吳克梅，萬苗苗，周小敏，李翠，李娥，李穎，邱靜

主動脈球囊反搏(Intra-aortic Balloon Pump，IABP)在急性心肌梗死輔助治療中占有重要地位[1]，此技術(shù)是利用反搏原理，通過舒張期的球囊充氣達到提高舒張壓和增加冠狀動脈血流灌注的目的，從而改善心肌血供、減輕左心負荷的心室輔助裝置[2-3]。IABP操作通常從股動脈置管到達降主動脈，為避免管道打折，患者需要平臥且置入 IABP 側(cè)肢體處于制動狀態(tài)，無法實現(xiàn)自如翻身或坐起。長期臥床會導(dǎo)致患者機體功能退化，對機體多系統(tǒng)均有負性影響[4-5]。由于制動，患者身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護理能力降低，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和獲得性肌無力等并發(fā)癥[6-7]。近年來，以改善患者臨床護理結(jié)局為導(dǎo)向的重癥患者康復(fù)方案逐漸在臨床應(yīng)用并推廣[8]。但國內(nèi)急性心肌梗死患者急性期和住院期的心臟運動康復(fù)仍然缺乏廣泛的臨床實踐[9]。本研究探討早期心臟康復(fù)方案在經(jīng)IABP輔助循環(huán)治療急性心肌梗死患者的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1～7月入住我院CCU的急性心肌梗死患者為研究對象。納入標準：①確診急性心肌梗死并接受 IABP輔助循環(huán)，靜息心率50～100次/min，靜息血壓 90～150/60～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度>0.95；②患者IABP置入后8 h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛以及心律失常或心電圖動態(tài)改變、沒有新的心功能失代償表現(xiàn)(靜息時呼吸困難伴濕啰音)；③血肌鈣蛋白水平基本保持穩(wěn)定或下降、NT-pro BNP閾值水平<1 538 ng/L。排除標準：①IABP置入6 h內(nèi)，既往血栓性靜脈炎或近期血栓栓塞、急性全身疾病或發(fā)熱；②存在嚴重運動系統(tǒng)異常及其他代謝異常、未控制的心力衰竭、嚴重房性或室性心律失?；蛎黠@竇性心動過速(>120次/min)；③不能或不愿配合研究。共納入100例，患者均簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。將患者按照隨機數(shù)字表法分成干預(yù)組和對照組各50例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組實施IABP常規(guī)護理，包括病情觀察、藥物治療、傷口管理、生活護理、心理護理、營養(yǎng)指導(dǎo)及健康教育。臥床制動期間協(xié)助患者生活護理，協(xié)助其洗漱、進餐等。鼓勵患者主動運動置入IABP側(cè)肢體，如踝泵練習(xí)。當患者自訴胸悶氣促等不適時，立即停止運動，直至拔除 IABP 管道后 24 h恢復(fù)床旁活動。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上制訂并實施早期康復(fù)方案，具體如下。

1.2.1IABP術(shù)后早期康復(fù)方案制訂 參考《美國心肺康復(fù)協(xié)會(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR)心臟康復(fù)指南第六版》[11]及我國心臟康復(fù)專家共識[12]，結(jié)合我國心臟康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀，由心血管多學(xué)科管理團隊制訂并實施IABP輔助循環(huán)下急性心肌梗死患者早期心臟康復(fù)訓(xùn)練方案，包括呼吸鍛煉、肺部體療、主動和被動肌力訓(xùn)練，營養(yǎng)支持及心理干預(yù)。

1.2.2IABP術(shù)后早期康復(fù)方案實施

1.2.2.1康復(fù)訓(xùn)練時機和強度 由醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師共同對患者進行病情和運動風險評估，符合條件者，由醫(yī)生對家屬進行康復(fù)知情同意告知并簽署同意書。醫(yī)生開康復(fù)醫(yī)囑，護士收集患者的基本資料并建立康復(fù)訓(xùn)練個人檔案，包括臨床診斷、既往史及現(xiàn)病史、置入IABP時間及部位、高危因素、輔助檢查指標等。置入IABP后6 h即開始實施訓(xùn)練，避開治療高峰時期，每日10:00、16:00實施康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練強度為運動耐量的50%～70%，早期合并心力衰竭、心功能差的患者以低運動強度為主，強度設(shè)定為50%，隨著體能改變逐漸增加運動強度[13]?？祻?fù)治療師聯(lián)合護士共同實施并記錄患者相關(guān)生命體征、主訴等，完善早期康復(fù)記錄單。

