卜平元,陽萍,李曦,歐陽玲嬌,蔣博群,余典

增生性瘢痕是指皮膚遭受創(chuàng)傷并累及真皮層，以真皮組織增生、細(xì)胞外過度沉積基質(zhì)、長期炎癥和纖維化為特征的病理性愈合產(chǎn)物[1]。增生性瘢痕可帶來體像不佳，在生長中可出現(xiàn)瘙癢、疼痛癥狀，若管理不當(dāng)可引起功能困難，如皮膚彈性下降、組織與關(guān)節(jié)變形等[2-3]。目前針對增生性瘢痕的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，其中壓力療法是增生性瘢痕最重要的非手術(shù)治療方式，已被廣泛應(yīng)用于加速增生性瘢痕的成熟并改善其外觀[4]。多項研究發(fā)現(xiàn)，25～30 mmHg的長期壓力可抑制增生性瘢痕的生長并促使其成熟[5-6]。由于人體形狀的復(fù)雜性，瘢痕區(qū)域的凹凸形狀增加了施加壓力障礙，且壓力療法持續(xù)時間長難以堅持等因素，都影響壓力療法的效果。近年來3D打印技術(shù)被大量應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域并取得較好效果[7]。我院燒傷外科將3D打印壓力療法應(yīng)用于增生性瘢痕患者康復(fù)，取得一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年6月至2021年5月收治的深二度以上燒傷增生性瘢痕患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷恢復(fù)期、確診為增生性瘢痕；②年齡>18周歲；③認(rèn)知功能正常，知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重系統(tǒng)器質(zhì)性病變或自身免疫系統(tǒng)疾??；②神經(jīng)與肌腱嚴(yán)重?fù)p傷或骨折，特重度燒傷已致殘或關(guān)節(jié)缺失。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組各45例。對照組剔除4例、觀察組剔除2例(中斷治療或研究過程中同時接受其他治療)，共84例完成全程研究。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究已取得我院倫理委員會批準(zhǔn)(2015-S001)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均在外用抗瘢痕藥物基礎(chǔ)上按照瘢痕護(hù)理路徑實施康復(fù)護(hù)理，即由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行瘢痕康復(fù)相關(guān)知識及護(hù)理技能指導(dǎo)，建立微信群，推送相關(guān)知識及護(hù)理視頻，定期電話隨訪等。早期進(jìn)行被動運動，以對抗組織攣縮發(fā)展。包括單個關(guān)節(jié)的正常旋轉(zhuǎn)拉伸運動，瘢痕組織按摩，每天3次，每次15～30 min；自主功能鍛煉，以坐位到站立位、下蹲位，扶墻行走，循序漸進(jìn)，每天2次，每次5～30 min；練習(xí)肢體的靈活性和協(xié)調(diào)能力，如捏皮球、編制手工藝品、筷夾小物件等，以提高患者日常生活的自理能力[8]。對照組在此基礎(chǔ)上實施常規(guī)壓力治療，即由管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士、康復(fù)專科護(hù)士、康復(fù)技師共同確定壓力治療時間，患者皮膚彈性開始減弱、新生上皮已完全覆蓋、肢體活動感覺有緊束感時開始。使用彈力繃帶或批量生產(chǎn)的壓力衣，即用管狀的彈性織物作用于加壓部位，彈力繃帶螺旋式纏繞，注意松緊適宜，穿戴后關(guān)節(jié)無活動障礙，肢體末梢皮溫正常。初始治療壓力為1.33～2.66 kPa(采用蘇州能斯達(dá)電子科技有限公司生產(chǎn)的壓力測試儀在加壓服裝穿戴后，將壓力探頭伸入瘢痕組織與壓力衣之間測試)。告知患者每日穿戴時長>23 h，沐浴時可解除。治療前3個月需每個月來院調(diào)整壓力，每次增加壓力0.66～1.33 kPa，直至第3個月達(dá)到3.33～3.99 kPa的目標(biāo)壓力范圍[4，6]；3個月后每3個月來院復(fù)查1次壓力至干結(jié)束。觀察組實施3D打印的壓力療法，具體如下。

1.2.1.13D建模制衣 由康復(fù)?？谱o(hù)士應(yīng)用fdm打印機(武漢盼杰醫(yī)療科技有限公司研制)自帶的可移動便攜式掃描探頭，掃描并保存瘢痕組織圖像。利用3D建模系統(tǒng)構(gòu)建立體模型，計算彈力衣位置及大小。利用3D max軟件設(shè)計加壓裝置，設(shè)置壓力衣距瘢痕皮膚邊緣距離為5.0 cm，獲取壓力衣的尺寸，采用3D max軟件重新調(diào)整目的壓力衣尺寸，完成上述數(shù)值計算后帶入3D max軟件進(jìn)一步精確立體模型，立體展現(xiàn)瘢痕皮膚的凹凸面，并自動計算壓力墊模型，完成壓力衣的設(shè)計[9]。3D max軟件中點擊確定系統(tǒng)轉(zhuǎn)換為3D打印機的STL文件，同時將壓力衣的三維設(shè)計圖展開為平面尺寸，并導(dǎo)出圖紙，打印紙樣。由醫(yī)院后勤部縫紉師采用彈力面料(為中空彎曲纖維和熔點很低纖維作質(zhì)料融合配制而成含彈力纖維的無紡布)裁剪并縫制成衣。

