張偉，楊龍，崔聰，蘭占占，張東東，劉春明，王正飛

缺血性二尖瓣反流（IMR）是由于心肌缺血引起心室肌受損，可引起心室重塑、心室擴大、瓣環(huán)擴張等，進而導致二尖瓣反流[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊哂捎诖嬖诠跔顒用}部分狹窄或閉塞，可導致心肌缺血、左室擴大或乳頭肌功能受損，最終引起二尖瓣整體結構改變，表現(xiàn)為冠心病合并IMR，其在臨床上較為常見[2]。對于冠心病合并重度IMR患者行冠狀動脈旁路移植術（CABG）的同時，進行二尖瓣手術，可減輕二尖瓣反流癥狀，改善患者病情。但對于冠心病合并中度IMR患者同時行二尖瓣成形術（MVP）能否得到更好的療效，仍存在一些爭議[3,4]。選擇合適的手術方式處理冠心病合并IMR患者，對提高患者生存率和生活質量具有重要意義。本研究對比了行CABG和CABG+MVP治療的冠心病合并中度IMR患者療效，并總結分析相關因素，以期為臨床治療提供參考和經(jīng)驗積累。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年9月～2020年9月于鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科接受外科治療的215例冠心病合并中度IMR患者。納入標準：冠心病合并中度IMR患者，且二尖瓣反流面積為4～8 cm2；擇期手術；未合并其他瓣膜疾病或心臟病。排除標準：感染性心內膜炎；急性肺水腫；嚴重肝腎功能不全；慢性阻塞性氣道疾病。根據(jù)手術方法不同分為CABG組（n=124）和CABG+MVP組（n=91）。CABG組中，男性75例，女性49例，平均年齡（62.74±8.16）歲；病變血管支數(shù)：兩支病變42例，三支病變82例；NYHA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級30例，Ⅲ級71例，Ⅳ級7例；吸煙史58例，既往心肌梗死史23例；合并癥：糖尿病39例，高血壓62例，高脂血癥23例，腦血管事件19例。CABG+MVP組中，男性58例，女性33例，平均年齡（60.13±9.05）歲；病變血管支數(shù)：兩支病變35例，三支病變56例；NYHA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級19例，Ⅲ級55例，Ⅳ級9例；吸煙史46例，既往心肌梗死史19例；合并癥：糖尿病26例，高血壓48例，高脂血癥17例，腦血管事件15例。兩組患者一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 CABG組手術操作選擇氣管插管機械通氣和靜脈復合麻醉下進行手術，首先吻合梗塞相關血管，然后吻合其他主要血管。先血管化左前降支，吻合左胸廓內動脈及左前降支，依次序貫吻合回旋支、對角支和右冠狀動脈，視術中或術后血流動力穩(wěn)定狀況決定是否需行主動脈內球囊反搏（IABP）。

1.2.2 CABG+MVP組手術操作在靜脈復合麻醉和體外循環(huán)心臟停搏下進行手術，經(jīng)胸骨正中切口，取大隱靜脈或胸廓內動脈等血管備用，放置食管超聲。行升主動脈插管、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。心臟停搏后完成靶血管再血管化，后行MVP。測量二尖瓣環(huán)內徑，應用縮小尺寸約兩個號的硬環(huán)，術中行注水實驗，食管超聲檢查二尖瓣修復情況?；颊呔鶡o二尖瓣置換。

1.2.3 臨床資料收集記錄并比較患者手術時間、是否行IABP輔助、移植血管數(shù)、平均遠端吻合口、遠端吻合口分布、ICU時間、機械通氣時間、住院時間等圍手術期指標。

1.2.4 超聲心動圖檢查所有患者術后均行超聲心動圖檢查，記錄左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室收縮末期內徑（LVESd）和二尖瓣反流面積情況，以評估患者手術療效。

1.2.5 圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況根據(jù)患者圍術期是否發(fā)生并發(fā)癥和死亡，分為無并發(fā)癥組和并發(fā)癥組兩個亞組，對比兩組患者臨床資料，分析影響圍術期并發(fā)癥的相關因素。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0軟件處理，實驗數(shù)據(jù)計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。對影響患者圍術期發(fā)生并發(fā)癥的相關因素進行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠心病合并中度IMR患者圍術期相關資料CABG+MVP組手術時間、住院時間、LVEF、LVESd均高于CABG組，二尖瓣反流面積低于CABG組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。IABP輔助、移植血管數(shù)、平均遠端吻合口、遠端吻合口分布、ICU時間、機械通氣時間、LVEDd相比，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1。

