杜大勇，李巍，薛毅，柳楊，江楓，石麗威，李沫言，李運(yùn)田

慢性完全閉塞病變（CTO）介入手術(shù)的成功率低、并發(fā)癥的發(fā)生率高，一直以來被視為冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入的“最后堡壘”。采用逆向介入策略能顯著提高手術(shù)成功率，但逆向微導(dǎo)管通過側(cè)支血管和閉塞段是介入操作中的難點(diǎn)，是手術(shù)失敗的主要原因之一，成為影響手術(shù)成功率的重要臨床問題。目前常采用的方法是邊支球囊錨定、被動(dòng)使用延長導(dǎo)管、球囊對側(cè)支血管擴(kuò)張和更換不同側(cè)支血管等，而這些方法通常會延長手術(shù)時(shí)間、增加并發(fā)癥和手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床工作中以橈動(dòng)脈作為冠脈介入通路之一，因其便于操作、創(chuàng)傷小、術(shù)后容易護(hù)理以及血管并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，成為冠脈介入最常選用的血管，但由于血管細(xì)、限用于7F以下導(dǎo)管等原因?qū)е聦?dǎo)管支撐力不足，成為橈動(dòng)脈介入的短板，尤其在經(jīng)雙側(cè)橈動(dòng)脈入路的逆向介入中更為突出。延長導(dǎo)管是一種能快速交換導(dǎo)管，具有無彎曲度、無創(chuàng)頭端、有親水涂層、管身柔順等特點(diǎn)，能最大程度的減少血管損傷和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]，深插后可以提供更好的支撐力和增加導(dǎo)管同軸性。本研究旨在觀察雙側(cè)橈動(dòng)脈逆向介入中采用逆向指引導(dǎo)管內(nèi)主動(dòng)預(yù)置延長導(dǎo)管方法對逆向微導(dǎo)管通過側(cè)支血管通過率的影響，評價(jià)其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組本研究為隨機(jī)對照研究，連續(xù)入選從2017年1月至2020年6月就診于解放軍第三O五醫(yī)院行冠脈造影確診為CTO病變并行PCI治療的患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)為采用逆向介入策略以室間隔支為側(cè)支血管、J-CTO評分在3分以上的單支CTO患。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級，嚴(yán)重肝腎功能異常，嚴(yán)重凝血功能異常和惡性腫瘤患者預(yù)期壽命低于1年。根據(jù)數(shù)字序列隨機(jī)分為兩組：主動(dòng)預(yù)置延長導(dǎo)管組（APE組）32例和未預(yù)置延長導(dǎo)管的常規(guī)組35例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集①患者基線特征，包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥，既往心肌梗塞史、既往冠脈旁路移植術(shù)（CABG）及動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素等；②血管病變和側(cè)支血管特征，包括靶血管、病變特征、J-CTO評分、側(cè)支血管進(jìn)入角和離去角以及Werner CC分級；③手術(shù)相關(guān)參數(shù)，其中包括手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、曝光量、造影劑用量；④操作相關(guān)參數(shù)，其中包括通過側(cè)支血管使用導(dǎo)絲數(shù)量和微導(dǎo)管數(shù)量及時(shí)間、初次操作成功、二次操作成功及其采用方法（分支球囊錨定、被動(dòng)延長導(dǎo)管使用以及側(cè)支血管擴(kuò)張）、手術(shù)成功及其采用方法（逆向?qū)Ыz直接通過、導(dǎo)絲對吻技術(shù)、反向CART）、逆向介入失敗及其原因（無法通過側(cè)支血管和無法通過閉塞段）；⑤圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中包括血栓及栓塞、供血血管損傷、側(cè)支血管穿孔、心臟壓塞及圍手術(shù)期死亡。

