賴燦輝 羅麗云 劉琦 林志敏 張江靈

作者單位：362000 泉州 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院1腫瘤科；2甲乳外科

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌早期轉(zhuǎn)移的常見部位，其轉(zhuǎn)移狀態(tài)是評估早期乳腺癌預(yù)后的重要因素。前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是一種能夠準(zhǔn)確檢測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)手術(shù)，其檢測的前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)［1-2］。在早期乳腺癌患者中，目前研究報道前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（sentinel lymph node metastasis，SLNM）發(fā)生率高達(dá)18.8%～29.6%［3-7］，但也有研究在早期乳腺癌和無法觸及腋窩的患者中使用超聲，表明前哨淋巴結(jié)活檢本身可能代表腋窩超聲陰性患者的手術(shù)過度治療［8］。因此，尋找早期預(yù)測SLNM的指標(biāo)具有重要意義。由癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞、血管生成細(xì)胞和浸潤性免疫細(xì)胞組成的腫瘤微環(huán)境與癌癥侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocyte，TIL）是一種從腫瘤組織中分離出的浸潤淋巴細(xì)胞，是腫瘤微環(huán)境一個有價值的指標(biāo)［9］。既往研究顯示，TIL可作為早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子［10］。一項基于澳大利亞黑色素瘤研究所數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，有明顯TIL浸潤的患者預(yù)后良好，且TIL分級是生存和前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）狀態(tài)的獨立預(yù)測因子［11］。在乳腺癌中，CAZIUC等［12］也發(fā)現(xiàn)TIL是早期和局部晚期患者淋巴結(jié)狀態(tài)有效的預(yù)測因素。但目前TIL在cT1N0M0期乳腺癌SLNM中的預(yù)測價值尚不明確。本研究旨在探討TIL在cT1N0M0期乳腺癌患者SLNM預(yù)測中的價值，以明確TIL在乳腺癌中的作用，并為術(shù)前評估SLNM狀態(tài)提供新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月至2016年12月在本院術(shù)前診斷為cT1N0M0期后接受手術(shù)作為一線治療的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴乳腺癌均通過芯針活檢（CNB）或真空輔助活檢（VAB）進(jìn)行病理診斷；⑵接受了乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)者；⑶年齡＞18歲者；⑷cT1N0M0期乳腺癌患者。排除資料不完整者。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行。研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：200801210345），所有患者均提供了書面知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

采用本院電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般資料及臨床資料包括年齡、腫瘤大小等。免疫組化檢測癌組織中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PgR）、人表皮生長因子受體2（HER2）和Ki67的表達(dá)水平。根據(jù)免疫組化染色結(jié)果將乳腺癌分為以下亞型：HER2 enriched乳腺癌（ER-、PgR-和 HER2+）；三陰性乳腺癌（ER-、PgR-和 HER2-）；激素受體（HR）+HER2+乳腺癌（ER+和/或 PgR+，HER2+）；HR+HER2-乳腺癌（ER+和/或PgR+，HER2-）。根據(jù)既往研究，Ki67的臨界值定義為14%［13］。

1.3 TIL密度評估

在活檢標(biāo)本中進(jìn)行TIL密度的組織病理學(xué)評估。TIL的定義和評估基于國際TILs工作組2014年指南，該指南隨機(jī)選擇5個視野中腫瘤基質(zhì)內(nèi)浸潤淋巴細(xì)胞計算平均密度［14］。將TIL密度分為0～3分：TIL密度＞50%記為3分，TIL密度介于10%～50%記為2分，TIL密度＜10%記為1分，TIL密度為0記為0分。

1.4 SLNM鑒定

對影像學(xué)診斷懷疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，否則行SLNB。根據(jù)既往研究［15-16］，使用放射性同位素和染料方法組合鑒定SLN。SLNs切成2 mm厚的切片，并通過病理診斷是否轉(zhuǎn)移［17-18］。根據(jù)第八版AJCC分期系統(tǒng)［19］對SLNM進(jìn)行分類。宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上＞2 mm的腫瘤病灶；微轉(zhuǎn)移：0.2 mm＜腫瘤病灶最大徑≤2 mm；孤立腫瘤細(xì)胞：單個細(xì)胞或最大徑≤0.2 mm的小細(xì)胞簇。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類資料采用n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用單因素和多因素logistic回歸分析影響cT1N0M0期乳腺癌患者發(fā)生SLNM的因素，計算優(yōu)勢比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估TIL密度預(yù)測SLNM的價值。本研究以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本研究共招募213例患者，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)排除60例后，共153例患者納入分析，平均年齡為（58.4±11.0）歲；其中SLNM 30例（19.6%），包括宏轉(zhuǎn)移22例，微轉(zhuǎn)移8例。其余特征詳見表1。

表1 cT1N0M0期乳腺癌患者的一般資料Tab.1 Baseline characteristic of patients with cT1N0M0 breast cancer

2.2 TIL密度與cT1N0M0期乳腺癌患者臨床病理特征的相關(guān)性

根據(jù)TIL密度評分將患者分為0～1分組和2～3分組，并分析TIL密度與cT1N0M0期乳腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系，結(jié)果顯示，TIL密度與ER狀態(tài)（P＜0.001）、PgR 狀態(tài)（P=0.003）、HER2狀態(tài)（P=0.029）、Ki67表達(dá)（P=0.025）、核分級（P=0.026）相關(guān)，見表2。

