杜紅娣，薄琳，王薇，尹荔莎，霍曉鵬

精神行為癥狀是癡呆患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的行為、認(rèn)知、思維內(nèi)容和情感情緒改變[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，癡呆患者中精神行為癥狀發(fā)生率高達(dá)70%～90%，不僅造成患者痛苦，還增加繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如跌倒和骨折等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)增加照顧者負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致更高的治療和護(hù)理成本[2-3]。精神行為癥狀管理包括藥物和非藥物管理。藥物管理由于治療效果有限、不良反應(yīng)較多、多種藥物相互作用及費(fèi)用過高等問題，難以滿足患者對(duì)控制精神行為癥狀的需求，非藥物管理逐漸獲得臨床的重視[4]。目前，已有相關(guān)指南[5]指出精神行為癥狀非藥物管理的原則及注意事項(xiàng)，但各醫(yī)院精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀未見報(bào)道。本研究對(duì)全國116所三級(jí)醫(yī)院的老年?？谱o(hù)士進(jìn)行調(diào)查，以了解住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀，為臨床規(guī)范住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，于2022年1月4～31日對(duì)中華護(hù)理學(xué)會(huì)老年?？谱o(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：老年?？乒ぷ?年以上，且目前在臨床崗位的老年?？谱o(hù)士；所在病房收治癡呆患者超過75%；自愿參與本研究。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全；同一所醫(yī)院的老年?？谱o(hù)士多次填寫(按提交順序選取1份答卷)；作答時(shí)間<120 s的問卷。共調(diào)查116所醫(yī)院的老年?？谱o(hù)士116人。綜合醫(yī)院73所，老年專科醫(yī)院29所，精神專科醫(yī)院14所。男15人，女101人；年齡28～47(36.48±5.94)歲；工作年限6～25(15.88±6.02)年。工作科室：老年科74人，神經(jīng)內(nèi)科16人，癡呆病房26人。職稱：主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師16人，主管護(hù)師37人，護(hù)師57人，護(hù)士4人。學(xué)歷：碩士14人，本科96人，專科6人。職務(wù)：總護(hù)士長7人，護(hù)士長26人，教學(xué)老師48人，無35人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(JS-2917)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括醫(yī)院類型、工作科室、收治癡呆患者情況，問卷填寫者性別、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、職務(wù)等相關(guān)資料。②癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷。研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-7]，結(jié)合臨床實(shí)踐情況共同討論編制，并采用德爾菲法向12名資深的護(hù)理專家進(jìn)行兩輪函詢，其中神經(jīng)內(nèi)科、精神科、老年科各4名。問卷內(nèi)容包括：精神行為癥狀非藥物管理認(rèn)知現(xiàn)狀(4個(gè)條目)、癥狀評(píng)估現(xiàn)狀(6個(gè)條目)、非藥物治療實(shí)施現(xiàn)狀(13個(gè)條目)、照顧者健康宣教(3個(gè)條目)，題型包括是非題、單選題及多選題，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行選擇，問卷效度指數(shù)為0.893。于正式調(diào)查前由2 名研究人員使用該問卷分別對(duì)30 名符合納入條件的護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，2周后重測(cè)，問卷重測(cè)信度為0.865。

1.2.2資料收集方法 2022年1月4日由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將問卷星二維碼及填寫說明發(fā)至中華護(hù)理學(xué)會(huì)老年?？谱o(hù)士培訓(xùn)班微信群。2022年1月4～31日動(dòng)員和督導(dǎo)各醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年?？谱o(hù)士訪問鏈接進(jìn)行網(wǎng)上答卷。問卷編排統(tǒng)一指導(dǎo)語，設(shè)置題目為必答題及題目之間相互關(guān)聯(lián)、自動(dòng)跳轉(zhuǎn)。每個(gè)IP地址只能提交1次，保證問卷信息的有效性和完整性。由2名研究員嚴(yán)格執(zhí)行排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)問卷進(jìn)行篩選，剔除不合格問卷。本次調(diào)研發(fā)放問卷121份，回收有效問卷116份，有效回收率為95.87%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比/百分率描述，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年?？谱o(hù)士精神行為癥狀非藥物管理認(rèn)知現(xiàn)狀 見表1。

表1 老年?？谱o(hù)士精神行為癥狀非藥物管理認(rèn)知現(xiàn)狀(n=116)

