邱霖 佟陽 金詠梅

作者單位：200137 上海 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院1護(hù)理部，2甲乳疝外科

乳腺癌是全球常見的惡性腫瘤［1］。在我國，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，乳腺癌患者術(shù)后5年總生存率從2003—2005年的73.1%增至2012—2015年的82.0%［2］。在乳腺癌患者預(yù)后不斷改善的同時(shí)，如何提高其生活質(zhì)量也成為備受關(guān)注的問題。性健康是評價(jià)生活質(zhì)量的維度之一［3］。乳腺癌患者在手術(shù)、內(nèi)分泌、放化療等治療影響下，性欲降低、陰道干燥、性交困難等性問題成為常面臨的問題［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性乳腺癌患者性功能障礙發(fā)生率高達(dá)73.0%［5］。然而，目前患者仍普遍缺乏乳腺癌性健康相關(guān)知識(shí)［6］，也缺乏針對乳腺癌性問題管理相關(guān)證據(jù)的總結(jié)。本研究通過系統(tǒng)檢索、評價(jià)和匯總?cè)橄侔┬詥栴}管理相關(guān)證據(jù)，以期為醫(yī)護(hù)人員有針對地進(jìn)行乳腺癌患者性問題管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用PIPOST模式［7］將研究問題結(jié)構(gòu)化，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究對象為乳腺癌患者；⑵干預(yù)措施為性相關(guān)問題的干預(yù)措施，如藥物干預(yù)、心理干預(yù)、性教育等；⑶文獻(xiàn)類型包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析；⑷語種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；⑵翻譯版本；⑶不能獲取全文的文獻(xiàn)；⑷研究計(jì)劃。

1.2 檢索策略

檢索的數(shù)據(jù)庫包括UpToDate臨床顧問、BMJ Best Practice臨床實(shí)踐、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國國立指南庫（NGC）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）及醫(yī)脈通各指南網(wǎng)站，Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PROSPERO注冊平臺(tái)及PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等。中文檢索詞包括乳腺癌/乳腺腫瘤和性行為/性生活/性功能/性教育，英文檢索詞包括breast neoplasm/breast carcinoma/breast cancer和sexual/sexual function/sexual dysfunction/sexual life/sexual education，關(guān)鍵詞可根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)調(diào)整，檢索時(shí)限為2011年1月1日至2021年5月23日。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，如有分歧則由第3位研究者評價(jià)后共同討論達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具：臨床實(shí)踐指南評價(jià)采用《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》（AGREE Ⅱ）［8］，包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，各條目評分1～7分（1分為“很不同意”，7分為“很同意”），單個(gè)領(lǐng)域得分以標(biāo)準(zhǔn)化百分比表示，6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%為A級(jí)推薦；3個(gè)及以上領(lǐng)域得分在30%～60%為B級(jí)推薦；3個(gè)及以上領(lǐng)域得分＜30%為C級(jí)推薦。專家共識(shí)選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價(jià)工具［9］，包括6個(gè)條目，以“是”“否”“不清楚”或“不適用”進(jìn)行評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析采用AMSTAR2進(jìn)行評價(jià)，包括 16個(gè)條目，以“是”“部分是”“否”和“未進(jìn)行Meta分析”進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)各條目評估情況分為4級(jí)［10］，無或僅1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合為高級(jí)，超過1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合為中級(jí)，僅1個(gè)關(guān)鍵條目不符合為低級(jí)，超過1個(gè)關(guān)鍵條目不符合為極低級(jí)。

1.4 證據(jù)分級(jí)及推薦標(biāo)準(zhǔn)

指南和專家共識(shí)的證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別直接采用，其它證據(jù)采用2014版JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，分為1～5個(gè)等級(jí)。對于同一條證據(jù)不同來源的不同評價(jià)，選擇最高證據(jù)，若證據(jù)等級(jí)情況不清楚則追溯原始文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

共檢索到1 338篇相關(guān)文獻(xiàn)。因部分指南網(wǎng)站無法導(dǎo)出數(shù)據(jù)，因此先以標(biāo)題初篩各數(shù)據(jù)庫，排除不相關(guān)及非納入類型文獻(xiàn)后導(dǎo)入EndNote軟件查重，去重后獲得文獻(xiàn)63篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文后剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后納入13篇，追溯參考文獻(xiàn)獲得專家共識(shí)2篇。最終共納入文獻(xiàn)15篇，包括臨床實(shí)踐指南 1篇［11］，專家共識(shí) 6篇［12-17］，系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析8篇［18-25］。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床實(shí)踐指南 共納入1篇指南［11］，其中范圍和目的、牽涉人員、開發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)清晰性、適用性、編輯獨(dú)立性等6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為66.7%、66.7%、68.8%、77.8%、68.8% 和58.3%，5個(gè)領(lǐng)域得分≥60%為B級(jí)推薦，予以納入。