1.2.2.2康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 患者臥床在嚴密心電監(jiān)護下進行，責任護士訓(xùn)練前根據(jù)患者實際心率、血壓調(diào)整心電監(jiān)護報警上下限。每次訓(xùn)練詳細記錄心電圖、訓(xùn)練時間、強度、總時間以及運動前、運動中、運動終止后即刻心率、血壓數(shù)據(jù)。①臥床呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練前將患者床頭抬高至45°，兩膝下墊小枕，雙腿微曲使腹肌松弛。向患者講解和說明呼吸鍛煉的意義、目的和要求。指導(dǎo)患者進行漸進式吸氣和呼氣訓(xùn)練[14]?；颊呖诤粑?xùn)練器緩慢吹氣，使吹氣指針向右偏移，并盡可能長時間保持吹氣狀態(tài)；然后緩慢吸氣，使活塞升起并保持，吸氣速率穩(wěn)定。指導(dǎo)患者腹式呼吸，仰臥位，閉緊嘴唇經(jīng)鼻吸氣，保持腹部微隆，呼氣同時再緩慢放松腹部；訓(xùn)練過程中，護士通過手感了解患者胸腹活動是否符合要求，必要時結(jié)合手臂上抬訓(xùn)練法，幫助將其雙臂上抬到頭部以上, 指導(dǎo)緩慢深呼吸，之后雙臂向下放置、緩慢呼氣，使腹部收縮、膈肌上抬，逐漸提高肺通氣功能。2次/d，每次10～15 min。②肺部體療。采用振動式物理治療儀幫助患者改善肺部血液循環(huán)，增強呼吸肌力產(chǎn)生咳嗽。同時配合訓(xùn)練有效咳嗽，指導(dǎo)患者緩慢呼氣，咳嗽時將腹肌收縮，腹壁內(nèi)收，一次吸氣，連續(xù)咳嗽3聲，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼盡。③IABP置入側(cè)肢體被動運動。采用氣壓治療儀進行術(shù)側(cè)肢體被動按摩，調(diào)節(jié)壓力至40 mmHg，充氣間隔時間4～8 s，2次/d，每次15 min。④暫停訓(xùn)練指標。訓(xùn)練中遇下列情況之一時立即停止，并嚴密監(jiān)測生命體征。如心電圖ST段改變或出現(xiàn)嚴重心律失常，有胸痛、心悸、氣短、呼吸困難等癥狀；心率增加幅度超過20次/min，或(和)舒張壓超過110 mmHg；舒張壓較靜息時增加40 mmHg以上，或收縮壓較靜息時下降超過10 mmHg；血氧飽和度低于0.95；自覺疲勞，Borg評分≥14分[15]。⑤訓(xùn)練注意事項。訓(xùn)練過程中，需配備急救車、負壓吸引、中心供氧等急救設(shè)備。在康復(fù)治療師的指導(dǎo)及責任護士嚴密監(jiān)測中進行，運動強度和時間隨時根據(jù)患者情況進行調(diào)整。妥善固定IABP管路，在運動康復(fù)期間定時沖洗IABP管路，以免堵塞，球囊中心腔連接壓力換能器，壓力維持在300 mmHg，同時預(yù)留肢體運動長度，密切觀察IABP穿刺周圍皮膚情況，警惕墜床以及訓(xùn)練過程中管道打折、滑脫等意外事件發(fā)生。

1.2.2.3營養(yǎng)支持 由多學(xué)科管理團隊的營養(yǎng)支持小組對患者進行營養(yǎng)風險評估與篩查，洼田飲水試驗了解患者吞咽功能。制訂個性化的規(guī)范營養(yǎng)支持方案或進食處方；危重患者早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合，耐受狀況良好改為全腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2.4支持性心理干預(yù) 責任護士采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[16]評估患者心理狀態(tài)及嚴重程度，實施針對性心理護理干預(yù)。主動與患者溝通，解釋入住監(jiān)護室和實施IABP的必要性和暫時性，介紹治愈患者的事例以鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；每日安排與家屬視頻通話，消除其緊張恐懼心理，增加其治療護理的依從性。