2.2醫(yī)院開展癡呆患者精神行為癥狀評(píng)估現(xiàn)狀 見表2。

表2 醫(yī)院開展癡呆患者精神行為癥狀評(píng)估現(xiàn)狀

2.3醫(yī)院癡呆患者精神行為癥狀非藥物治療實(shí)施現(xiàn)狀 見表3。

表3 醫(yī)院精神行為癥狀非藥物治療實(shí)施現(xiàn)狀

2.4醫(yī)院實(shí)施照護(hù)者精神行為癥狀健康教育現(xiàn)狀 116所醫(yī)院中77所(66.38%)實(shí)施照護(hù)者精神行為癥狀健康教育。每日1次9所(11.69%)，每周2～3次11所(14.28%)，每周1次17所(22.08%)，必要時(shí)26所(33.77%)，不定期14所(18.18%)。安全教育75所(97.40%)，用藥教育69所(89.61%)，精神行為癥狀的概念、臨床表現(xiàn)及不良影響47所(61.04%)，精神行為癥狀的誘發(fā)因素及應(yīng)對(duì)方法25所(32.47%)，精神行為癥狀的非藥物干預(yù)方法31所(40.26%)。

2.5不同醫(yī)院、科室癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀比較 見表4。

表4 不同醫(yī)院、科室精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀比較

3 討論

3.1老年?？谱o(hù)士精神行為癥狀非藥物管理知識(shí)有待提升 表1結(jié)果示，僅29所(25.00%)醫(yī)院的老年?？谱o(hù)士認(rèn)為自己熟知精神行為癥狀非藥物管理相關(guān)知識(shí)，35所(30.17%)醫(yī)院護(hù)士接受過精神行為癥狀非藥物管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，86所(74.14%)醫(yī)院護(hù)士認(rèn)為目前掌握的精神行為癥狀非藥物管理知識(shí)不能滿足臨床需要，實(shí)施精神行為癥狀非藥物管理存在較多困難，89所(76.72%)醫(yī)院護(hù)士認(rèn)為護(hù)理人員對(duì)癡呆精神行為癥狀非藥物管理關(guān)注不夠。分析原因，可能與醫(yī)院相關(guān)管理部門對(duì)癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理重視度不夠，相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)開展較少，護(hù)士缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性有關(guān)。非藥物管理不僅有助于預(yù)防及改善癡呆患者精神行為癥狀，也可促進(jìn)藥物用量最小化，是精神行為癥狀管理非常重要的部分。Evans等[8]運(yùn)用模擬存在療法對(duì)存在焦慮癥狀的癡呆患者進(jìn)行為期4周的干預(yù)，改善了患者的焦慮癥狀。周晶等[9]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，手部按摩可有效降低癡呆患者激越行為的頻率。Ueda等[10]研究顯示，音樂療法可降低癡呆患者焦慮情緒。Jedele等[11]應(yīng)用心理社會(huì)干預(yù)改善了癡呆患者的行為癥狀。由此可見，針對(duì)癡呆患者精神行為癥狀實(shí)施非藥物管理具有重要意義，醫(yī)院及各級(jí)管理部門應(yīng)引起重視，加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高非藥物管理能力，提高護(hù)士的管理水平。

3.2癡呆患者精神行為癥狀評(píng)估規(guī)范需統(tǒng)一 表2結(jié)果示，38所(32.76%)醫(yī)院實(shí)施了癡呆患者癥狀評(píng)估，但各醫(yī)院癥狀評(píng)估的實(shí)施者、頻率及使用的評(píng)估工具不盡相同，尚無統(tǒng)一規(guī)范。研究指出，及時(shí)識(shí)別精神行為癥狀，及早干預(yù)，對(duì)提高癡呆患者的生活質(zhì)量，延長壽命，減低照料者負(fù)擔(dān)和社會(huì)總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義[6]。文獻(xiàn)顯示，癡呆患者精神行為癥狀易被護(hù)理人員及照顧者忽視[7]。本調(diào)查還顯示，32所(27.59%)醫(yī)院評(píng)估癥狀發(fā)生的誘發(fā)因素，其中84.38%評(píng)估患者因素，40.63%評(píng)估照顧者因素，說明護(hù)士在評(píng)估精神行為癥狀誘發(fā)因素時(shí)更注重患者因素的評(píng)估，忽視照顧者因素，評(píng)估內(nèi)容欠全面。2018年，印度指南網(wǎng)發(fā)布的“癡呆患者臨床管理實(shí)踐指南”[5]指出，精神行為癥狀干預(yù)前需確定發(fā)生的誘發(fā)因素，包括患者、照顧者、治療及環(huán)境因素等，根據(jù)誘因制訂消減策略，以提高管理的有效性。做好癥狀及誘發(fā)因素評(píng)估是進(jìn)行精神行為癥狀管理的前提，可幫助護(hù)士進(jìn)行合理的臨床決策及實(shí)施干預(yù)。

