李卓璇 童一葦 陳小松 沈坤煒

作者單位：200025 上海 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，乳腺疾病診治中心

全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為女性最常見(jiàn)的癌癥，2020年新增病例高達(dá)230萬(wàn)例［1］。乳腺癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)不僅可用于指導(dǎo)外科干預(yù)方式，也與患者預(yù)后密切相關(guān)［2］。研究表明，臨床0期乳腺癌患者5年生存率超過(guò)98%，但存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率降至85%［3］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌局部和全身治療的重要一環(huán)。乳腺癌外科治療理念正在從“最大可耐受”向“最小有效治療”轉(zhuǎn)變［4］。前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）逐漸取代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）而成為臨床淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的治療首選［5］。對(duì)于臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，ALND仍是標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但會(huì)增加淋巴水腫、上肢感覺(jué)異常、活動(dòng)受限等并發(fā)癥，降低患者生存質(zhì)量［6-7］。ACOSOG Z0011臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床T1-2期、臨床淋巴結(jié)陰性、擬行保乳手術(shù)和術(shù)后全乳放療的患者，若僅有1～2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SLNB可達(dá)到與ALND相似的局部控制率［8］。既往研究發(fā)現(xiàn)，接受ALND的患者僅40%存在1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］；前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者約53%存在非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［10-11］，提示部分低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷的臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性患者或可免行ALND。因此，在術(shù)前區(qū)分低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷患者（low nodal burden，LNB）和高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷患者（high nodal burden，HNB），有助于指導(dǎo)個(gè)體化腋窩淋巴結(jié)手術(shù)。

超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷的手段廣泛應(yīng)用于腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的術(shù)前評(píng)估。薈萃分析表明腋窩超聲（axillary ultrasound，AUS）對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性為30%～80%、特異性為80%～98%［12-13］。隨著Z0011試驗(yàn)的提出，超聲在腋窩淋巴結(jié)評(píng)估的作用也在被重新定義。部分研究評(píng)估超聲能否用于預(yù)測(cè)最終的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷，結(jié)果顯示，超聲提示可疑淋巴結(jié)枚數(shù)超過(guò)3枚的患者更可能存在較高的淋巴結(jié)負(fù)荷（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82%）［14-15］；超聲提示淋巴結(jié)陰性的患者，最終病理淋巴結(jié)N2及以上的患者占比僅為4%［16］。然而，目前淋巴結(jié)超聲特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷及預(yù)后的相關(guān)性尚未明確，相關(guān)研究也鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究擬探討術(shù)前超聲特征在腋窩臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷和預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期指導(dǎo)乳腺癌個(gè)體化治療方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)及對(duì)象

本研究納入了自2009年1月至2020年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病治療中心接受手術(shù)治療的女性乳腺癌患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)空芯針穿刺活檢證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌；⑵初始穿刺證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑶活檢前接受腋窩超聲檢查并留存圖像；⑷接受ALND；⑸臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴男性；⑵接受新輔助治療；⑶同期雙側(cè)乳腺癌；⑷既往乳房或腋窩手術(shù)史；⑸遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或隱匿性乳腺癌；⑹失訪。本研究中一切關(guān)于人類參與者的程序均符合赫爾辛基宣言和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院獨(dú)立倫理委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，參與患者均知情同意。

1.2 臨床病理特征

患者的臨床病理數(shù)據(jù)取自上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫(kù)（Shanghai Jiao Tong University Breast Cancer Database，SJTU-BCDB），收集數(shù)據(jù)包括年齡、乳腺手術(shù)方式、腋窩手術(shù)方式、病理腫瘤大小、病理淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、雌激素受體（estrogen receptor，ER）水平、孕激素受體（progesteron receptor，PR）水平、人表皮樣生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）狀態(tài)、Ki-67指數(shù)、分子分型等。

手術(shù)標(biāo)本的組織病理學(xué)評(píng)估均于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科完成，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估并審閱報(bào)告。腫瘤組織學(xué)類型和分級(jí)參照2019版世界衛(wèi)生組織分類［17］。ER、PR、HER2和Ki-67的免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）檢測(cè)通過(guò)Ventana BenchMark XT系統(tǒng)（Ventana Medical Systems，Tucson，AZ）在BenchMark中完成，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)參照2018年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)/美國(guó)病理學(xué)家學(xué)院（American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists，ASCO/CAP）指 南［18］。對(duì) 于HER2 IHC 2+的腫瘤進(jìn)一步通過(guò)熒光免疫原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）評(píng)估HER2基因的擴(kuò)增狀態(tài)［19］。分子分型定義依據(jù)2013年St.Gallen專家共識(shí)［20］：Luminal A（ER+，HER2-，Ki-67＜14% 且 PR≥20%），Luminal B/HER2-（ER+，HER2-，Ki-67≥14%或ER+，HER2-，PR＜20%或ER-，PR+，HER2-），Luminal B/HER2+（ER 或 PR+，HER2+），HER2過(guò)表達(dá)型（ER-，PR-，HER2+）及三陰性（ER-，PR-，HER2-）。