1.2.2 手術(shù)方法本研究所有患者介入治療均為同一術(shù)者（年CTO-PCI手術(shù)量100例以上）施行。常規(guī)手術(shù)器械為6F長頭指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲（Runthrough NS導(dǎo)絲、Sion blue導(dǎo)絲、Sion black導(dǎo)絲和fielder XT-R導(dǎo)絲）、微導(dǎo)管（150 cm的1.9FATP微導(dǎo)管或1.8FFinecross 微導(dǎo)管）、延長導(dǎo)管（ATP 5 in 6 Expressman延長導(dǎo)管）和球囊（1.25×15 mm，2.0×15 mm）；雙側(cè)橈動(dòng)脈入路；首先行雙側(cè)冠脈造影，明確CTO病變特點(diǎn)、側(cè)支血管特征；根據(jù)數(shù)字序列進(jìn)行隨機(jī)分組；常規(guī)組在逆向操作時(shí)先NS導(dǎo)絲沿逆向指引導(dǎo)管送入供血血管，調(diào)整導(dǎo)絲將導(dǎo)絲送入側(cè)支血管近端，跟進(jìn)逆向微導(dǎo)管后更換為Sion blue導(dǎo)絲、Sion black導(dǎo)絲和Fielder XT-R導(dǎo)絲通過側(cè)支血管，沿導(dǎo)絲逐步跟進(jìn)微導(dǎo)管，微導(dǎo)管能進(jìn)入閉塞段遠(yuǎn)端為逆向微導(dǎo)管通過側(cè)支血管；如無法通過時(shí)采取如下方法：①有用的分支血管可進(jìn)行分支錨定；②無可用分支血管時(shí)選擇加用延長導(dǎo)管；③仍不能通過時(shí)可進(jìn)行側(cè)支血管1.25×15 mm球囊進(jìn)行低壓力（4～6 atm）擴(kuò)張，在進(jìn)行上述處理時(shí)必要時(shí)可使用Nato法、球囊錨定導(dǎo)絲方法和使用延長導(dǎo)絲的方法完成球囊與微導(dǎo)管更換。APE組在常規(guī)操作前逆向指引導(dǎo)管內(nèi)主動(dòng)預(yù)置延長導(dǎo)管，操作同常規(guī)組，不能通過時(shí)只采用③的方法。

1.2.3 相關(guān)定義CTO病變指冠脈造影顯示冠脈完全閉塞，無前向血流，且閉塞時(shí)間＞3個(gè)月，閉塞時(shí)間結(jié)合既往造影結(jié)果、心肌梗死及心絞痛癥狀加重時(shí)間等估測；病變復(fù)雜程度采用J-CTO評分[2]：由曾經(jīng)嘗試過的手術(shù)、開口齊頭狀、病變迂曲、病變長度＞20 mm及鈣化病變5項(xiàng)變量組成，分別各自賦予1分，3分以上為復(fù)雜CTO；側(cè)支循環(huán)分級采用（Werner分級）[3]：CC0級，不連續(xù)側(cè)支循環(huán)；CC1級，線樣連接；CC2級，分支樣連接。將側(cè)支血管分為①輕度迂曲：側(cè)支血管較直或較大的平滑彎曲；②中度迂曲：血管迂曲，但無銳角或螺紋狀形態(tài)；③重度迂曲：呈螺紋狀形態(tài)。側(cè)支血管進(jìn)入角＜90°為供血血管近端與側(cè)支血管的夾角＜90°，離去角＜90°是指與受血血管連接部的近端與側(cè)支血管夾角＜90°；操作成功是逆向微導(dǎo)管通過閉塞段病變進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)；初次操作成功是指未采用上述三種方法逆向微導(dǎo)管通過側(cè)支血管，二次操作成功是指可采用任意上述三種方法將微導(dǎo)管通過側(cè)支血管；手術(shù)成功定義為CTO血管開通，血管干預(yù)后殘余狹窄＜30%，遠(yuǎn)端心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）血流分級3級；圍手術(shù)期并發(fā)癥為冠脈血栓及栓塞、供血血管損傷，側(cè)支血管穿孔、心臟壓塞以及圍手術(shù)期死亡；逆向介入失敗是指逆向?qū)Ыz無法通過側(cè)支血管，逆向?qū)Ыz雖通過側(cè)支血管卻無法通過閉塞段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者中多支血管病變所占比例較多。在APE組心?；颊弑壤妥笫覕U(kuò)大程度略高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在APE組冠脈搭橋比例高于常規(guī)組，左室射血分?jǐn)?shù)[（44.1±4.2）% vs.（51.2±4.6）%]低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者靶血管與側(cè)支血管特征比較兩組患者CTO評分均在3分以上，而APE組CTO評分[（3.5±0.4）% vs.（3.8±0.5）%]稍高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者靶病變、CTO病變特征、Wener分級、迂曲程度、進(jìn)入角及離去角等構(gòu)成比例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，表2。

