白 楊，李錦媛，黃映光，，李 星，甘妮翠，趙 泉，

(1.昆明理工大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500； 2.云南省第一人民醫(yī)院 普外一科，云南 昆明 650032)

0 引 言

繼發(fā)性腹膜炎(Secondary Peritonitis)是常見的外科急腹癥，主要指繼發(fā)于腹腔內(nèi)器官的炎性穿孔、損傷破裂、血運(yùn)障礙壞死、術(shù)中腹腔污染或術(shù)后吻合口瘺等的腹膜炎性改變，常伴有明顯的膿毒癥(sepsis)表現(xiàn)，甚至合并膿毒癥休克[1-2].繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥時(shí)，除原發(fā)灶導(dǎo)致的機(jī)體病理生理改變外，還引發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂和以腸屏障(Intestinal Mucosal Barrier)損傷為代表的器官功能損害，治療困難與挑戰(zhàn)也明顯增加，甚至導(dǎo)致不良預(yù)后與死亡[3].

膿毒癥常累及多個(gè)臟器，其中胃腸道尤為特殊，一方面它是膿毒癥首先累及的器官，常引起胃腸道黏膜及上皮病變、壞死，引起胃腸道功能受損[4]；另一方面，腸功能嚴(yán)重障礙甚至黏膜缺血壞死，腸道細(xì)菌異位將進(jìn)一步加重膿毒癥與腎臟、肺臟、腦等重要器官缺血、水腫、功能障礙，加重循環(huán)衰竭與多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)的損害程度[5-6].因此，改善繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥患者的腸屏障功能，被公認(rèn)為控制病情的關(guān)鍵所在.

復(fù)方中藥制劑血必凈(Xuebijing,XBJ)由赤芍、川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸的提取物組成[7],已有研究表明XBJ具有抗炎、潰散毒邪和活血化瘀的作用，對(duì)治療腹膜炎合并膿毒癥有明確的理論依據(jù)[8-9]，然而目前針對(duì)XBJ治療腹膜炎合并膿毒癥的真實(shí)世界研究鮮有報(bào)道，也并未探究XBJ對(duì)腸黏膜屏障功能的影響.

本研究采用前瞻性真實(shí)世界隊(duì)列研究的方法[10]，探究XBJ治療繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥的療效及對(duì)腸黏膜屏障功能的影響.

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年9月—2021年9月于昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院普外科確診的繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥患者108例.納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲但小于70歲；②具有明確的腹膜炎病史，表現(xiàn)為腹膜刺激征，經(jīng)腹部X射線、腹腔穿刺及彩超確診急性腹膜炎；③具有膿毒癥表現(xiàn)(體溫>38 ℃ 或血清中白細(xì)胞(White Blood Cell,WBC)計(jì)數(shù)>12×109/L)；④自愿參與研究，配合治療和隨訪.排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的重要臟器功能不全、凝血功能障礙、免疫性疾病患者；②患有其他系統(tǒng)感染性疾病者；③長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑治療者；④妊娠或哺乳期婦女.

1.2 治療方法

采用真實(shí)世界研究中的前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，據(jù)是否使用血必凈治療將研究對(duì)象分為2組，對(duì)照組患者49例，給予常規(guī)治療，包括胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持治療、手術(shù)治療和抗生素治療等.XBJ組患者59例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈治療，血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20040033)50 mL，每日2次.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)且獲得患者本人或家屬同意(倫理批號(hào)：KHLL2018-KY063).

1.3 臨床預(yù)后指標(biāo)監(jiān)測(cè)

分別監(jiān)測(cè)治療前(d0)、治療后第3天(d3)及第7天(d7)兩組患者的臨床療效：急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、平均住院日和28天內(nèi)多器官衰竭發(fā)生率.

