李雪蓮,洪珍蘭,王麗，郭玉，張恒琪

腦卒中是由腦部血液循環(huán)障礙引起的腦部功能缺失，腦卒中的發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)均處于較高水平[1-2]。腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率高達37%～78%[3-4]，存在吞咽障礙將延長患者的住院時間，需要的康復(fù)費用更多[5]。中醫(yī)將腦卒中后吞咽障礙歸屬于“中風(fēng)”“噎膈”“喉痹”“風(fēng)痱”“喑痱”等范疇，傳統(tǒng)治療方法主要有針刺、穴位按摩、中藥等。目前腦卒中吞咽障礙推薦采用綜合康復(fù)方案，主要是利用神經(jīng)刺激和生物反饋技術(shù)改善腦卒中后神經(jīng)可塑性，聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練促進吞咽功能恢復(fù)。本研究對腦卒中吞咽障礙患者實施改良醒神解語操康復(fù)訓(xùn)練，方法及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5～12月山西省針灸醫(yī)院腦病科與康復(fù)科腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(洼田飲水試驗評估2級及以上)[6-7]；②年齡≥18周歲，認(rèn)知功能正常，能配合完成訓(xùn)練；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺疾病、咽喉部手術(shù)等影響局部吞咽活動；②并存嚴(yán)重臟器功能不全，如肝腎功能不全、心肌梗死等。共納入99例，按照住院號隨機將患者分為對照組、干預(yù)1組、干預(yù)2組各33例。研究過程中脫落8例，干預(yù)2組1例因病情變化轉(zhuǎn)院、1例中途退出；干預(yù)1組3例研究中途退出；對照組1例轉(zhuǎn)院、2例中途退出，最終91例完成研究。三組患者一般資料比較，見表1。本研究已通過山西省針灸醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020LL138)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

三組患者入院24 h內(nèi)由管床醫(yī)生、康復(fù)治療師和責(zé)任護士共同進行吞咽篩查，評估后給予三組患者相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.2.1.1對照組 由責(zé)任護士實施常規(guī)護理，包括攝食訓(xùn)練、情志護理、用藥護理等。在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情、自理能力[8]及吞咽功能與康復(fù)治療師一起指導(dǎo)家屬對患者進行主動或被動訓(xùn)練。每日1次，每次30 min。包括：①舌運動訓(xùn)練。根據(jù)患者舌功能強弱選擇主動訓(xùn)練或利用吸舌器被動訓(xùn)練，進行舌外伸、內(nèi)收、上抬至上唇、下降至下唇、口角兩側(cè)運動。②口唇面部訓(xùn)練。長發(fā)“a”音、嘴唇張開抗阻訓(xùn)練、按摩頰肌。③呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸、縮唇呼吸。④冰刺激。選擇醫(yī)用冰棒刺激前后腭弓、軟腭與咽后壁。出院后通過微信群督促每日練習(xí)并反饋，根據(jù)反饋情況給予指導(dǎo)，干預(yù)時間為4周。

1.2.1.2干預(yù)1組 在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合醒神解語操訓(xùn)練。醒神解語操包括四部分：①中醫(yī)舌操。包括伸舌、卷舌、咬舌、刮舌、舌根、頂腮、吞津運動與舌頭按摩上下齒齦。②口腔操。包括扣齒咽津、口型、發(fā)音、對話、呼吸訓(xùn)練。③穴位按摩。取穴風(fēng)池、地倉、頰車、廉泉、人迎、水突、氣舍，參照十三五高校教材《針灸學(xué)》第3版定位[9]。每穴按揉20次，每次5 s。④五行音樂。選擇患者喜歡的音樂類型為鍛煉的背景音樂。發(fā)放操作視頻，由統(tǒng)一培訓(xùn)的護士演示醒神解語操操作，患者及家屬掌握后自行練習(xí)，干預(yù)每日1次，每次30 min。出院后囑患者或家屬通過微信視頻反饋每日鍛煉情況，責(zé)任護士檢查并指導(dǎo)患者鍛煉動作規(guī)范，加強功能較弱的吞咽器官相應(yīng)動作練習(xí)，干預(yù)時間為4周。