1.3 超聲特征

所有患者術(shù)前均于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科完成超聲檢查，實(shí)時(shí)超聲評(píng)估采用MyLab 60（Esaote，Genoa，Italy）設(shè)備、5-12-MHz線性陣列傳感器，圖像以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）格式儲(chǔ)存，并至少由兩位具有豐富乳腺超聲經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片和評(píng)估。本研究納入的超聲特征包括乳房腫塊大小、腋窩可疑淋巴結(jié)長(zhǎng)徑與短徑、腋窩可疑淋巴結(jié)枚數(shù)、淋巴門情況（可見(jiàn)、部分可見(jiàn)或完全消失）和血流情況（無(wú)、少或多）。由超聲科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下對(duì)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢，經(jīng)活檢穿刺證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被視為靶病灶。

1.4 研究結(jié)局

本研究終點(diǎn)為淋巴結(jié)負(fù)荷、患者無(wú)疾病生存期（disease-free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）。根據(jù)患者手術(shù)病理報(bào)告的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，將病理1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為低淋巴結(jié)負(fù)荷（low nodal burden，LNB），≥3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為高淋巴結(jié)負(fù)荷（high nodal burden，HNB）。DFS指從手術(shù)當(dāng)日至發(fā)生局部區(qū)域復(fù)發(fā)、任何部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、第二原發(fā)腫瘤或任何原因死亡的時(shí)間，OS指從手術(shù)當(dāng)日至任何原因死亡的時(shí)間。術(shù)后隨訪由乳腺?？谱o(hù)士完成，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，第3至5年每6個(gè)月隨訪1次，第6年起每年隨訪1次，直至終點(diǎn)事件發(fā)生。末次隨訪時(shí)間為2022年1月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑、長(zhǎng)徑/短徑比值為連續(xù)變量，腫瘤大小、可疑淋巴結(jié)枚數(shù)、血流信號(hào)及淋巴門情況為分類變量。以淋巴結(jié)負(fù)荷作為狀態(tài)變量，根據(jù)受試者工作特征曲線（receiver-operating characteristics，ROC），取約登指數(shù)（Youden index）最大時(shí)的界值作為連續(xù)變量的最佳截?cái)嘀?，將連續(xù)性變量劃分為二分類變量（圖1）。使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析兩組間分類變量的分布特征。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，以確定獨(dú)立影響腋窩淋巴結(jié)負(fù)荷的臨床病理特征和超聲特征。采用Kaplan-Meier以及l(fā)og-rank方法進(jìn)行預(yù)后單因素分析，Cox回歸用于分析DFS和OS的獨(dú)立影響因素。所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS（24.0版，SPSS公司，芝加哥，伊利諾伊州）和R軟件（4.0.5版）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑、長(zhǎng)徑/短徑的ROC曲線及截?cái)嘀礔ig.1 ROC curves and cut-off values for long diameter,short diameter,and L/S ratio of lymph nodes

2 結(jié)果

2.1 基線特征

本研究共納入1 055例患者，其中LNB組398例（37.7%），HNB組657例（62.3%）。中位年齡55歲（范圍：27～90歲），其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌967例（91.7%）。不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷患者的臨床病理特征如表1所示，單因素分析顯示患者年齡（P=0.005）和HER2狀態(tài)（P=0.037）分布在LNB和HNB兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 入組患者的臨床病理特征［n（%）］Tab.1 Baseline characteristics of enrolled patients［n(%)］

2.2 基線超聲特征與腋窩淋巴結(jié)負(fù)荷的關(guān)系

入組患者基線超聲特征如表2所示。對(duì)超聲特征和腋窩淋巴結(jié)負(fù)荷的相關(guān)性進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤大?。≒=0.001）、淋巴結(jié)長(zhǎng)徑（P＜0.001）、淋巴結(jié)短徑（P＜0.001）和腋窩可疑淋巴結(jié)枚數(shù)（P＜0.001）在兩組患者之間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未發(fā)現(xiàn)超聲淋巴結(jié)長(zhǎng)徑/短徑比值（P=0.169），血流信號(hào)（P=0.192）及淋巴門狀態(tài)（P=0.257）與淋巴結(jié)負(fù)荷有關(guān)。

