楊劍,陳杰，黃培雯，安闖，賀學宇

全球肺癌發(fā)病率和病死率每年以大于0.5%的速度增加，成為對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。目前肺癌治療以胸腔鏡手術切除為主，此手術方式符合加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)管理理念。然而手術在切除病灶的同時會造成患者肺組織部分缺失、肺功能受損，術后易發(fā)生肺不張、肺部漏氣、乳糜胸、肺部感染等并發(fā)癥，進而影響康復與預后[2]。傳統(tǒng)ERAS項目的持續(xù)改進多采取專職護士或質控員按照核查表檢查、病房-科室-護理部三級質控模式，存在反饋問題零散、管理職責劃分不清、責任護士整改不及時等問題。因此，如何落實加速康復措施與路徑，實施全程精細化監(jiān)督與反饋，實現(xiàn)多學科無縫銜接，減輕術后應激反應與并發(fā)癥是值得關注的問題。導航護士主導的護理模式是以導航護士主導，以循證醫(yī)學為依據(jù)，銜接和協(xié)調多學科醫(yī)護團隊工作，促進患者獲得標準化規(guī)范化的全程綜合管理，以改善患者臨床結局[3-5]。本研究以導航護士為主導開展加速康復三級質控，為臨床提高ERAS實施質量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年10月至2022年2月我院住院的140例胸腔鏡肺癌切除術患者為研究對象。納入標準:①術前經(jīng)CT、纖維支氣管鏡或活檢明確診斷為肺癌，且病理檢查確診為原發(fā)性肺癌；②預計生存期≥3個月，無運動系統(tǒng)疾病、無開胸及上腹部手術史；③知曉病情并愿意參與本研究。排除標準:①術中大出血中轉開胸或全肺切除，術后需再次止血；②術前伴有嚴重呼吸系統(tǒng)與心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全或疾病終末期；③不能合作者(智力障礙、意識障礙、精神異常)；④4周內(nèi)曾參加其他同類型臨床試驗。按照入院號隨機分為兩組各70例，為避免沾染，將患者按照組別安置在不同病區(qū)。兩組一般資料比較見表1。本研究已通過本院倫理委員會審查(2021079K)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1ERAS質控管理方法

兩組均根據(jù)科室制訂的標準化ERAS護理實施路徑管理。參考中國ERAS臨床實踐指南(2021版)[6]、中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2018)等文獻[7-9]，對胸外科醫(yī)護人員現(xiàn)存的問題訪談后制訂《胸外科肺癌胸腔鏡切除術患者全程康復路徑》。以患者入院至出院時間內(nèi)容為縱軸，以各階段評估、護理措施、鍛煉內(nèi)容、注意事項為橫軸，經(jīng)多學科團隊成員審核并修訂終稿。具體包括①術前：ERAS患者獲益、營養(yǎng)風險(NRS2002)、深靜脈血栓、心肺功能、基礎疾病及心理狀況等評估；術前戒煙戒酒、呼吸功能訓練、健康教育及心理疏導。②術中：預防性使用抗生素、麻醉方式優(yōu)化、術中保溫、合理放置引流管。③術后：多模式鎮(zhèn)痛、預防惡心嘔吐、盡快恢復飲食、呼吸道管理、早期下床活動、預防術后腸麻痹或腸梗阻、靜脈血栓防治、分級隨訪等。通過開設講座、發(fā)放宣傳資料、健康教育視頻、公眾號推送等方式向患者與家屬介紹并落實路徑。對照組質控管理方法為：制訂患者《ERAS護理路徑執(zhí)行單》，以責任護士為主導逐項實施后打“√”；病區(qū)質控組長隨機檢查并督促落實，護士長每日抽查重點患者的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題隨時指導改進；月底召開科室質控會議實施持續(xù)質量改進。觀察組由導航護士主導并開展圍術期加速康復三級質控管理，具體如下。