1.2.1.2壓力治療 由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者穿戴壓力衣并進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，壓力調(diào)整步驟及測試方法同對照組。當(dāng)壓力衣張力下降(穿戴后最大壓力<2.66 kPa)或存在破損、撕裂等需來醫(yī)院重新獲取數(shù)據(jù)，建模后更換新的壓力衣。污染時需采用彈力面料專用洗衣液浸泡清潔、平鋪風(fēng)干，避免紫外線直射，以保護(hù)壓力衣性能。

1.2.2評價方法 ①達(dá)到目標(biāo)壓力值所需時間及壓力調(diào)整例數(shù)。首次壓力治療均在院內(nèi)完成，壓力值設(shè)定為1.33 kPa。出院后專職康復(fù)護(hù)士在患者復(fù)診時，使用壓力測試儀監(jiān)測壓力值。對比觀察兩組患者達(dá)到目標(biāo)值(3.33～3.99 kPa)所需時間，以及兩組干預(yù)第3、6、12個月所需調(diào)整壓力的例數(shù)。②瘢痕性狀評估。在干預(yù)前以及干預(yù)后12個月由復(fù)診醫(yī)生及專職康復(fù)護(hù)士采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[10]進(jìn)行評估。該量表包含色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個條目。色澤：皮膚顏色與其他部位接近正常(0分)；色澤較淺(1分)；混合色澤(2分)；色澤較深(3分)。血管分布：正常膚色與其他部分近似(0分)；膚色偏粉紅(1分)；膚色偏紅(2分)；膚色呈紫色(3分)。厚度：通過超聲技術(shù)確定瘢痕組織厚度[11]，厚度正常,和周圍組織皮膚同樣高度(0分)；高于正常皮膚≤2 mm(1)分；高于正常皮膚>2 mm，≤5 mm(2分)；超出正常皮膚>5 mm(3分)。柔軟度：正常(0分)；柔軟的，在最小阻力下皮膚可變形(1分)；柔順的，在壓力下能變形(2分)；硬的，在壓力下無法變形，移動呈塊狀(3分)；彎曲，組織如繩狀，瘢痕伸展時將退縮(4分)；攣縮，瘢痕永久性縮短導(dǎo)致殘廢與扭曲(5分)。量表得分0～15分，分?jǐn)?shù)越高代表瘢痕越嚴(yán)重。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)后壓力調(diào)整數(shù)及達(dá)到目標(biāo)壓力值所需時間比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后壓力調(diào)整數(shù)及達(dá)到目標(biāo)壓力值所需時間比較

2.2兩組干預(yù)前后VSS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后VSS評分比較 分，

3 討論

3.13D打印壓力療法有利于壓力值穩(wěn)定 增生性瘢痕壓力治療需要盡快達(dá)到目標(biāo)壓力且保持持續(xù)均衡[12]。壓力療法治療的最佳時間需維持6～24個月[4]。壓力衣或者彈力繃帶使用不當(dāng)，造成的彈性下降、壓力不穩(wěn)定是影響患者治療效果的主要因素[13]，因此，盡快達(dá)到目標(biāo)壓力，且維持長時間穩(wěn)定是增生性瘢痕壓力治療的臨床護(hù)理難點。本研究結(jié)果顯示，觀察組達(dá)到目標(biāo)壓力范圍(3.33～3.99 kPa)的時間顯著短于對照組，干預(yù)6、12個月需要壓力調(diào)整的患者例數(shù)顯著少于對照組(均P<0.05)。表明較傳統(tǒng)壓力手段相比，3D個性化定制壓力衣具有更快達(dá)到有效治療壓力和持續(xù)穩(wěn)定的優(yōu)勢。3D打印技術(shù)依據(jù)人體個性化特征掃描建模，結(jié)合個體化定制，完美貼合，穿著舒適，提高了患者穿著依從性。經(jīng)過?？葡到y(tǒng)培訓(xùn)的康復(fù)團(tuán)隊，隨時了解患者壓力治療現(xiàn)狀，依據(jù)隨訪結(jié)果適時督促患者來院復(fù)查，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整壓力值，確保患者持續(xù)有效的壓力治療，保證了治療效果。

3.23D打印壓力療法可提升瘢痕治療的效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者壓力治療12個月后瘢痕柔軟度、血管分布、瘢痕厚度、色澤及總分顯著低于對照組(均P<0.05)，表明3D打印壓力療法可提升患者瘢痕治療的效果。3D個性化定制可考慮患者個體身型以外的瘢痕特點，通過掃描瘢痕區(qū)域進(jìn)行立體模型重建，劃定瘢痕區(qū)域的三維形狀，合理設(shè)置接觸點的厚度，保證壓力衣大小和薄厚精準(zhǔn)度，更好地限制瘢痕部位的血液供應(yīng)、氧氣和營養(yǎng)的供給，持續(xù)加壓使瘢痕組織局部缺血缺氧，達(dá)到抑制成纖維細(xì)胞增殖，并使膠原蛋白等其他物質(zhì)的合成障礙，激發(fā)膠原酶的活性，膠原酶抑制減弱，加速分解，通過持續(xù)的壓力來抑制瘢痕生長[14]，更好滿足患者的康復(fù)治療需求。

綜上所述，實施3D打印個體化壓力治療有利于患者維持穩(wěn)定的壓力治療效果，提升瘢痕治療效果。