黃元琦 梁波 趙小樂 張曉東 覃保瑜 李弘 呂萍

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1門診辦公室，2心電診斷科，3急診科，4胃腸腺體外科，5內(nèi)分泌科

述情障礙是指?jìng)€(gè)體難以識(shí)別和區(qū)分情緒、情感和軀體癥狀等而產(chǎn)生的不良情緒情感體驗(yàn)，進(jìn)而引發(fā)錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知和行為［1］，是患者心理健康的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)［2］，對(duì)患者的治療依從性和生活質(zhì)量具有重要影響。甲狀腺癌好發(fā)于年輕女性，已成為女性第五大常見癌癥［3］。但甲狀腺解剖位置特殊，術(shù)后并發(fā)癥較多且復(fù)發(fā)率高，加之疾病確診使患者身心健康受到重創(chuàng)，容易導(dǎo)致述情障礙。而目前關(guān)于甲狀腺癌患者述情障礙鮮見報(bào)道。本研究旨在調(diào)查甲狀腺癌患者述情障礙現(xiàn)狀及其影響因素，以期為臨床早期評(píng)估和預(yù)防述情障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)及對(duì)象

本研究為橫斷面研究。選擇2021年1月—2022年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺疾病一體化診治中心就診的甲狀腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)病理組織學(xué)等相關(guān)檢查確診為甲狀腺癌；⑵年齡＞18歲；⑶具有小學(xué)及以上文化程度，能正常溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他器質(zhì)性疾病、腫瘤、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑵有意識(shí)障礙或精神疾病史者；⑶不愿意配合，退出本研究者。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，倫理審查號(hào)為2022-KY-E（174）；患者知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 多倫多述情障礙量表（toronto alexithymia scale，TAS-20） TAS-20量表由TAYLOR等［4］編制，夏朝云等［5］編譯漢化，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.802，鄭香琴等［6］證實(shí)該量表適用于評(píng)估癌癥患者述情障礙。本研究中 TAS-20 量表重測(cè) Cronbach′s α 系數(shù)為 0.859。該量表共20個(gè)條目、3個(gè)維度，分別是難以識(shí)別情感（7個(gè)條目）、難以描述情感（5個(gè)條目）和外向型思維（8個(gè)條目），該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由“完全不同意”到“完全同意”依次為1～5分，得分范圍為20～100分，得分越高表示患者述情障礙程度越嚴(yán)重。根據(jù)患者得分可劃分為3個(gè)等級(jí)：無（20～51分），中等程度（52～60分），嚴(yán)重程度（61～100分）。本研究將總分≤51分者劃分為非述情障礙組，＞51分者劃分為述情障礙組。

1.2.2 身體意象量表（body image scale，BIS） BIS量表由HOPWOOD等［7］編制，崔宛玉等［8］翻譯并應(yīng)用于口腔癌患者的身體意象評(píng)估，Cronbach′s α系數(shù)為0.940。本研究中BIS量表重測(cè)Cronbach′s α系數(shù)為0.826。該量表包括對(duì)身體意象的情感（4個(gè)條目）、行為（4個(gè)條目）及認(rèn)知（2個(gè)條目）3個(gè)維度，共10個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)也不”到“非?！币来螢?～3分，得分范圍為0～30分。得分越高表明患者身體意象失調(diào)越嚴(yán)重。

1.2.3 自我表露指數(shù)量表（distress disclosure index，DDI） DDI量表由 KAHN 等［9］編制，李新民［10］編譯漢化，Cronbach′s α 系數(shù)為0.866，主要用于評(píng)估患者向他人表達(dá)自身經(jīng)歷和想法等意愿。本研究中DDI量表重測(cè)Cronbach′s α系數(shù)為0.848。該量表為單維度量表，共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次為1～5分，得分范圍為12～60分，得分越高表示患者自我表露意愿越強(qiáng)。王貞等［11］將該量表劃分為3個(gè)水平：低水平（12～29分），中等水平（30～44分），高水平（45～60分）。