1.2.1.1組建三級質控小組 質控小組由11名成員組成，其中胸外科醫(yī)生2名，負責快速康復路徑的制訂與實施；康復師、疼痛科醫(yī)生各1名，負責患者康復訓練和鎮(zhèn)痛目標的制訂與實施；心理咨詢師、營養(yǎng)護士各1名，負責患者心理、營養(yǎng)評估與支持；胸外科護士長1名，負責項目協(xié)調與支持；責任護理組長3名，反饋與指導責任護士ERAS路徑實施中的問題，持續(xù)質量改進；ERAS導航護士1名，由科室推薦產(chǎn)生，具有10年以上的臨床工作經(jīng)驗、多學科輪轉背景、具備循證護理和豐富科研知識。其工作職責：獲取和更新循證知識，指導護理人員根據(jù)實際情況有針對性地運用證據(jù)，作出有效決策；在團隊成員間進行協(xié)調與反饋，定期召開協(xié)調會議；針對患者個性化需求，聯(lián)系多學科會診；全程監(jiān)控ERAS路徑落實情況；針對回訪問題制訂延續(xù)照護康復計劃；數(shù)據(jù)收集整理，為項目實施提供數(shù)據(jù)支持；處理容易被醫(yī)護人員忽視但與患者轉歸息息相關有必要馬上解決的非常規(guī)事件[3]。我科分為3個醫(yī)護大組6個護理小組，各大組由相對固定的醫(yī)生和責任護士各2名組成，管理16～20例患者，每大組設責任護理組長1名。

1.2.1.2制訂相關表單并編制健康教育資料 ①制訂《SBAR交接單》：由責任護士在患者交接班時使用，包括患者現(xiàn)狀(一般信息)、背景(病史、服藥史、術前檢查、高危風險)、評估(皮膚、管道、病情變化、特殊交班)、建議(注意事項與實施要點)。②修訂《ERAS護理路徑執(zhí)行單》：由責任護士在執(zhí)行患者ERAS路徑時全程使用，在科室《胸外科肺癌胸腔鏡切除術患者全程康復路徑》基礎上修訂完成，內(nèi)容包括患者入院至出院時間各階段ERAS相應的健康教育、評估、護理措施、康復訓練、飲食管理等。實施后逐項打“√”。③設計《ERAS執(zhí)行反饋核查表》：由導航護士每日記錄患者ERAS路徑執(zhí)行效果，包括患者一般資料、疼痛評分、拔管、禁食水與飲食情況、應激反應、并發(fā)癥、EARS關鍵評估等。④編制《肺癌康復指導管理手冊》及功能鍛煉視頻健康教育二維碼：根據(jù)每月電話隨訪反饋內(nèi)容，制訂單病種回訪模板與內(nèi)容。⑤統(tǒng)一培訓：對項目組成員與所有責任護士進行研究目的與意義、表單的使用以及填寫要求，如何全程同質化實施加速康復的培訓。

1.2.1.3實施以導航護士為主導的三級質控 ERAS三級質控路徑圖見圖1。①一級質控：管床醫(yī)護人員共同評估患者，按照ERAS路徑實施。責任護士根據(jù)患者病種以及ERAS護理路徑,填寫《ERAS護理路徑執(zhí)行單》，并運用《SBAR交接單》自評和組內(nèi)互評，分析ERAS相關內(nèi)容執(zhí)行不到位的原因，記錄在交接單上并反饋給責任護理組長；各組管床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題后也可反饋給責任護理組長。②二級質控：責任護理組長根據(jù)護士互評的反饋與《ERAS護理路徑執(zhí)行單》進行補充和評價，確定存在的個性與共性問題，在質控會上與他組成員分享經(jīng)驗與不足，相互學習、共同改進。③三級質控：導航護士參考加速康復外科示范病房建設評分標準[10]，運用《ERAS執(zhí)行反饋核查表》分析患者數(shù)據(jù)，通過建立微信群或面對面協(xié)調需要其他專業(yè)人員配合改進的項目，每月底召開質控會議，匯總項目進展以及干擾因素，并提出優(yōu)化策略，進行同質化推進。

圖1 ERAS三級質控路徑圖

1.2.2評價方法 ①ERAS相關指標和疼痛評分：由導航護士與管床醫(yī)生共同評價并記錄。包括術后首次下床、進食、胸管留置時間及術后疼痛評分。疼痛評分于術后6h、24h、72h采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)測評。②ERAS患者滿意度和經(jīng)濟學指標：滿意度由導航護士在患者出院當天調查收集，采用王霄霄等[11]編制的加速康復外科住院患者滿意度調查表，包括健康教育(6個)、關愛患者(4個)、臨床護理(4個)、加速康復理念介紹(3個)4個維度17個條目，每個條目按照Likert 5級評分法分別賦1～5分，總分17～85分，分值越高說明患者對ERAS相關的醫(yī)療服務越滿意?；颊咦≡簳r間、住院費用由導航護士調取患者住院信息收集。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS25．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組ERAS相關指標比較 見表2。

