林麗燕，陳鳳梅，余 秀

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350000)

我國(guó)是“肝癌大國(guó)”，但僅20%～30%病人有機(jī)會(huì)接受手術(shù)切除，絕大多數(shù)肝細(xì)胞癌(HCC)患者合并肝硬化，或確診時(shí)已處于中晚期，喪失了傳統(tǒng)手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，生活質(zhì)量低[1]。近年來(lái)，隨著腫瘤介入治療的逐漸成熟，改善了肝癌患者的生存情況。肝動(dòng)脈持續(xù)性灌注化療(HAIC)是指采用植入肝動(dòng)脈泵或留置肝動(dòng)脈導(dǎo)管等方式進(jìn)行持續(xù)性動(dòng)脈灌注，是原發(fā)性肝癌介入治療的一種手段。國(guó)內(nèi)外有多位學(xué)者的研究表明[2-4]，肝癌患者采用HAIC治療可改善患者的預(yù)后，并證實(shí)了其療效和安全性，對(duì)不能手術(shù)切除的晚期肝癌患者具有重要意義。本院在肝癌患者行肝動(dòng)脈持續(xù)性灌注化療的治療期間配合開(kāi)展有針對(duì)性的護(hù)理措施，幫助患者獲得了相對(duì)更佳的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年6月至2021年3月在本院首次接受經(jīng)DSA下行肝動(dòng)脈持續(xù)性灌注化療的30例肝癌患者列為觀察對(duì)象。所有患者均符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版本)被確診為肝癌[1]，其中男性23例，女性7例，年齡41～67(55±4.12)歲。術(shù)前均行常規(guī)影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血、尿、便常規(guī)，凝血全套，肝、腎功能，甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA)，血漿氨，MRI平掃+增強(qiáng)，心電圖等檢查。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者8例，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者22例。