表1 冠心病合并中度IMR患者圍術期相關資料

2.2 冠心病合并中度IMR患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況CABG+MVP組死亡4例（3.23%），其中低心排綜合征2例，腎衰竭1例，術后感染1例。CABG組死亡2例（2.20%），其中低心排綜合征1例，腎衰竭1例。CABG+MVP組和CABG組發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)（低心排綜合征、腦血管事件、二次開胸、二次氣管插管、術后感染、腎功能衰竭）和死亡例數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表2。

表2 冠心病合并中度IMR患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

2.3 影響冠心病合并中度IMR患者圍術期并發(fā)癥的單因素分析根據(jù)術后是否死亡或發(fā)生并發(fā)癥，分為無并發(fā)癥組179例和并發(fā)癥組36例。兩組患者在年齡、既往心肌梗死史、合并癥、術前肌酐值、IABP輔助、LVEF相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表3。

表3 影響冠心病合并中度IMR患者圍術期并發(fā)癥的單因素分析

2.4 影響冠心病合并中度IMR患者圍術期并發(fā)癥的多因素分析年齡、既往心肌梗死史、合并癥、LVEF是影響冠心病合并中度IMR患者圍術期并發(fā)癥的獨立因素（P＜0.05），表4。

表4 影響冠心病合并中度IMR患者圍術期并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

對于冠心病合并輕度IMR患者而言，單純行CABG就能有效改善心肌血供、室壁運動以及二尖瓣反流癥狀，而重度IMR患者，CABG聯(lián)合MVP進行治療能得到更好的療效，但對冠心病合并中度IMR患者，采用CABG還是CABG聯(lián)合MVP治療仍未明確[5,6]。研究顯示，對冠心病合并中度IMR患者單純行CABG治療，存在術后二尖瓣反流加重和遠期生存率降低的風險[7]。也有研究指出同時行CABG和MVP治療與單純行CABG，術后并發(fā)癥和近期生存率相比無明顯差異[8]。

本研究結果顯示，CABG+MVP組手術時間、住院時間、LVESd均高于CABG組，二尖瓣反流面積低于CABG組?？赡芘cMVP手術操作時間更長以及血管活性、麻醉藥物用量較多有關，導致患者術后恢復較慢。但CABG+MVP組LVEF、LVESd和二尖瓣反流面積改善優(yōu)于CABG組，提示行CABG聯(lián)合MVP治療，患者左心室前負荷降低，心功能得到改善，同時處理二尖瓣反流，有效改善患者病情和生活質量[9,10]。這與Teng等[11]研究結果較為一致。

Michler等[12]研究指出，行單純CABG治療后，心肌供血改善，之后出現(xiàn)的二尖瓣反流和心血管事件與患者生活質量并不相關。本研究顯示，兩組IABP輔助、發(fā)生低心排綜合征、術后感染、腎功能衰竭圍術期并發(fā)癥和死亡例數(shù)相比無明顯差異。提示CABG聯(lián)合MVP治療冠心病合并中度IMR并未額外增加患者圍術期手術風險，手術療效得到保證。本研究對CABG+MVP組采用縮小尺寸約兩個號的成形環(huán)，可有效糾正瓣葉錯位、恢復瓣口對合面積，達到減少反流的目的。臨床上對采用單純CABG還是CABG聯(lián)合MVP治療冠心病合并中度IMR獲得的益處是否大于手術風險一直沒有明確的定論[13,14]。本研究通過觀察兩種手術方式圍術期療效，分析影響患者圍術期并發(fā)癥的危險因素，結果顯示年齡、既往心肌梗死史、合并癥、LVEF是影響冠心病合并中度IMR患者圍術期并發(fā)癥的獨立因素。雖然CABG聯(lián)合MVP對高齡患者的治療效果是可以肯定的，但是高齡的確是增加手術死亡率的重要原因之一，這與高齡患者病程長、合并多種內科疾病，病情復雜有關[15,16]。LVEF是反映心室射血功能的重要指標，對于低LVEF患者術前應該完善診斷遠端心肌存活情況的檢查，若遠端區(qū)域心肌存活率低，行CABG手術預后并不佳，還會增加圍術期死亡率[17,18]。

綜上所述，CABG聯(lián)合MVP治療冠心病合并中度IMR臨床療效較好，術后患者心臟功能得到明顯改善，未增加圍術期并發(fā)癥和死亡率，為臨床治療策略的選擇提供參考依據(jù)。對于相對高齡、既往有心肌梗死史、合并癥和低LVEF患者應引起臨床醫(yī)師的重視。本研究仍存在一定的局限性，納入病例數(shù)較少，且僅針對圍術期療效進行分析，未納入中長期隨訪結果，有待后續(xù)進一步研究佐證。