1.4 血清學(xué)炎癥指標(biāo)檢測(cè)

據(jù)住院病案統(tǒng)計(jì)d0、d3、d7兩組患者血清中WBC計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein，CRP)、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)；抽取空腹靜脈血5 mL，以 3 000 r/min 離心 10 min ，取上清液保存于 -80 ℃ 冰箱.采用酶聯(lián)免疫法(Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA)法分別監(jiān)測(cè)d0、d3、d7兩組患者血清中炎癥因子白細(xì)胞介素-6(Interleukin 6，IL-6)(泉州市睿信生物科技有限公司，RX-D106126H)，嚴(yán)格按照試劑盒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,其中WBC的正常范圍是(3.5～9.5)×109/L .

1.5 腸黏膜屏障檢測(cè)

抽取空腹靜脈血 5 mL，以 3 000 r/min 離心 10 min ，取上清液保存于 -80 ℃ 冰箱.采用ELISA 法分別檢測(cè) d0、d3、d7血清中腸黏膜屏障指標(biāo)：腸脂肪酸結(jié)合蛋白(Intestinal Fatty Acid-Binding Protein，IFABP)、二胺氧化酶 (diamine oxidase，DAO) (泉州市睿信生物科技有限公司，RXJ106773H、 RX-D103015H)，嚴(yán)格按照試劑盒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行.排除離群值，以總樣本的四分之一位數(shù)為依據(jù)，DAO<2.5 μg/L 視作正常，IFABP<160 ng/L 視作正常.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者治療前基本臨床資料分析

據(jù)入組患者病案資料，收集兩組患者治療前的基本臨床資料，包括：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI, Body Mass Index)、是否行手術(shù)治療、煙酒嗜好及合并癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示兩組治療前以上資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1.

表1 研究人群特征

2.2 兩組患者治療前后臨床療效分析

如圖1所示，對(duì)照組和血必凈組在治療后APACHEII評(píng)分均呈下降趨勢(shì)(P<0.05); 血必凈組在治療d7時(shí)的APACHEII評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).如表2所示,比較血必凈治療組與對(duì)照組平均住院日、住院期間多器官衰竭發(fā)生率和28天死亡率無顯著差異(P>0.05).

圖1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較Fig.1 Comparison of APACHEII scores between two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)分析

如表3所示，血必凈治療組與對(duì)照組患者血清WBC治療前無顯著差異(P>0.05).治療后差異顯著(P<0.05),其中，血必凈組在治療d3時(shí)的血清WBC正常率明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) .

表3 卡方檢驗(yàn)兩組患者治療前后血清WBC值是否正常

如表4所示，對(duì)照組和血必凈組在治療后血清IL-6、CRP及PCT水平均呈下降趨勢(shì)(P<0.05).其中，血必凈組在治療d3、d7時(shí)的血清IL-6水平均較對(duì)照組降低明顯，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；d7時(shí)血必凈組治療后血清CRP及PCT的下降幅度顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能分析

如表5所示，血必凈治療組與對(duì)照組患者血清DAO、IFABP水平治療前無顯著差異(P>0.05).對(duì)照組和血必凈組在治療后血清DAO、IFABP正常率均呈上升趨勢(shì)(P<0.05) ; 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，血必凈組在治療d3時(shí)的血清DAO、IFABP正常率明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) .

表5 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能比較

3 討 論

消化道是人體最大的細(xì)菌和毒素床[11]，繼發(fā)性腹膜炎患者在病情尚未進(jìn)展至膿毒癥時(shí)即可因腸源性感染過度激活機(jī)體免疫系統(tǒng)及腸黏膜屏障功能受損，使患者病情迅速惡化，很快發(fā)展至膿毒癥、多器官功能衰竭乃至死亡[3,12-13].已有研究表明，約11%的繼發(fā)性腹膜炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥，74%的患者出現(xiàn)單器官衰竭，20%出現(xiàn)多器官衰竭，總死亡率約為6%，發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥時(shí)死亡率將高達(dá)35%[14].因此，認(rèn)識(shí)繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程與規(guī)律，及時(shí)判斷腸屏障功能狀態(tài)與損傷程度，選擇合理有效的治療手段則是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié).

APACHEⅡ是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的體系，包括急性生理學(xué)功能評(píng)分、健康狀況評(píng)分和年齡三部分[15].評(píng)分越高，機(jī)體狀況越差，往往病死率也就越高.本研究顯示雖然兩組平均住院日、住院期間多器官衰竭發(fā)生率和28天死亡率無顯著差別，但治療后兩組 APACHEⅡ評(píng)分總體均呈下降趨勢(shì)，且血必凈治療組患者在d7時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，提示了血必凈的使用改善了患者的預(yù)后.