2.2.2 專家共識(shí) 共納入6篇專家共識(shí)［12-17］。1篇共識(shí)［12］在條目5“是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)”評價(jià)結(jié)果為“不清楚”；2篇共識(shí)［16-17］在條目1“是否明確標(biāo)注了觀點(diǎn)的來源”和條目2“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域中有影響力的專家”中評價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。說明文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析 共納入Meta分析3篇［21，23，25］、系統(tǒng)評價(jià) 5 篇［18-20，22，24］，其中 5 篇［18-20，22，25］評價(jià)為低級(jí)，3篇評價(jià)為極低級(jí)［21，23-24］。在關(guān)鍵條目中（條目 2、4、7、9、11、13和 15），SEAV 等［18］、MENDOZA等［20］和裘佳佳等［24］的研究未進(jìn)行Meta分析，在條目2“研究方法是否在實(shí)施前就已確定”中評價(jià)為“否”。TAYOR等［19］研究未進(jìn)行Meta分析，在條目9“研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具是否合理”中評價(jià)為“部分是”，條目13“解釋/討論結(jié)果時(shí)，是否考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”中評價(jià)為“否”。SEBRI等［21］研究在條目11“是否使用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行結(jié)果合并分析”和條目15“是否充分調(diào)查了發(fā)表偏倚并討論”中評價(jià)為“否”。CHANG等［22］研究未進(jìn)行Meta分析，在條目4“是否使用全面的文獻(xiàn)檢索策略”中評價(jià)為“部分是”。JHA 等［23］研究在條目 11、13和 15中評價(jià)為“否”。張曉璐等［24］研究在條目2、11、13和15中評價(jià)為“否”。其余關(guān)鍵條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。說明文獻(xiàn)的整體質(zhì)量一般，但研究設(shè)計(jì)較為完整，證據(jù)仍具有可信度，均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及評價(jià)

經(jīng)文獻(xiàn)篩選及評價(jià)后，對所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取和證據(jù)分級(jí)，最終將乳腺癌患者性健康管理的最佳證據(jù)分類為患者的評估、教育/培訓(xùn)、治療和康復(fù)鍛煉4個(gè)方面，共包含21條證據(jù)，見表2。

表2 乳腺癌患者性問題管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 總結(jié)形成的乳腺癌患者性問題管理證據(jù)具有可靠性和參考性

本研究全面、系統(tǒng)地檢索了近10年關(guān)于乳腺癌患者性問題干預(yù)和管理的相關(guān)文獻(xiàn)，通過嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，選用科學(xué)的工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，最終總結(jié)得出21條乳腺癌患者性問題管理的最佳證據(jù)。納入指南1篇［11］，源于美國癌癥協(xié)會(huì)/美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)，采用AGREE Ⅱ評價(jià)為B級(jí)推薦；納入專家共識(shí)6 篇［12-17］，整體質(zhì)量較高；納入Meta分析3 篇［21，23，25］和系統(tǒng)評價(jià) 5 篇［18-20，22，24］，研究在檢索、篩選和偏倚風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)鍵條目的考慮較充分，證據(jù)內(nèi)容具有可信度。文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價(jià)過程均由2名曾接受循證課程培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行，若存在分歧由第3位研究者評價(jià)后共同討論達(dá)成共識(shí)。本研究總結(jié)的證據(jù)是在科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C方法指導(dǎo)和實(shí)施下形成，具有較高的可靠性，能為我國醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行乳腺癌患者性問題管理提供參考依據(jù)。

3.2 全面評估是進(jìn)行乳腺癌性問題管理的基礎(chǔ)

乳腺癌患者性功能障礙問題普遍存在，而準(zhǔn)確、全面地評估有助于醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，以及時(shí)進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)［6，26］。本研究總結(jié)的證據(jù)［12］也得出，在進(jìn)行乳腺癌患者性問題管理時(shí)，應(yīng)該通過問診、量表等評估并隨訪其性生活情況和生育需求。同時(shí)，需要關(guān)注患者存在的相關(guān)癥狀、體征及可逆性因素。目前，乳腺癌患者性生活狀況評估工具較多，總體包括非特異性、特異性性功能和性生活質(zhì)量評估工具［27］。非特異性性功能評估工具常用量表為女性性功能指數(shù)量表（female sexual functioning index，F(xiàn)SFI），可用于評估女性過去4周內(nèi)的性功能情況，且適用于癌癥患者；特異性性功能評估工具中，乳腺癌患者性調(diào)節(jié)和身體意象量表（sexual adjustment and body image scale，SABIS）常用于評估患者手術(shù)前后的性調(diào)節(jié)及乳房對性生活的影響；癌癥康復(fù)評價(jià)系統(tǒng)簡表（cancer rehabilitation evaluation system-short form，CARES-SF）的性關(guān)系子量表可用于評價(jià)乳腺癌患者的性生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)具體情景選擇適宜的評估工具，同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀和意愿進(jìn)行評估。

3.3 加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員和患者的性教育和培訓(xùn)