表2 TIL密度與cT1N0M0期乳腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系Tab.2 Relationship between TIL density and clinicopathological characteristics in cT1N0M0 breast cancer patients

2.3 影響cT1N0M0期乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素

單因素logistic回歸分析顯示，腫瘤大小（OR=2.09，95%CI：1.22～3.56，P=0.007）、淋巴侵襲（OR=2.53，95%CI：1.14～5.59，P=0.022）、TIL密度（OR=1.50，95%CI：1.22～1.83，P＜0.001）與 cT1N0M0 期乳腺癌SLNM有關(guān)；進(jìn)一步多因素logistic回歸顯示，腫瘤大?。∣R=1.87，95%CI：1.09～3.23，P=0.024）、淋巴侵襲（OR=1.72，95%CI：1.09～2.73，P=0.020）、TIL密度（OR=1.40，95%CI：1.15～1.71，P=0.001）均是影響 cT1N0M0期乳腺癌SLNM的獨立因素，見表3。

表3 單因素和多因素logistic回歸分析cT1N0M0期乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素Tab.3 Univariable and multivariable logistic analysis with sentinel lymph node metastasis for cT1N0M0 breast cancer

2.4 TIL密度預(yù)測cT1N0M0期乳腺癌SLNM的價值

采用ROC曲線評估TIL密度預(yù)測cT1N0M0期乳腺癌SLNM的價值，結(jié)果顯示，AUC為0.755（95%CI：0.680～0.830，P＜0.001）、靈敏度為0.694（95%CI：0.588～0.801）、特異度為0.702（95%CI：0.605～0.800），最佳截斷值為41.7%，表明TIL密度預(yù)測SLNM的效能良好，見圖1。

圖1 TIL密度預(yù)測cT1N0M0期乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線Fig.1 ROC curve of TIL density predicting sentinel lymph node metastasis in cT1N0M0 breast cancer

3 討論

本研究在術(shù)后cT1N0M0期乳腺癌患者中探討TIL與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性以及TIL在預(yù)測SLNM中的價值，發(fā)現(xiàn)術(shù)后cT1N0M0期乳腺癌患者的SLNM發(fā)生風(fēng)險較高，發(fā)生率達(dá)19.6%。同時還發(fā)現(xiàn)TIL密度是影響SLNM的獨立因素。因此，深入探索兩者的關(guān)系有助于指導(dǎo)患者的精準(zhǔn)治療并改善預(yù)后。

目前影響SLNM的因素已有較多報道，如年齡、病理類型、ER陽性、PgR陽性、HER2陽性等，其中淋巴浸潤是最常報道的預(yù)測因素之一［1-3，5，12，20］。本研究發(fā)現(xiàn)高TIL密度評分的患者其ER陽性率、PgR陽性率、HER2陽性率、Ki67＞14%的比例以及病理核分級更高，提示高TIL密度患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高。關(guān)于TIL密度與SLNM的關(guān)系，CAZIUC等［12］納入172例早期和局部晚期乳腺癌患者，其中76例首先接受手術(shù)患者和96例接受術(shù)前化療的患者，發(fā)現(xiàn)兩組患者中TIL與淋巴結(jié)狀態(tài)均存在相關(guān)性。該研究不僅評估了SLN，還評估了由于SLNM導(dǎo)致額外腋窩淋巴結(jié)清掃的情況下的腋窩淋巴結(jié)，但沒有對可能影響TIL密度的亞型進(jìn)行分析，也沒有分析TIL與臨床病理因素的關(guān)系。本研究進(jìn)一步分析了影響SLNM的因素，結(jié)果在單因素和多因素logistics回歸分析中證實TIL密度是影響cT1N0M0期乳腺癌SLNM的獨立因素。同時，采用ROC曲線評估TIL預(yù)測SLNM的效能，結(jié)果顯示其AUC為0.755，靈敏度為0.694，特異度為0.702，證實TIL密度在評估SLNM中具有較高的診斷效能。

本研究存在一定的局限性。⑴本研究作為小樣本單中心回顧性研究，有關(guān)結(jié)論仍需通過大規(guī)模的臨床研究進(jìn)行驗證。⑵未分析TIL密度對患者預(yù)后的預(yù)測效能，后期研究將進(jìn)一步完善生存數(shù)據(jù)分析。⑶本研究納入的HER2陽性和三陰性乳腺癌患者例數(shù)較少，且排除了部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及原發(fā)病灶＜20 mm的患者，可能限制了研究結(jié)論的普適性。

綜上所述，TIL與cT1N0M0期乳腺癌患者ER狀態(tài)、PgR狀態(tài)、HER2狀態(tài)、Ki67表達(dá)以及核分級相關(guān)，且高TIL密度是SLNM的危險因素，在SLNM預(yù)測中也表現(xiàn)出了較高的診斷效能，因此TIL密度有望作為預(yù)測指標(biāo)用于指導(dǎo)早期乳腺癌患者的個體化治療以及預(yù)后評估。