1.2 治療方法 患者在DSA下行肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)。按Seldinger氏技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，成功后引入Yashino導(dǎo)管，在泥鰍導(dǎo)絲的配合下，先行選擇性腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影，造影下可看到肝內(nèi)腫瘤情況以及腫瘤供血?jiǎng)用}情況，使用微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}，再次造影證實(shí)后，留置微導(dǎo)管并固定好。然后將病人轉(zhuǎn)移至病房，臥床48 h，按照化療方案(采用以?shī)W沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的 FOLFOX 方案)通過(guò)微量泵從微導(dǎo)管注入化療藥物，化療結(jié)束后拔除鞘組、導(dǎo)管、微導(dǎo)管等。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前禁食禁飲4 h，以預(yù)防術(shù)中發(fā)生惡心嘔吐，引起窒息或吸入性肺炎；指導(dǎo)患者床上使用便盆，并囑患者術(shù)前排空小便；對(duì)腹股溝區(qū)域進(jìn)行常規(guī)備皮，上至臍平行線(xiàn)，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線(xiàn)；建立靜脈通道，給予亞葉酸鈣的解毒治療，確?；颊咴谥委熯^(guò)程因病情需要能做到及時(shí)給藥；加強(qiáng)與患者及家屬溝通，介紹相關(guān)的治療方案和護(hù)理技術(shù)，提升信心，緩解緊張情緒，做好心理護(hù)理。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 (1)專(zhuān)科護(hù)理。①穿刺處及患側(cè)肢體護(hù)理：患者返回病房后首先觀察穿刺部位是否出血、血腫，每小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮溫及顏色變化。灌注期間加強(qiáng)巡視，查看穿刺處藥物有無(wú)外滲，患側(cè)肢體禁止彎曲，避免導(dǎo)管扭曲、打折。灌注結(jié)束拔管后穿刺處壓迫15 min，用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6 h，監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)6 h，患側(cè)肢體繼續(xù)制動(dòng)24 h，禁止彎曲，觀察患側(cè)下肢有無(wú)趾端蒼白、小腿疼痛、皮溫下降，以便盡早發(fā)現(xiàn)血栓形成?；颊咝g(shù)后返回病房直至下床活動(dòng)，需臥床48 h，期間患者可向患側(cè)肢體方向軸線(xiàn)翻身60°，平臥及患側(cè)臥位交替進(jìn)行，健側(cè)肢體可自由活動(dòng)，患側(cè)肢體可做肌肉等長(zhǎng)收縮及床上平移運(yùn)動(dòng)，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。②留置管道及預(yù)防堵管護(hù)理：患者術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處留置導(dǎo)管，予妥善固定，患側(cè)肢體制動(dòng)，避免大幅度活動(dòng)，防止導(dǎo)管扭曲、打折?；熕幬锕嘧⑵陂g，因肝動(dòng)脈壓力大，易出現(xiàn)回血現(xiàn)象，更換藥物不及時(shí)回血凝固易導(dǎo)致堵管，因此除了加強(qiáng)巡視外，在藥液全部泵完前配置好下一組藥液，并在換藥時(shí)加壓使導(dǎo)管內(nèi)回血全部進(jìn)入肝動(dòng)脈后再調(diào)整至要求的泵入速度。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，檢查管道是否打折，若是回血導(dǎo)致堵塞，用肝素鹽水將血塊抽吸出來(lái)，再重復(fù)進(jìn)行一次導(dǎo)管的疏通。灌注期間經(jīng)常巡視病房，觀察管道及微量泵的使用情況，做到心中有數(shù)。③惡心、嘔吐護(hù)理：由于灌注期間化療藥物的副作用，患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐反應(yīng)，護(hù)士觀察患者情況、嘔吐物顏色、性質(zhì)、量以及嘔吐次數(shù)。常規(guī)術(shù)后靜脈推注鹽酸帕洛諾司瓊注射液0.25 mg預(yù)防該癥狀發(fā)生，癥狀嚴(yán)重者，頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑予暫禁食，及時(shí)靜脈補(bǔ)液并予鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射，一般癥狀可緩解。整個(gè)治療期間指導(dǎo)患者清淡飲食，多飲水，促進(jìn)代謝。④發(fā)熱護(hù)理：肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療后大部分患者有不同程度的發(fā)熱，一般術(shù)后3～5 d，體溫37.5～38.5℃，本研究患者治療后體溫均在38.5℃以下，無(wú)特殊降溫處理。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，每4 h測(cè)體溫1次，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗菌藥物，鼓勵(lì)患者多飲水。出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔舒適。⑤肝腎功能損壞的護(hù)理：HAIC會(huì)影響患者肝功能，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝功能衰竭及肝昏迷[5]。護(hù)士密切觀察患者生命體征及意識(shí)，囑其多臥床休息，術(shù)后遵醫(yī)囑予以保肝藥物治療，定期復(fù)查肝腎功能，鼓勵(lì)患者每日飲水約2 000～3 000 ml，促進(jìn)藥物代謝，保護(hù)腎功能。(2)疼痛護(hù)理。由于腫瘤細(xì)胞壞死、肝臟水腫、缺血等以及持續(xù)灌注化療藥物時(shí)可出現(xiàn)血管痙攣，引起患者腹部疼痛，持續(xù)3～5 d后癥狀逐漸緩解。準(zhǔn)確的評(píng)估和實(shí)施護(hù)理對(duì)減輕患者疼痛具有重要作用。我科采用面部表情評(píng)估法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，了解患者疼痛的性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時(shí)間，并針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)。對(duì)輕、中度疼痛患者，采取看電視、聽(tīng)音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力，囑患者深呼吸，以減輕腹部壓力，與患者多溝通，語(yǔ)言疏導(dǎo)患者；對(duì)重度疼痛的患者，護(hù)士及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，排除異位栓塞及其他急腹癥的可能后，在前所述措施外，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物治療。(3)飲食護(hù)理。術(shù)后4 h指導(dǎo)患者進(jìn)食少量清淡、易消化食物；術(shù)后第2天無(wú)其他不適者，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、維生素豐富、低脂、易消化食物，少量多餐；伴有門(mén)靜脈高壓的患者，為防止患者出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張破裂出血，忌進(jìn)食油炸、粗糙、干、硬及生冷刺激性食物。(4)心理護(hù)理。HAIC治療時(shí)間較長(zhǎng)，且化療藥物持續(xù)灌注的副作用，患者及家屬容易產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂(yōu)心理，護(hù)士要做好基礎(chǔ)心理支持，針對(duì)性實(shí)施心理干預(yù)，具體如下：通過(guò)PPT和視頻宣教片介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療過(guò)程、用藥方法等，補(bǔ)充患者相關(guān)知識(shí)的缺乏，讓患者安心接受治療；與患者多溝通，營(yíng)造溫馨、親切的氛圍感，消除患者的陌生感，獲取患者的信任；進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，多向患者及家屬做好解釋工作，做到熱心、耐心、細(xì)心，調(diào)動(dòng)患者積極性，提高患者的配合度；鼓勵(lì)病友間進(jìn)行溝通交流，開(kāi)展病友交流會(huì)，相互激勵(lì)，樹(shù)立對(duì)抗疾病的信心；及時(shí)了解患者心理變化，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者保持良好的心態(tài)。