表2 兩組ERAS相關指標比較

2.2兩組ERAS滿意度和住院費用比較 見表3。

表3 兩組ERAS滿意度和住院費用比較

3 討論

3.1導航護士主導的三級質控可促進患者術后康復進程 加速康復外科目前仍停留在貫徹理念以及流程制訂，難以評估、難以重復、難以同質化是目前應用的難點[12]。究其原因為缺乏包括過程反饋、終末質控、持續(xù)反饋在內(nèi)的ERAS質量逐級控制體系,以促進ERAS的進一步推廣和應用[6]。因此，實施導航護士主導的三級質控管理是提高其落實程度與保障實施效果的必要舉措。導航護士每日基于ERAS示范病房標準通過路徑表反饋以及結構化指導，準確把握護士在每個時間點需要完成的內(nèi)容，結合一、二級質控，保證各項護理措施完成并保障護理質量。且導航護士能起到很好的橋梁作用，其通過與管床醫(yī)生、責任護士、營養(yǎng)師等多學科聯(lián)動，對患者病情全程無縫動態(tài)評估，構建并實施縱向貫穿與橫向聯(lián)合且兼具個性化的康復方案[13]。促進患者早期進食、早期下床，保證圍術期體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加康復鍛煉依從性，加速患者康復進程。本研究結果顯示，觀察組首次下床時間、胸腔引流管留置時間、進食時間顯著短于對照組(均P<0.05)，與相關研究結果一致[14]。

3.2導航護士主導的三級質控有利于改善患者結局指標 肺癌術后患者因肺順應性下降會使呼吸肌萎縮和肺通氣功能下降。肺癌術后持續(xù)咳嗽發(fā)生率為25%～50%，惡心嘔吐發(fā)生率為35%～50%[15]，以上應激反應可增加漏氣的風險與水電解質失衡。與此同時，疼痛引起的病理生理變化可導致患者全身多系統(tǒng)基礎疾病進一步加重，肺部并發(fā)癥風險增加[16-17]。術后疼痛控制有利于控制患者血壓、心率波動，提高主動咳嗽咳痰早期康復運動的配合程度。同時，術后患者由于體內(nèi)收縮蛋白和肌肉蛋白的分解，胸腔引流蛋白質的消耗量、機體免疫力下降，需關注其營養(yǎng)狀態(tài)、提升免疫力促進傷口愈合。本研究通過對患者營養(yǎng)評估和飲食指導，促進胃腸功能恢復，減少胰島素抵抗；通過靜脈血栓風險評估，加強物理與藥物預防，有效預防靜脈血栓的發(fā)生風險。通過開展逐級評估與三級質控加強責任護士對患者疼痛、應激反應、并發(fā)癥的預處理，結合導航護士基于臨床數(shù)據(jù)提出循證指導意見，最終促進患者結局指標改善。本研究結果顯示，觀察組疼痛評分、住院時間及住院費用顯著低于對照組，ERAS滿意度顯著高于對照組(均P<0.05)。

3.3導航護士主導的快速康復三級質控促進了多學科聯(lián)動開展 導航護士通過數(shù)據(jù)收集與反饋精準提出問題，促進團隊合作解決，起到推進同質化管理目的。ERAS的反饋更關注患者ERAS相關評估項目以及措施未落實的原因分析，并通過評估主體、方法、內(nèi)容、方式等逐級逐項精準落實。既往多學科協(xié)作通常以小組形式開展，由組長負責聯(lián)絡和協(xié)調。但組長往往承擔多重角色，難以做到全面兼顧。本研究通過導航護士專職負責多學科成員之間、全病程聯(lián)絡和協(xié)調管理，項目實施過程中每級質控都強調醫(yī)護一體化同步實施，既契合目前臨床各科室分組管理的現(xiàn)狀，又避免護士亦或醫(yī)生單一制訂執(zhí)行方案的片面性，同時加入多學科團隊的定期反饋，保障分工與協(xié)作，促進了多學科聯(lián)動開展ERAS的推進與發(fā)展。

綜上所述，以導航護士為主導的三級質控，可促進加速康復實施質量的提升。本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，今后需擴大樣本量進一步探索。