3.3規(guī)范化實(shí)施癡呆精神行為癥狀非藥物管理有待加強(qiáng) 表3結(jié)果示，30所(25.86%)醫(yī)院針對(duì)精神行為癥狀誘發(fā)因素實(shí)施消減策略，64所(55.17%)醫(yī)院實(shí)施非藥物治療，最常用的治療方法為音樂療法，占65.63%，非藥物治療頻率、干預(yù)效果評(píng)價(jià)頻率及方法也不盡相同。提示癡呆患者接受的非藥物管理措施是不完整或碎片式的，臨床工作中應(yīng)將非藥物治療方法與實(shí)踐指南相結(jié)合，進(jìn)行規(guī)范化管理。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，精神行為癥狀干預(yù)首選非藥物治療的僅占7.32%，癥狀造成嚴(yán)重后果時(shí)給予藥物治療占31.71%，進(jìn)行藥物治療或癥狀緩解后停止非藥物治療占69.52%，說明臨床工作中部分醫(yī)院實(shí)施藥物及非藥物干預(yù)管理仍有提升空間。相關(guān)研究推薦，非藥物治療是精神行為癥狀干預(yù)的首選治療方案，當(dāng)精神行為癥狀給患者或者他人造成嚴(yán)重痛苦或風(fēng)險(xiǎn)，建議在進(jìn)行非藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施藥物治療[5]。藥物治療或癥狀緩解后也應(yīng)該繼續(xù)實(shí)施非藥物治療[7]。

3.4癡呆患者照顧者精神行為癥狀相關(guān)健康教育有待加強(qiáng) 研究指出，照顧者在癡呆患者精神行為癥狀管理中承擔(dān)著重要的角色，為精神行為癥狀的管理提供重要信息[12]。照顧者對(duì)癥狀的認(rèn)知水平直接影響精神行為癥狀的科學(xué)管理[13]。此次調(diào)查中，77所(66.38%)醫(yī)院針對(duì)照護(hù)者實(shí)施精神行為癥狀健康教育，教育頻率不盡相同，教育內(nèi)容多集中在安全及用藥方面，精神行為癥狀的基礎(chǔ)知識(shí)及非藥物干預(yù)方法關(guān)注度不夠。護(hù)理人員應(yīng)制訂規(guī)范的癡呆患者照顧者健康教育策略，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，為精神行為癥狀非藥物管理提供保障。

3.5精神行為癥狀非藥物管理制度及流程亟需建立與規(guī)范 表4結(jié)果示，不同醫(yī)院、科室類型實(shí)施癥狀評(píng)估、誘發(fā)因素評(píng)估、非藥物治療比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說明?？漆t(yī)院及癡呆病房雖然在癥狀及誘發(fā)因素評(píng)估、非藥物治療實(shí)施情況明顯優(yōu)于綜合醫(yī)院及老年病房，但是精神行為癥狀非藥物管理制度及流程仍不完善。目前，精神行為癥狀非藥物治療已應(yīng)用于實(shí)踐，但缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的管理。Gitlin等[14]將非藥物療法整合到社區(qū)精神行為癥狀管理中，提出篩查、描述、明確誘發(fā)因素、制訂非藥物治療計(jì)劃、確定干預(yù)效果和持續(xù)癥狀監(jiān)測(cè)的6 步照護(hù)框架，為醫(yī)護(hù)人員提供了有效的精神行為癥狀管理方法。Kales等[15]提出癡呆住院患者精神行為癥狀管理的4 步管理流程(DICE)，即描述(Describe)、調(diào)查(Investigate)、創(chuàng)造(Create)、評(píng)價(jià)(Evaluate)，針對(duì)精神行為癥狀進(jìn)行科學(xué)的管理。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快制訂精神行為癥狀非藥物管理制度及流程，從導(dǎo)致精神行為癥狀的原因入手，基于循證將最佳證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，為精神行為癥狀的科學(xué)、有序管理提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查116所三級(jí)醫(yī)院住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀結(jié)果顯示，精神行為癥狀及誘發(fā)因素評(píng)估，非藥物治療頻率、方法、評(píng)價(jià)等缺乏一致性。需進(jìn)一步完善住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理制度或流程，同時(shí)，開展護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，照顧者精神行為癥狀相關(guān)知識(shí)教育，實(shí)施規(guī)范化的非藥物管理。本研究不足之處在于，調(diào)查問卷為自行設(shè)計(jì)，研究范圍多集中于三級(jí)醫(yī)院。后期可考慮采取分層抽樣法，擴(kuò)大調(diào)查范圍開展研究。