1.3 資料收集方法

研究人員經(jīng)過統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn)，經(jīng)患者同意后，由2名研究人員于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺疾病一體化診治中心發(fā)放問卷讓患者自行填寫，填寫時(shí)間為15～20 min。對(duì)于存有疑問的患者，由研究人員現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，并避免誘導(dǎo)性提問。待患者填寫完成后回收并檢查問卷的完整性。本研究共發(fā)放200份問卷，有效回收194份問卷，有效回收率為97.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究按多因素分析樣本含量要求計(jì)算樣本量，即樣本量為研究因素的10～20倍。本研究涉及自變量12個(gè)（一般資料10個(gè)、自我表露1個(gè)、身體意象1個(gè)），并考慮15%的流失率，因此本研究樣本量為138～276例。

采用Excel雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)后運(yùn)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類logistic回歸，以探討述情障礙的影響因素。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

194例甲狀腺癌患者平均年齡為（41.52±8.40）歲，范圍23～68歲，以女性為主（65.5%），述情障礙發(fā)生率為64.4%。非述情障礙組69例，述情障礙組125例，兩組患者的年齡、居住地、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、病例類型、確診時(shí)長(zhǎng)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者的性別、婚姻狀況、手術(shù)方式、自我表露水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響甲狀腺癌患者述情障礙的單因素分析Tab.1 Univariable analysis of the influence of narrative impairment in patients with thyroid cancer

2.2 述情障礙發(fā)生情況

194例甲狀腺癌患者的述情障礙得分為（56.29±12.93）分，其中無述情障礙69（35.6%）例、中等述情障礙77（39.7%）例，重度述情障礙48（27.4%）例，總體呈中度述情障礙。其中難以識(shí)別情感維度得分為（17.31±6.59）分、難以描述情感維度得分為（15.11±5.20）分、外向型思維度得分為（23.87±8.62）分。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，存在述情障礙患者和無述情障礙患者的述情障礙總分及其各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 存在述情障礙和無述情障礙患者的述情障礙得分比較Tab.2 Comparison of narrative impairment scores between patients with and without narrative impairment

2.3 身體意象和自我表露情況

194例甲狀腺癌癥患者身體意象總分為（15.66±6.59）分，其中情感維度得得分（6.14±2.66）分、行為得分為（6.38±2.86）分、認(rèn)知得分為（3.24±1.58）分。自我表露總分為（34.91±10.23）分，總體呈中等自我表露水平，其中低自我表露57（29.4%）例、中等100（51.5%）例，高自我表露37（19.1%）例。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，存在述情障礙患者和無述情障礙患者的身體意象總分及其情感、行為和認(rèn)知維度得分，以及自我表露總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 存在述情障礙和無述情障礙患者的身體意象及自我表露得分比較Tab.3 Comparison of body imagery and self-representation scores of patients with and without narrative disorders

2.4 述情障礙的影響因素

以述情障礙作為因變量，將χ2檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類logistic回歸模型，結(jié)果顯示女性和身體意象是述情障礙的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），而自我表露水平是述情障礙的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響甲狀腺癌癥患者述情障礙的logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of dysregulation affecting narrative impairment in patients with thyroid cancer

3 討論

甲狀腺癌早期癥狀不明顯，確診時(shí)常常疾病分化不良，且治療方式以手術(shù)為主，這會(huì)增加患者焦慮和恐懼等不良情緒情感體驗(yàn)，導(dǎo)致述情障礙發(fā)生。述情障礙的顯著特征之一表現(xiàn)為個(gè)體的情緒認(rèn)知管控能力失調(diào)，并衍生出新的軀體癥狀［9］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，194例甲狀腺癌患者述情障礙總分為（56.29±12.93）分，總體呈中度水平，述情障礙發(fā)生率高達(dá)64.4%，與段好麗［12］調(diào)查的癌癥患者述情障礙現(xiàn)狀結(jié)果相當(dāng)，說明甲狀腺癌患者述情障礙狀況不容樂觀，亟需關(guān)注并改善。

