèn)為能更好地制訂護(hù)理計(jì)劃， 384名(91.87%)認(rèn)為能更好地實(shí)施整體護(hù)理。

2.3.2體驗(yàn) ①專業(yè)知識(shí)和能力得到提高。護(hù)生認(rèn)為，見(jiàn)習(xí)提供將知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐的機(jī)會(huì)，對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)理論知識(shí)的理解更深刻，情景模擬的方式培養(yǎng)了小組合作意識(shí)、溝通能力和學(xué)習(xí)能力。②帶教老師認(rèn)真負(fù)責(zé)，職業(yè)素養(yǎng)高。老師準(zhǔn)備了很多視聽(tīng)材料，分析案例透徹，特別注重護(hù)理措施中的人文關(guān)懷，很受感染。③形式多樣，模擬程度較高。線上教學(xué)能夠節(jié)省往返醫(yī)院途中的時(shí)間、精力，部分還原了科室環(huán)境，代入感強(qiáng)，對(duì)臨床護(hù)理工作了解更加系統(tǒng)化，也適應(yīng)當(dāng)前防疫的常態(tài)化形勢(shì)。④局限性。沒(méi)進(jìn)行實(shí)地見(jiàn)習(xí)不能見(jiàn)到醫(yī)院場(chǎng)景全貌，除視頻外，見(jiàn)不到更多真實(shí)的患者和家屬，不能動(dòng)手做一些操作，內(nèi)心覺(jué)得有遺憾、覺(jué)得有些東西沒(méi)學(xué)到。有時(shí)存在網(wǎng)絡(luò)卡頓、線上交流互動(dòng)不流暢。

3 討論

3.1護(hù)患聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)模擬式見(jiàn)習(xí)有助于護(hù)生核心能力的培養(yǎng) 本研究顯示，見(jiàn)習(xí)前后護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床溝通能力顯著提升，合作學(xué)習(xí)偏差行為顯著改善(均P<0.05)。①自主學(xué)習(xí)能力。本次見(jiàn)習(xí)模式采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)和成績(jī)管理兩種方法來(lái)促進(jìn)護(hù)生能力提升，任務(wù)式學(xué)習(xí)法能夠激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、促進(jìn)護(hù)生深度思考和構(gòu)建自我知識(shí)體系[9-10]。護(hù)生學(xué)習(xí)任務(wù)包括見(jiàn)習(xí)前自學(xué)相關(guān)疾病、見(jiàn)習(xí)時(shí)討論匯報(bào)、見(jiàn)習(xí)后書(shū)寫病歷，另外，將討論、病歷書(shū)寫等活動(dòng)納入成績(jī)管理，有助于督促和規(guī)范護(hù)生學(xué)習(xí)行為，進(jìn)一步保證自主學(xué)習(xí)的質(zhì)量。②臨床溝通能力。本研究以帶教老師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，能夠消除護(hù)生的緊張感，激發(fā)學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性。另外老師不同于普通患者，他們經(jīng)驗(yàn)豐富，可以引導(dǎo)護(hù)生問(wèn)診容易忽略的一些細(xì)節(jié)。通過(guò)模擬患者，老師也更能歸納出護(hù)生存在的溝通問(wèn)題，從而提高護(hù)生的臨床溝通能力[11-12]。③合作學(xué)習(xí)。本次見(jiàn)習(xí)以小組為單位，見(jiàn)習(xí)前組織、見(jiàn)習(xí)時(shí)討論、見(jiàn)習(xí)后病歷書(shū)寫，均需要小組成員之間共同參與、深度互動(dòng)、協(xié)調(diào)合作，促進(jìn)合作行為的產(chǎn)生。另外，反饋是促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)行為發(fā)展的有效手段，帶教老師對(duì)小組的每次合作水平進(jìn)行反饋，保證了小組成員合作行為不斷進(jìn)步。