本研究總結(jié)證據(jù)顯示，對醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行針對性的性健康教育和培訓(xùn)是乳腺癌患者性問題管理的重要內(nèi)容。有研究［6］顯示，51.46%的乳腺癌術(shù)后患者需要性生活指導(dǎo)，但大多因?yàn)殡y以主動(dòng)詢問，又缺少醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，其需求往往不能得到滿足。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該要加強(qiáng)對患者性健康的重視，并主動(dòng)向患者及其伴侶提供性教育。然而，有研究［28］顯示，醫(yī)護(hù)人員中43.3%因性知識(shí)缺乏，46.7%因話題難為情而未實(shí)施健康教育。由此可見，性教育認(rèn)知和性知識(shí)儲(chǔ)備是影響醫(yī)護(hù)人員宣教的關(guān)鍵因素。因此，亟需將乳腺癌患者性健康教育納入乳腺?？频呐嘤?xùn)課程，例如從專業(yè)知識(shí)和交流溝通方法上提高醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)能力，此外醫(yī)護(hù)人員自身要積極轉(zhuǎn)變性教育觀念，不斷提升自身對性教育的認(rèn)知。在健康教育形式方面，可以提供指導(dǎo)手冊、個(gè)體咨詢、移動(dòng)平臺(tái)等多樣且具有延續(xù)性的形式［29］。

本研究總結(jié)證據(jù)還顯示，性教育內(nèi)容主要包括信息提供和心理干預(yù)。在信息提供方面，其一，可通過不斷提高乳腺癌患者的知識(shí)水平，使其認(rèn)識(shí)性生活與治療的關(guān)系，促進(jìn)患者對性問題的重視［18-19，22，24-25］；其二，通過指導(dǎo)患者與伴侶進(jìn)行有效溝通和解決問題等，加強(qiáng)患者與伴侶間的親密關(guān)系。在心理干預(yù)方面，可通過加強(qiáng)積極性觀念的傳遞，使患者認(rèn)識(shí)到在治療期間和治療結(jié)束后的性親密行為不會(huì)影響疾病發(fā)展，以及癌癥相關(guān)治療不會(huì)影響經(jīng)愛撫獲得愉悅的能力［12，15，25］。目前已在實(shí)踐中證實(shí)，信息提供與心理干預(yù)在性教育中往往相得益彰，患者在獲得知識(shí)同時(shí)，也在接受心理疏導(dǎo)和建設(shè)。除了信息提供與心理干預(yù)，還應(yīng)指導(dǎo)其伴侶給予患者足夠的社會(huì)支持，以減少精神負(fù)擔(dān)，幫助患者適應(yīng)性生活［11，22］。

3.4 根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜的干預(yù)方式

改善性功能障礙相關(guān)癥狀是緩解乳腺癌患者性交困難的重點(diǎn)。本研究總結(jié)的證據(jù)顯示，非激素療法是緩解患者性功能障礙相關(guān)癥狀的一線選擇［11，17］，其中以陰道保濕劑和潤滑劑作為首選［20，24］。陰道雌激素治療是緩解患者性功能問題的有效措施，但陰道雌激素的使用需要腫瘤科醫(yī)師進(jìn)行決策［17］。此外，另一證據(jù)顯示，局部雌激素的使用會(huì)使血清雌激素水平升高，因此，應(yīng)該使用最低劑量來改善陰道癥狀［20］。目前導(dǎo)致較低血清激素水平的低劑量雌二醇包括4 μg陰道插入劑、10 μg插入片劑以及每天提供7.5 μg的陰道環(huán)［30］。但本研究證據(jù)也顯示，目前的陰道激素療法相關(guān)研究存在樣本量小、隨訪時(shí)間短等問題［20］，因此未來仍需開展高質(zhì)量、大樣本驗(yàn)證陰道激素療法的作用。

在康復(fù)鍛煉方面，本研究總結(jié)的證據(jù)顯示，盆底肌訓(xùn)練是性交困難患者的有益選擇。JURASKOVA等［31］對存在性問題的乳腺癌患者以每周3次使用陰道保濕劑、性活動(dòng)期間使用潤滑劑以及進(jìn)行盆底肌松弛訓(xùn)練等聯(lián)合干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該干預(yù)方式能有效改善患者性功能、性交困難和生活質(zhì)量。盡管盆底肌訓(xùn)練對乳腺癌性功能障礙作用的證據(jù)仍有限，但在評估其安全性前提下，可以指導(dǎo)乳腺癌患者進(jìn)行盆底肌松弛訓(xùn)練?？傊?，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情、性功能障礙的癥狀及體征，在充分考慮其安全性的前提下，選擇適宜的治療方式，以改善乳腺癌患者性功能障礙相關(guān)癥狀和性功能。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了乳腺癌患者性問題管理的最佳證據(jù)共21條，包括患者的評估、教育/培訓(xùn)、治療和康復(fù)鍛煉4個(gè)方面，表明適當(dāng)?shù)亻_展性問題評估、主動(dòng)進(jìn)行性健康教育和培訓(xùn)以及選擇合適的干預(yù)方式是乳腺癌患者性健康管理的重要部分。但本研究是基于循證方法總結(jié)的證據(jù)，納入文獻(xiàn)主要為英文文獻(xiàn)，納入研究的主題也較廣泛，因此，所總結(jié)證據(jù)的使用還需結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行決策，同時(shí)仍需進(jìn)一步開展更多的高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證和更新，才能更好地指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員開展更有針對性的性問題管理。