1.2.1.3干預(yù)2組 在對照組基礎(chǔ)上采用醒神解語操改良方案訓(xùn)練，包括三部分內(nèi)容：①吞咽訓(xùn)練。a.舌部訓(xùn)練，伸縮舌、舌左右擺動、舌上下運動、刮舌、舌外固定吞咽、卷舌、彈舌、繞舌、抗阻力頂腮、吮吸；b.口型訓(xùn)練,張閉口、呲牙、鼓腮、嘟抿嘴、叩齒咽津、唇形變化發(fā)音、雙唇閉鎖；c.發(fā)音訓(xùn)練,“d、t”發(fā)音、輔音變調(diào)、閉口哼咽音、聲帶閉合、對話；d.呼吸訓(xùn)練,聞花式吸氣、吹手套呼氣；e.其他訓(xùn)練,聲門上吞咽訓(xùn)練、強化腹式訓(xùn)練、下頦抗阻力訓(xùn)練。②穴位按摩。穴取穴地倉、承漿、頰車、風(fēng)池、天突、廉泉、人迎、水突與氣舍穴，參照十三五高校教材《針灸學(xué)》第3版定位[9]；按摩方法為前6個穴位拇指腹垂直點按后環(huán)旋揉摩，力度由輕到重。人迎、水突與氣舍穴按摩需示指、拇指自上而下捋咽喉。③五行音樂。選取患者喜歡的歌曲跟唱，并選擇針對性的音樂作為背景音樂，如憤怒屬“木”，選擇角調(diào)式音樂；急躁屬“火”，選擇徽調(diào)式音樂；哭泣屬“金”，選擇商調(diào)式音樂；絕望屬“水”，選擇羽調(diào)式音樂；壓抑屬“土”，選擇宮調(diào)式音樂。出院后訓(xùn)練時間、方法同干預(yù)1組。

1.2.2評價方法 于干預(yù)前及干預(yù)4周后由管床醫(yī)生、康復(fù)治療師和責(zé)任護士共同評價患者的吞咽功能與生活質(zhì)量，以及干預(yù)4周后的療效。①標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(Standard Swallowing Assessment,SSA)[10]。通過臨床檢查、飲水5 mL測試、飲水60 mL 3個步驟逐步深入，觀察患者咳嗽、喉功能、喘息有無異常，從而推斷有無發(fā)生誤吸及評估吞咽功能。SSA量表評分范圍18～46分，分值35～46分、24～34分、18～23分分別代表誤吸風(fēng)險高、中、低，評分越高，吞咽功能障礙程度與誤吸發(fā)生率越高[11]。②吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Swallowing-Quality of Life，SWAL-QOL)。由McHorney等[12]修改形成，包含11個維度44個條目，其中吞咽功能相關(guān)維度8個，共計25個條目；2個一般生活質(zhì)量維度，共計5個條目；1個吞咽障礙癥狀維度由14個條目組成，每個條目以Likert 5級評分，分值以感受程度強弱分別賦予1～5分，總分220分，評分越高生活質(zhì)量越高。量表信度為0.79～0.93。③洼田飲水試驗(Water Swallowing Test,WST)。一般用于腦卒中吞咽障礙患者初次篩查[13]，根據(jù)患者飲用30 mL水所需時間、嗆咳行為劃分為5級：Ⅰ級(5 s內(nèi)1次飲完)，Ⅱ級(5 s內(nèi)分2次不嗆飲完，或1次飲完，嗆咳發(fā)生)，Ⅲ級(5 s以上1次飲完，嗆咳發(fā)生)，Ⅳ級(分多次飲完，嗆咳發(fā)生)，Ⅴ級(不能飲完，頻繁嗆咳)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。行χ2檢驗、t檢驗、方差分析、Kruskal-WallisH與Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分比較 見表2。