IL-6是機(jī)體的一種促炎因子，在機(jī)體防御反應(yīng)中起著重要作用，其血清濃度在正常情況下非常低，當(dāng)發(fā)生感染或組織損傷時(shí)，單細(xì)胞和巨噬細(xì)胞迅速產(chǎn)生大量IL-6，血清濃度可以提高上千倍[16].并通過激活免疫系統(tǒng)、促炎/抗炎系統(tǒng)、凝血/纖溶系統(tǒng)等多個(gè)方面清除感染源、修復(fù)組織損傷[17].一旦任務(wù)完成，IL-6合成立即結(jié)束，但不受控制的過度或持續(xù)的IL-6生產(chǎn)在各種炎癥性疾病發(fā)展中起著病理作用，表明IL-6是宿主的一把雙刃劍.因此，IL-6的適當(dāng)表達(dá)對(duì)宿主防御非常重要，并受基因的嚴(yán)格調(diào)控[18].在本研究中，血必凈組在治療d3時(shí)，血清IL-6的下降幅度顯著高于對(duì)照組，提示血必凈治療可在疾病早期及時(shí)抑制IL-6的過度活化.

WBC、CRP、PCT均為評(píng)估患者炎癥狀態(tài)的常用臨床指標(biāo).本研究顯示血必凈治療組在d3時(shí)血清WBC水平顯著低于對(duì)照組，在d7時(shí)血清CRP水平顯著低于對(duì)照組，血清PCT改善較對(duì)照組降低顯著，提示了血必凈注射液能減輕膿毒癥的炎癥反應(yīng).

IFABP是一種15kD的蛋白，其完全由腸道細(xì)胞所表達(dá)，且在腸黏膜絨毛的尖端高表達(dá)[19].約占腸內(nèi)細(xì)胞蛋白的2%～3%，通常在外周循環(huán)中無法被檢測(cè)到.當(dāng)腸缺血超過 2 h，即從受損的腸黏膜細(xì)胞質(zhì)中釋放出IFABP，這可能會(huì)導(dǎo)致血漿濃度的增加，是早期識(shí)別腸道缺血和損傷的良好標(biāo)志[20]，并與損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)[21].DAO是哺乳動(dòng)物小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，在組胺和多種多胺代謝中起作用，其活性與黏膜細(xì)胞的核酸和蛋白合成密切相關(guān)，可以準(zhǔn)確檢測(cè)腸黏膜通透性的變化，反映腸道機(jī)械屏障的完整性和受損傷程度[22].經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析及比較，我們觀察到膿毒癥發(fā)生的早期(d0，d3)，腸黏膜屏障指標(biāo)DAO、IFABP濃度急劇升高并維持于較高水平，提示在腹膜炎合并膿毒癥過程中，腸黏膜屏障指標(biāo)的失控性增加預(yù)示疾病的嚴(yán)重程度；而血必凈積極治療后，腸黏膜屏障指標(biāo)在d3迅速降低，提示血必凈促進(jìn)了繼發(fā)性腹膜炎患者腸黏膜屏障功能較快恢復(fù).

4 結(jié) 論

綜上所述，當(dāng)機(jī)體發(fā)生繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥時(shí)，在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用血必凈治療可在疾病早期減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸屏障功能，顯著提升患者的臨床療效.

1)本研究為繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥患者的XBJ輔助治療提供了可靠的真實(shí)世界研究結(jié)果.

2)在繼發(fā)性腹膜炎患者的治療中，XBJ通過調(diào)控炎癥因子，減輕膿毒癥炎癥反應(yīng)，且安全性較高，極少發(fā)生不良反應(yīng).

3)XBJ在繼發(fā)性腹膜炎早期具有修復(fù)腸黏膜屏障的作用，防止腸黏膜屏障受損、腸道菌群移位進(jìn)一步加重腹膜炎及膿毒癥.