3.2護(hù)患聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)模擬見(jiàn)習(xí)能夠保證護(hù)生的學(xué)習(xí)成績(jī) 研究顯示，模擬教學(xué)利于自主學(xué)習(xí)能力、臨床溝通和批判性思維等培養(yǎng)[13-14]。本次研究顯示，見(jiàn)習(xí)后兩組護(hù)生成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明本見(jiàn)習(xí)方式能取得與傳統(tǒng)實(shí)地見(jiàn)習(xí)相同的學(xué)習(xí)效果，與相關(guān)研究結(jié)果[5，15]一致。張金戈等[15]在影像技術(shù)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)習(xí)研究顯示，網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)習(xí)的年級(jí)其隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張園園等[5]在兒科網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)習(xí)研究中顯示，護(hù)生的臨床思維考核成績(jī)與傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)相當(dāng)，但臨床技能考核成績(jī)明顯低于對(duì)照組。本次網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)習(xí)和實(shí)地見(jiàn)習(xí)教學(xué)管理相同，除見(jiàn)習(xí)方式為線上外，見(jiàn)習(xí)要求、見(jiàn)習(xí)流程、見(jiàn)習(xí)任務(wù)、見(jiàn)習(xí)成績(jī)管理均嚴(yán)格按照實(shí)地見(jiàn)習(xí)無(wú)差別進(jìn)行。老師全程在線帶教，不受場(chǎng)地限制，減輕對(duì)臨床工作的干擾；且護(hù)生無(wú)需往返校區(qū)和醫(yī)院，見(jiàn)習(xí)時(shí)長(zhǎng)得到保障。另外，見(jiàn)習(xí)中患者視頻及所有帶教資料均為電子版，有利于護(hù)生進(jìn)行回顧和復(fù)習(xí)，因而保證了護(hù)患聯(lián)合模擬見(jiàn)習(xí)的學(xué)習(xí)質(zhì)量和效果。

3.3護(hù)生對(duì)護(hù)患聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)模擬式見(jiàn)習(xí)的評(píng)價(jià)和體驗(yàn) 模擬見(jiàn)習(xí)組護(hù)生學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，護(hù)生對(duì)本次護(hù)患聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)模擬式見(jiàn)習(xí)總體滿意度較高(83.97%)。80.00%以上護(hù)生認(rèn)為通過(guò)本次見(jiàn)習(xí)掌握了內(nèi)科護(hù)理學(xué)的理論知識(shí)的和基本技能，能夠更好地進(jìn)行整體護(hù)理，基本達(dá)到了見(jiàn)習(xí)的教學(xué)目的。護(hù)生體驗(yàn)到，本研究通過(guò)創(chuàng)設(shè)接近于真實(shí)的臨床情境，進(jìn)行模擬或虛擬再現(xiàn)，讓學(xué)習(xí)者參與其中，能夠進(jìn)行知識(shí)、能力、素養(yǎng)的綜合培養(yǎng)。情景模擬教學(xué)質(zhì)量在很大程度上依賴于老師的綜合教學(xué)能力，本研究中帶教老師均已內(nèi)科護(hù)理實(shí)地教學(xué)5年及以上，具有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，保證了本次情景模擬見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。另外，線上見(jiàn)習(xí)模擬形式多樣，見(jiàn)習(xí)形式省時(shí)省力、安全，得到護(hù)生的充分肯定。也有護(hù)生認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在直觀性、實(shí)踐性和可操作性方面仍存在局限性，沒(méi)有去醫(yī)院實(shí)地見(jiàn)習(xí)，沒(méi)有真切地感受醫(yī)院科室環(huán)境，內(nèi)心有遺憾和失落感。

綜上所述，護(hù)患聯(lián)合模擬見(jiàn)習(xí)能提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床溝通能力、合作學(xué)習(xí)行為，能促進(jìn)臨床核心能力提升，為新形勢(shì)下護(hù)生臨床見(jiàn)習(xí)提供了新途徑。