表2 三組干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分比較 分，

2.2三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分，

2.3三組干預(yù)前后洼田飲水試驗級別比較 見表4。

表4 三組干預(yù)前后洼田飲水試驗級別比較例

3 討論

3.1改良醒神解語操康復(fù)訓(xùn)練可改善患者吞咽功能與生活質(zhì)量 腦卒中吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練分為直接與間接訓(xùn)練[14-15]。直接訓(xùn)練即利用輔助手段進行攝入食物訓(xùn)練，間接訓(xùn)練即基礎(chǔ)訓(xùn)練包括感覺運動訓(xùn)練技術(shù)、電刺激等方法，適用于不同程度的吞咽障礙?？刂仆萄实闹袠猩窠?jīng)功能是可以通過特定條件恢復(fù)的,吞咽訓(xùn)練涉及舌、唇、口腔、咽部等吞咽相關(guān)肌群的收縮、感覺功能，吞咽動作達到協(xié)調(diào)一致，從而恢復(fù)吞咽功能[16]。改良醒神解語操中吞咽訓(xùn)練包括舌部、口型、發(fā)音及其他訓(xùn)練法。十二經(jīng)脈中陽明經(jīng)、任脈、少陽經(jīng)等循行路線經(jīng)過咽喉，與吞咽障礙密切相關(guān)。其所屬穴位：地倉、承漿、頰車、風(fēng)池、天突等穴周圍分布有面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，借鑒神經(jīng)肌肉促進技術(shù)原理，通過刺激穴位下神經(jīng)，促進興奮信號傳遞，突觸得以重塑，重建神經(jīng)反射[17]，促進口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌、咽下肌肉群等肌肉運動，從而恢復(fù)吞咽相關(guān)功能。五行音樂療法作用機制是以五音與五行、五志配合,通過五行音樂調(diào)整情志與臟腑功能[18]。音樂療法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中研究處于上升期，在腦卒中后偏癱、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥都有應(yīng)用[19]。音樂療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可促進患者吞咽功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，同時使得訓(xùn)練增加趣味[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)2組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分顯著低于對照組與干預(yù)1組；干預(yù)2組飲水試驗級別顯著優(yōu)于對照組，但干預(yù)1組與干預(yù)2組、對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)；表3顯示，干預(yù)4周后，干預(yù)2組吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分顯著高于對照組與干預(yù)1組。說明改良醒神解語操在改善患者吞咽功能與生活質(zhì)量的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與改良前的醒神解語操。

3.2改良醒神解語操方便腦卒中吞咽障礙患者居家康復(fù) 吞咽功能訓(xùn)練的研究重點主要是院內(nèi)護理，然而腦卒中吞咽障礙功能恢復(fù)耗時長，居家康復(fù)是患者最現(xiàn)實的選擇。研究證實以家庭為中心的康復(fù)治療護理模式效果較好[21]。改良后的醒神解語操不限場所，居家院內(nèi)均可進行，且患者在后期可自行鍛煉，調(diào)動患者與家屬參與的積極性。在腦卒中吞咽障礙長期康復(fù)過程中，在改善吞咽結(jié)局的同時減少醫(yī)療費用支出，可行性高。但需注意的是除吞咽功能訓(xùn)練外，注意保持口腔清潔，并且在腦卒中吞咽障礙患者進食前評估其進食行為是否存在隱患，確保患者進食安全。后期組織患者及家屬進行相關(guān)知識宣教、康復(fù)指導(dǎo)，使家屬能夠以最大力度協(xié)助患者康復(fù)和自我管理，給予患者系統(tǒng)的社會支持，減輕患者心理壓力與家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究采用改良醒神解語操對腦卒中吞咽障礙患者實施干預(yù)，可有效改善患者吞咽結(jié)局與生活質(zhì)量。本研究不足在于樣本量較小,代表性有限，下一步將開展大樣本、多中心合作的臨床研究進一步驗證。