1.3評價方法 ①康復(fù)相關(guān)指標。干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束責任護士對患者Barthel指數(shù)[17]、疼痛、焦慮及抑郁程度進行測評。Barthel指數(shù)共10個項目，總分100分，滿分為生活自理、無需依賴，61～99分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)評價，為0～10分，分值越高代表疼痛程度越高。焦慮評分≥50分，則表明患者有焦慮，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；抑郁評分≥53分，則表明患者有抑郁，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。②由醫(yī)生干預(yù)前后進行左心室射血分數(shù)測量和干預(yù)后早期活動相關(guān)的不良事件判定，包括血栓栓塞、感染、猝死等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，行χ2檢驗、t檢驗和非參數(shù)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后日常生活能力及疼痛評分比較 見表2。

2.2兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較分，

2.3兩組臨床相關(guān)指標比較 兩組均無猝死發(fā)生，其他指標比較,見表4。

表4 兩組臨床相關(guān)指標比較

3 討論

3.1早期康復(fù)訓(xùn)練能提高急性心肌梗死IABP治療患者日常生活能力、減輕疼痛程度 傳統(tǒng)觀念認為急性心肌梗死患者應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負荷，早期運動可能導(dǎo)致心臟破裂。IABP側(cè)肢體活動易導(dǎo)致管道滑脫、傷口出血等。隨著早期心臟康復(fù)理念的不斷滲透，盡早進行早期康復(fù)鍛煉可提高患者的運動耐力和日常生活自理能力。本研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)護理后患者日常生活能力評分顯著提高、疼痛程度顯著減輕，與武艷妮等[18]研究結(jié)果一致。患者隨著臥床時間的延長，其肢體肌肉體積減小，肌力減弱，早期康復(fù)護理可提高患者運動能力，同時增強疼痛耐受性，減輕患者疼痛程度。

3.2早期康復(fù)訓(xùn)練能改善急性心肌梗死IABP治療患者不良情緒 心血管疾病患者生命體征平穩(wěn)后，最佳康復(fù)訓(xùn)練時間為24 h內(nèi)，循序漸進地給予患者協(xié)助和指導(dǎo)，包括良肢位擺放、床上體位變換、與情緒和呼吸相關(guān)的訓(xùn)練、被動肢體活動和理療、皮膚護理、膀胱和直腸功能康復(fù)等均屬于早期康復(fù)的范疇。研究顯示，急性心肌梗死早期運動康復(fù)可以減輕患者負性情緒，提高其生活質(zhì)量[4]。醫(yī)護人員通過早期呼吸訓(xùn)練、肺部體療、運動按摩、氣壓治療、營養(yǎng)補給、心理支持等，全面促進患者生理、心理功能恢復(fù)，從而有效改善焦慮和抑郁程度。本研究選擇IABP置入6 h后即開始評估各項指標，條件允許開展訓(xùn)練和營養(yǎng)支持及心理干預(yù)，表3結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組焦慮及抑郁程度顯著低于對照組(均P<0.05)，表明早期康復(fù)干預(yù)能有效降低不良情緒程度，從而引導(dǎo)患者積極地參與疾病診治活動及康復(fù)過程中，增強其重返恢復(fù)社會角色的信心。

3.3早期康復(fù)訓(xùn)練能減少急性心肌梗死IABP治療患者負性事件發(fā)生 表4顯示，干預(yù)組早期康復(fù)訓(xùn)練后血栓栓塞發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明早期康復(fù)干預(yù)以運動康復(fù)為基礎(chǔ)、選擇恰當?shù)倪\動方法和功能活動對患者進行術(shù)后訓(xùn)練，能有效減少臥床患者血栓栓塞發(fā)生率，同時康復(fù)訓(xùn)練減少該類患者肺部感染、便秘、下肢肌肉萎縮等不良事件發(fā)生，提高生活質(zhì)量。心臟康復(fù)通過精準康復(fù)管理，恢復(fù)患者的心臟功能及自身最大活動能力，從而有效改善患者預(yù)后[18-19]。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，早期心臟康復(fù)活動能增強呼吸肌力量，降低耗氧量，有助于患者心肺功能的康復(fù)[3]。IABP能增加冠狀動脈血流,減輕左心負荷，早期小幅度的體能恢復(fù)訓(xùn)練是心臟康復(fù)輔助治療的核心之一。通過早期運動干預(yù)，能有效增加患者左室射血分數(shù)，從而改善心功能。

綜上所述，急性心肌梗死行IABP患者實施早期心臟康復(fù)方案能達到身心共獲益的良好結(jié)局。由于本研究的觀察時間較短，且研究樣本量有限，觀察指標不夠全面。今后還需擴大樣本量，并在臨床應(yīng)用中進一步改進和完善早期康復(fù)相關(guān)流程及干預(yù)措施，以提高康復(fù)效果。