1.4 隨訪(fǎng) 在患者入院時(shí)及出院4周后分別對(duì)患者進(jìn)行肝癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(QOL-LC)[6]的問(wèn)卷隨訪(fǎng)。該量表由軀體功能、心理功能、癥狀/副作用和社會(huì)功能4個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目，量表第23項(xiàng)為患者生活質(zhì)量自評(píng)分，不參與量表的計(jì)分；得分越高表示生活質(zhì)量越好。該量表具有較好的信度和效度，其4個(gè)維度及量表總分的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.78、0.81、0.75和0.68。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 30例患者在肝動(dòng)脈持續(xù)性灌注化療過(guò)程中有1例(3.3%)患者發(fā)生留置導(dǎo)管堵塞，經(jīng)用肝素鹽水注射處理后再通；有4例(13.3%)患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀；2例(6.7%)患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀；未發(fā)生發(fā)熱、穿刺處滲血、血腫等其他任何嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 患者生活質(zhì)量總體水平對(duì)比 表1結(jié)果表明，肝癌患者持續(xù)性動(dòng)脈灌注化療后出院4周的生活質(zhì)量較入院時(shí)生命質(zhì)量測(cè)量的各維度得分均有顯著提高(P<0.05)。

表1 肝癌患者生活質(zhì)量總體水平情況分)

3 討論

肝癌是惡性程度最高的腫瘤之一，約80%的肝癌患者確診時(shí)已經(jīng)喪失了根治性手術(shù)治療的最佳時(shí)間。HAIC具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、高效等特點(diǎn)，在延長(zhǎng)晚期肝癌患者生存時(shí)間上有重要作用[7]。但由于患者對(duì)HAIC缺乏相關(guān)知識(shí)，易產(chǎn)生陌生感以及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)，術(shù)后不良反應(yīng)影響下患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒會(huì)加重病情，影響患者的治療效果，降低患者的生活質(zhì)量[8]。我們?cè)谧o(hù)理工作中要重視對(duì)患者的心理護(hù)理，予以心理疏導(dǎo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。疼痛也是影響生活質(zhì)量的重要因素，本研究中通過(guò)面部表情評(píng)估法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者腹痛情況，及時(shí)采取措施，癥狀得到緩解。HAIC需要臥床48 h，且灌注時(shí)間較長(zhǎng)，通過(guò)勤觀察、肢體制動(dòng)、及時(shí)更換藥液等措施，有效預(yù)防穿刺處出血、堵管的發(fā)生?；熕幬锎碳ひ鸹颊呶覆坎贿m，本研究中通過(guò)預(yù)防性用藥，針對(duì)性的飲食護(hù)理，有效地減少了胃腸道反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，在肝癌患者行肝動(dòng)脈持續(xù)性灌注化療的治療期間實(shí)施有針對(duì)性護(hù)理措施干預(yù)，能降低患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量水平，因而該護(hù)理模式值得臨床推廣應(yīng)用。