許嬌，韓利，王娟，鮑玉潔，鄧季秋，黃卓瑋

道德勇氣被定義為護(hù)士堅(jiān)守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)則的能力，即使會(huì)因此對(duì)自身產(chǎn)生可預(yù)見(jiàn)或真實(shí)的負(fù)面影響[1]。研究表明，護(hù)士的道德勇氣可提高護(hù)理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量[2]。特別是在面臨巨大壓力和不確定性的時(shí)期,道德勇氣能使護(hù)士堅(jiān)持發(fā)揮高質(zhì)量的護(hù)理水平[3]。由于精神科患者疾病的特殊性、相對(duì)封閉的工作環(huán)境、極大的工作風(fēng)險(xiǎn)和較強(qiáng)的工作壓力等原因，極易對(duì)精神科護(hù)士的心理造成不良影響，導(dǎo)致其道德勇氣不足，進(jìn)而影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[4]。研究報(bào)道，三級(jí)甲等醫(yī)院精神科護(hù)士心理狀況不容樂(lè)觀，普遍存在壓力和抑郁[5]，易造成道德勇氣不足。本研究調(diào)查精神科護(hù)士道德勇氣現(xiàn)狀及影響因素，為護(hù)理管理者實(shí)施進(jìn)一步改善其心理狀況及道德勇氣的干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 于2021年2～7月，選取武漢市某三級(jí)精神科專(zhuān)科醫(yī)院在職護(hù)士作為研究對(duì)象。納人標(biāo)準(zhǔn)：①持有護(hù)士執(zhí)照；②知情同意，自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)和進(jìn)修護(hù)士；②因假外出或進(jìn)修學(xué)習(xí)不在崗。 本研究共有效調(diào)查精神科護(hù)士305人，年齡21～55(35.27±6.50)歲；未婚48人，已婚248人，離異9人；中專(zhuān)15人，大專(zhuān)74人，本科206人，碩士及以上10人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、工作年限、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作性質(zhì)、月收入、夜班頻次等。②護(hù)士道德勇氣量表(Nurses Moral Courage Scale,NMCS)。采用Numminen等[1]編制、王絲瑤等[6]漢化的NMCS中文版，該量表包括道德操守(7個(gè)條目)、對(duì)患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾(5個(gè)條目)、同情心及真正與患者同在(5個(gè)條目)、道德責(zé)任(4個(gè)條目)4個(gè)維度共21個(gè)條目。條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為21～105分，得分越高顯示護(hù)士的道德勇氣越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.905。③護(hù)士道德困境量表(Moral Distress Scale，MDS)。采用Hamric等[7]修訂、孫霞等[8]漢化的MDS中文版，該量表包含個(gè)體責(zé)任(8個(gè)條目)、未能維護(hù)患者最大的利益(5個(gè)條目)、價(jià)值沖突(6個(gè)條目)、損害患者的利益(3個(gè)條目)4個(gè)維度共22個(gè)條目。每個(gè)條目均需以4級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)其發(fā)生頻率與困擾程度，0分代表從未發(fā)生 (沒(méi)有困擾)，4分代表非常頻繁(嚴(yán)重困擾)，發(fā)生頻率與困擾程度的乘積為該條目最終得分，總分范圍為0～352分，得分越高說(shuō)明道德困境越嚴(yán)重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.2調(diào)查方法 由研究者在護(hù)理部的支持與配合下，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。研究者現(xiàn)場(chǎng)解釋研究目的及內(nèi)容，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷330份，回收有效問(wèn)卷305份，有效回收率92.42%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS23.0軟件，行描述性分析、t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)性分析、多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1精神科護(hù)士道德勇氣和道德困境得分 見(jiàn)表1。

表1 精神科護(hù)士道德勇氣和道德困境得分(n=305)

2.2精神科護(hù)士道德勇氣的單因素分析 不同婚姻狀況和學(xué)歷的護(hù)士道德勇氣得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表2。

表2 精神科護(hù)士道德勇氣得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

2.3精神科護(hù)士的道德勇氣與道德困境的相關(guān)性分析 道德勇氣總分與道德困境總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.381，P<0.001)。

2.4精神科護(hù)士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析 以精神科護(hù)士道德勇氣得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的一般資料及道德困境總分為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，設(shè)α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，職務(wù)(護(hù)士=1，護(hù)士長(zhǎng)=2)、職稱(chēng)(護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師及以上=4)、夜班數(shù)(0～個(gè)/月=1，6～個(gè)/月=2，>10個(gè)/月=3)、獨(dú)生子女(是=1，否=2)、道德困境(原值納入)是精神科護(hù)士道德勇氣的主要影響因素，見(jiàn)表3。

表3 精神科護(hù)士道德勇氣影響因素的多元線性回歸分析(n=305)

3 討論

3.1精神科護(hù)士道德勇氣現(xiàn)狀 道德勇氣是一種美德，是在護(hù)理實(shí)踐中表現(xiàn)出來(lái)的個(gè)人特征，是對(duì)自己道德和職業(yè)價(jià)值觀的了解以及在道德沖突下支持職業(yè)原則的毅力。本研究結(jié)果顯示，精神科護(hù)士道德勇氣得分為(79.10±14.14)分，處于中等偏上水平。但低于何俊等[9]對(duì)湖南省湘西自治州7所二級(jí)醫(yī)院693名普通科室護(hù)士道德勇氣的調(diào)查結(jié)果(84.28±11.14)，也低于Hauhio等[10]研究結(jié)果。分析原因可能與研究對(duì)象不同有關(guān)。本研究精神科護(hù)士的服務(wù)對(duì)象是具有沖動(dòng)行為、暴力或自殺傾向的精神疾病患者，長(zhǎng)期處于精神高度集中和緊張狀態(tài)的護(hù)士自身也會(huì)出現(xiàn)焦慮或心理疲倦，導(dǎo)致其道德勇氣降低。精神科護(hù)士道德勇氣各維度中，同情心與患者同在條目均分最高，道德責(zé)任心均分最低。同理心作為護(hù)理中人文關(guān)懷的重要特質(zhì)，學(xué)校和醫(yī)療單位均將不斷提高護(hù)士人文素質(zhì)作為教育的首要目標(biāo)。道德責(zé)任是指在內(nèi)在道德不確定性情況下承擔(dān)責(zé)任所需要的勇氣，因其受各種內(nèi)部因素和外部環(huán)境影響因素較多，缺乏精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因而護(hù)士也很難作出自身準(zhǔn)確評(píng)估。