表2 兩組患者靶血管與側(cè)支血管解剖學(xué)特征比較

2.3 兩組患者手術(shù)情況與并發(fā)癥發(fā)生率比較在手術(shù)相關(guān)參數(shù)方面，APE組患者的曝光時(shí)間和曝光量均低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而手術(shù)時(shí)間和造影劑用量比常規(guī)組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在操作相關(guān)參數(shù)方面與常規(guī)組比較，APE組患者的通過側(cè)支血管使用導(dǎo)絲和微導(dǎo)管的數(shù)量及通過側(cè)支血管所用時(shí)間明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；APE組初次操作成功率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；常規(guī)組中患者中使用分支錨定、被動(dòng)延長導(dǎo)管以及側(cè)支血管球囊擴(kuò)張比例明顯高于APE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組在正逆向?qū)Ыz對吻、反向CART、使用IVUS以及手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；APE組中逆向介入失敗率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面APE組中手術(shù)并發(fā)癥低于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況與并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

冠脈慢性閉塞病變介入的方法有正向介入、逆向介入及正向內(nèi)膜下重回真腔技術(shù)（ADR），及其三者之間快速轉(zhuǎn)換的治療策略[6,7]。在逆向介入之前CTO-PCI的成功率大約60%[5]，隨著逆向技術(shù)完善、觀念更新以及介入器械的改進(jìn)，CTOPCI介入成功率達(dá)到80%左右[4]，在大型心血管病中心個(gè)別有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者成功率可達(dá)90%以上[7-9]。而手術(shù)失敗的重要原因是逆向器械通過側(cè)支血管及閉塞段困難，這也是逆向介入的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。隨著導(dǎo)絲的升級換代，從Sion系列導(dǎo)絲、Fielder XT導(dǎo)絲到Souh 03導(dǎo)絲的使用明顯提高逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管比例[8,9]，然而逆向微導(dǎo)管能否順利通過側(cè)支血管一直困擾著臨床。有研究發(fā)現(xiàn)以室間隔支為側(cè)支血管的逆向微導(dǎo)管初次通過率僅為70%[11]，而心外膜側(cè)支血管通過率更低。

目前在逆向介入中常規(guī)選用股動(dòng)脈入路、使用長鞘和7F以上的長頭指引導(dǎo)管增加支撐力，當(dāng)逆向微導(dǎo)管難以通過時(shí)常采用辦法是“三更換一聯(lián)合”，而采用上述方法創(chuàng)傷大、血管并發(fā)癥多見、易損傷冠脈開口及術(shù)后護(hù)理負(fù)荷大，大多數(shù)方法都是被動(dòng)采用、費(fèi)時(shí)費(fèi)力增加患者醫(yī)療費(fèi)用。隨著橈動(dòng)脈入路開展，創(chuàng)傷小、血管并發(fā)癥發(fā)生率低和術(shù)后容易護(hù)理，醫(yī)患易于接受，然而橈動(dòng)脈介入中指引導(dǎo)管選擇受到血管直徑限制，支撐力不足的問題限制經(jīng)橈動(dòng)脈介入在逆向介入中的廣泛使用。近年來隨著我中心的逆向介入開展，積累了橈動(dòng)脈介入豐富經(jīng)驗(yàn)[9]，本研究以預(yù)置延長導(dǎo)管方法來解決逆向微導(dǎo)管通過側(cè)支血管困難為目的，采用隨機(jī)對照研究，在橈動(dòng)脈逆向介入中預(yù)置延長導(dǎo)管觀察其對逆向微導(dǎo)管通過室間隔側(cè)支血管的影響，以操作成功率、手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間和導(dǎo)絲及微導(dǎo)管數(shù)量等作為評價(jià)指標(biāo)。