早期評(píng)估并進(jìn)行針對(duì)性的支持干預(yù)是降低甲狀腺癌患者述情障礙發(fā)生率的關(guān)鍵。本研究進(jìn)一步探討甲狀腺癌患者述情障礙的影響因素，發(fā)現(xiàn)女性患者是述情障礙的危險(xiǎn)因素。女性患者較男性患者心思更細(xì)膩和敏感，也更重視外貌形象的變化，而手術(shù)及治療不良反應(yīng)、家庭和社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變以及身體外貌的變化，都會(huì)加重女性患者精神心理負(fù)擔(dān)，且手術(shù)產(chǎn)生的頸部瘢痕通常難以遮蓋，也可能影響患者正常的社會(huì)交往活動(dòng)，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知和行為［13］。此外，甲狀腺疾病一體化診治中心和快速康復(fù)的發(fā)展，短期內(nèi)患者難以全面獲取疾病醫(yī)療信息資源，也會(huì)加重患者的焦慮、恐懼、不確定感等負(fù)性情緒［14］，導(dǎo)致患者情緒認(rèn)知調(diào)節(jié)能力失衡，進(jìn)而產(chǎn)生述情障礙。因此，社會(huì)和醫(yī)療體系應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注女性甲狀腺癌患者的情緒情感健康狀況，并及時(shí)評(píng)估患者是否存在述情障礙并采取干預(yù)措施。

本研究還發(fā)現(xiàn)身體意象是述情障礙的危險(xiǎn)因素，患者身體意象水平越高，其發(fā)生述情障礙的危險(xiǎn)性越高?？赡茉?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致的瘢痕、聲帶損傷、低鈣血癥等使身體外貌和功能發(fā)生改變，從而產(chǎn)生身體意象紊亂［15］。此外，“談癌色變”現(xiàn)象也一定程度上讓患者產(chǎn)生社會(huì)交往退卻，導(dǎo)致難以從周圍環(huán)境獲取醫(yī)療信息支持資源，最終產(chǎn)生述情障礙。因此，通過社會(huì)支持緩解患者不良患病體驗(yàn)；同時(shí)開展系統(tǒng)的健康教育、情感支持和認(rèn)知心理干預(yù)，或聯(lián)合整形美容外、心理和康復(fù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，可能是緩解患者身體意象失調(diào)，從而改善述情障礙的有效途徑。

但本研究發(fā)現(xiàn)自我表露水平是述情障礙的保護(hù)因素，患者自我表露水平越高，其發(fā)生述情障礙的危險(xiǎn)性越低。考慮可能原因?yàn)樽晕冶砺犊梢酝ㄟ^認(rèn)知重構(gòu)-塑造積極行為-提高應(yīng)對(duì)技巧-共享信息資源來實(shí)現(xiàn)個(gè)體情緒認(rèn)知行為調(diào)節(jié)和認(rèn)知結(jié)構(gòu)重建［16-17］，但患者自我表露意愿越低，越不愿向他人表達(dá)內(nèi)心焦慮、恐懼不安等負(fù)性情緒，其不良情緒情感體驗(yàn)長(zhǎng)期越得不到宣泄，從而更容易內(nèi)化為軀體癥狀，述情障礙發(fā)生率也越高。因此，臨床上應(yīng)及時(shí)評(píng)估并給予醫(yī)療信息和情感支持，以及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知和不良疾病行為；此外應(yīng)加強(qiáng)親友陪伴，并通過情緒表達(dá)訓(xùn)練等方式幫助患者及時(shí)調(diào)節(jié)不良情緒和正確表達(dá)不良情緒，從而改善述情障礙癥狀。

綜上所述，甲狀腺癌患者述情障礙總體呈中等水平，并受患者性別、身體意象和自我表露水平影響。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性患者，并通過改善患者的身體意象失調(diào)和提高自我表露意愿等措施，降低述情障礙發(fā)生率。但是本研究為橫斷面研究，且樣本量較小，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚，從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。后續(xù)可通過開展縱向調(diào)查研究、擴(kuò)大樣本量和多中心調(diào)查研究等方式減少研究偏倚，從而為臨床上改善甲狀腺癌患者述情障礙及制定干預(yù)措施提供更有力的證據(jù)。