3.2精神科護(hù)士道德勇氣影響因素分析

3.2.1職務(wù)和職稱(chēng) 本研究結(jié)果顯示，職務(wù)和職稱(chēng)是精神科護(hù)士道德勇氣的影響因素(均P<0.05)。相比普通護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)和中級(jí)及以上職稱(chēng)的護(hù)士道德勇氣水平相對(duì)較高。護(hù)士長(zhǎng)和高職稱(chēng)護(hù)士一般都具有較為全面的個(gè)人素質(zhì)和較長(zhǎng)時(shí)間的工作經(jīng)歷，護(hù)理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)更為豐富，能更好地應(yīng)對(duì)臨床復(fù)雜情境或道德困境，因而具有更高的道德勇氣。有研究表明，中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士的心理韌性水平和應(yīng)對(duì)壓力能力明顯高于初級(jí)護(hù)士[11]，與本研究結(jié)果一致。因此，護(hù)理管理者應(yīng)充分發(fā)揮科室中護(hù)士長(zhǎng)和高職稱(chēng)護(hù)士的榜樣作用，建立良好的人文環(huán)境，加強(qiáng)低年資護(hù)士職業(yè)道德及心理素質(zhì)教育，促進(jìn)全體護(hù)士的道德勇氣提升。如王曉彤等[12]通過(guò)構(gòu)建護(hù)士長(zhǎng)關(guān)懷行為指標(biāo)體系，健全護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士的關(guān)懷傳遞鏈，進(jìn)而提高了全體護(hù)士的人文關(guān)懷能力。

3.2.2夜班數(shù)和是否獨(dú)生子女 本研究結(jié)果顯示，夜班數(shù)和是否獨(dú)生子女是精神科護(hù)士道德勇氣的影響因素(均P<0.05)。獨(dú)生子女和夜班頻次多的護(hù)士其道德勇氣較低。研究表明，夜班頻次是護(hù)士工作倦怠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。長(zhǎng)期多頻次夜班影響護(hù)士的睡眠狀態(tài)和正常生活秩序，導(dǎo)致精神萎靡和產(chǎn)生消極情緒，并造成工作倦怠，從而降低其道德勇氣水平。獨(dú)生子女護(hù)士在父母的保護(hù)和關(guān)愛(ài)中成長(zhǎng)，獨(dú)自面對(duì)困難與挫折的機(jī)會(huì)較少，因而道德勇氣水平相對(duì)較低。這提示護(hù)理管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注夜班數(shù)較多及獨(dú)生子女護(hù)士，合理排班，保證充足睡眠；關(guān)注獨(dú)生子女護(hù)士的情緒變化并提供必要的心理支持，改善護(hù)士的道德勇氣水平。如劉裕文等[14]通過(guò)定期監(jiān)測(cè)夜班護(hù)士血液中褪黑素的含量，及時(shí)關(guān)注護(hù)士晝夜節(jié)律紊亂變化，以保證護(hù)士睡眠質(zhì)量。

3.2.3道德困境 道德困境指?jìng)€(gè)體能正確認(rèn)識(shí)道德規(guī)范，但是由于許多外部因素制約而使自身認(rèn)為正確的道德價(jià)值觀無(wú)法踐行，導(dǎo)致心理失衡的痛苦體驗(yàn)。Safarpour等[15]表明道德困境與道德勇氣之間存在顯著關(guān)系，護(hù)士的道德勇氣越低，道德困境就越高。本研究結(jié)果顯示，道德困境為精神科護(hù)士道德勇氣的影響因素。道德困境與道德勇氣相互影響，護(hù)士勇敢的決策和勇氣可以維持道德規(guī)范，防止道德困境。故護(hù)理管理者應(yīng)積極預(yù)防和早期識(shí)別護(hù)士的道德困境，及早干預(yù)，以防止護(hù)士道德勇氣下降。Dudzinski等[16]研制了道德困境流程圖，提出情緒識(shí)別是道德困境發(fā)生的前提。故可通過(guò)及時(shí)識(shí)別護(hù)士情緒并積極干預(yù)，以預(yù)防道德困境發(fā)生。

綜上所述，精神科護(hù)士的道德勇氣處于中等偏上水平。護(hù)士職務(wù)、職稱(chēng)、每月夜班數(shù)、是否為獨(dú)生子女及道德困境影響其道德勇氣水平，護(hù)理管理者應(yīng)采取針對(duì)性的措施提升精神科護(hù)士的道德勇氣。本文數(shù)據(jù)來(lái)源于一所精神專(zhuān)科醫(yī)院，且未與綜合醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，結(jié)果較為局限。未來(lái)需進(jìn)行多中心研究調(diào)查并結(jié)合質(zhì)性研究，更深入探討其影響因素，以為精神科護(hù)士道德勇氣干預(yù)提供參考。