在預(yù)置使用延長導(dǎo)管的逆向介入手術(shù)中，除增加指引導(dǎo)管支撐力外，明顯改善與冠脈同軸性，導(dǎo)絲操控更加穩(wěn)定，并不增加缺血和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)使用延長導(dǎo)管的APE組所用的手術(shù)時(shí)間、造影劑用量、導(dǎo)絲數(shù)量、微導(dǎo)管數(shù)量和通過側(cè)支血管時(shí)間比常規(guī)組顯著減少，逆向介入失敗率明顯低于比常規(guī)組，初次操作成功率顯著高于常規(guī)組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而曝光時(shí)間、曝光量和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有減少的趨勢。本研究常規(guī)選用兩種類型1.9F ATP和1.8F Finecross微導(dǎo)管，如果無法通過時(shí)采用分支球囊錨定、側(cè)支血管擴(kuò)張和延長導(dǎo)管使用，研究發(fā)現(xiàn)在無預(yù)置延長導(dǎo)管逆向介入患者中微導(dǎo)管初次通過率50.7%，明顯低于其他股動(dòng)脈應(yīng)用長鞘的研究結(jié)果[4,5]，這與橈動(dòng)脈入路指引導(dǎo)管支撐力不足有關(guān)，而在預(yù)置延長導(dǎo)管患者中微導(dǎo)管初次通過率高達(dá)90.63%，明顯高于其他研究結(jié)果，從而證實(shí)了預(yù)置延長導(dǎo)管可以顯著提高微導(dǎo)管通過率，甚至優(yōu)于單純以股動(dòng)脈入路使用長鞘7F以上指引導(dǎo)管的方法。在介入過程中使用分支血管錨定，增加逆向延長導(dǎo)管，能很好提供逆向?qū)Ч艿闹鲃?dòng)支撐力，增加逆向微導(dǎo)管通過率，而側(cè)支血管低壓力擴(kuò)張能明顯改善微導(dǎo)管通過率，但未見明顯增加側(cè)支血管受損的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)一旦逆向?qū)Ыz脫出需要重新進(jìn)入擴(kuò)張過的側(cè)支血管時(shí)導(dǎo)絲更易通過，這一現(xiàn)象由于病例較少未做進(jìn)一步研究。在操作中術(shù)者應(yīng)避免強(qiáng)力推送和過度旋轉(zhuǎn)，緩慢隨心臟跳動(dòng)逐步送入，即便是當(dāng)時(shí)很難通過時(shí)，將逆向指引導(dǎo)管中延長導(dǎo)管深插與血管保持良好同軸性，將微導(dǎo)管頂緊后隨著心臟跳動(dòng)微導(dǎo)管能緩慢通過側(cè)支血管。

在逆向微導(dǎo)管通過側(cè)支血管困難時(shí)應(yīng)用球囊錨定、延長導(dǎo)管來主動(dòng)增加指引導(dǎo)管支撐力，使用小球囊低壓力擴(kuò)張，增加微導(dǎo)管通過，能顯著提高手術(shù)成功率，但未見血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，說明這些措施是安全有效的，但由于樣本量較小，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀察驗(yàn)證。盡管這些措施是安全和有效的，如果都是被動(dòng)的和滯后的應(yīng)用，它會增加手術(shù)操作難度、手術(shù)時(shí)間及造影劑用量和手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，而對于左心功能不全，病變復(fù)雜的患者甚是如此。目前尚無一種較能準(zhǔn)確預(yù)測逆向介入難易程度的評價(jià)體系，指導(dǎo)術(shù)前器械和介入入路的選擇，術(shù)中采用的措施與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，臨床實(shí)踐中需建立上述體系用以指導(dǎo)介入手術(shù)，提高手術(shù)操作成功率。