表2 入組患者的基線超聲特征與淋巴結(jié)負(fù)荷的關(guān)系［n(%)］Tab.2 Correlation between baseline ultrasonographic features and axillary lymph nodal burden in enrolled patients［n(%)］

2.3 低淋巴結(jié)負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析

將上述單因素分析中P＜0.05的臨床病理及超聲指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果顯示年齡≥55歲（OR=1.56，95%CI：1.20～2.02，P=0.001）、超聲腫瘤大小＜20.0 mm（OR=1.54，95%CI：1.14～2.09，P=0.005）、超聲淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＜20.0 mm（OR=2.03，95%CI：1.48～2.79，P＜0.001）、超聲淋巴結(jié)短徑＜8.6 mm（OR=1.41，95%CI：1.06～1.89，P=0.019）、超聲1～2枚可疑淋巴結(jié)（OR=2.74，95%CI：1.63～4.61，P＜0.001）是LNB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。見(jiàn)表3。

表3 低腋窩淋巴結(jié)負(fù)荷的多因素分析Tab.3 Multivariable analysis of predictors for low axillary lymph nodal burden

2.4 不同分子分型乳腺癌超聲特征與淋巴結(jié)負(fù)荷的關(guān)系

進(jìn)一步對(duì)不同分子分型乳腺癌患者的超聲特征與淋巴結(jié)負(fù)荷的關(guān)系進(jìn)行單因素分析。在Luminal A型患者中，各項(xiàng)超聲指標(biāo)與淋巴結(jié)負(fù)荷均無(wú)關(guān)（均P＞0.05）；在Luminal B（HER2-）型患者中，超聲腫瘤大小（P=0.019）、腋窩可疑淋巴結(jié)枚數(shù)（P＜0.001）、淋巴結(jié)長(zhǎng)徑（P＜0.001）和淋巴結(jié)短徑（P＜0.001）與淋巴結(jié)負(fù)荷有關(guān)；在Luminal B（HER2+）型和三陰性乳腺癌患者中，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑（P=0.030，0.029）與淋巴結(jié)負(fù)荷有關(guān)；在HER2過(guò)表達(dá)型患者中，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑（P=0.003）和淋巴結(jié)短徑（P=0.014）與淋巴結(jié)負(fù)荷相關(guān)。

多因素分析顯示，超聲淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＜20.0 mm（OR=1.78，95%CI：1.11～2.86，P=0.016）、淋巴結(jié)短徑＜8.6 mm（OR=1.97，95%CI：1.29～3.02，P=0.002）及腋窩可疑淋巴結(jié)枚數(shù)1～2枚（OR=3.57，95%CI：1.61～7.93，P=0.002）是Luminal B（HER2-）是患者低淋巴結(jié)負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＜20.0 mm是Luminal B（HER2+）型（OR=2.14，95%CI：1.04～4.42，P=0.040）和 HER2過(guò)表達(dá)型（OR=2.58，95%CI：1.10～6.01，P=0.029）患者低淋巴結(jié)負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；在三陰性乳腺癌患者中，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑（P=0.052）對(duì)淋巴結(jié)負(fù)荷不具有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。

2.5 生存分析

中位隨訪時(shí)間為36.0個(gè)月（四分位數(shù)間距：19.0～59.0個(gè)月），共有117例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡事件，其中遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)38例（32.5%），出現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤2例（1.7%），局部復(fù)發(fā)27例（23.1%），死亡50例（42.7%）。單因素分析顯示，組織學(xué)分級(jí)（P=0.038）、ER狀態(tài)（P＜0.001）、PR狀態(tài)（P＜0.001）、Ki-67水平（P=0.004）、分子分型（P=0.001）、超聲腫瘤大?。≒=0.009）、淋巴結(jié)長(zhǎng)徑（P=0.027）、血流信號(hào)（P=0.018）、淋巴門狀態(tài)（P=0.006）及淋巴結(jié)負(fù)荷（P=0.004）與DFS相關(guān)；而ER狀態(tài)（P=0.042）、PR狀態(tài)（P＜0.001）、淋巴結(jié)長(zhǎng)徑（P＜0.001）、長(zhǎng)徑/短徑比值（P=0.045）、淋巴結(jié)負(fù)荷（P=0.040）則與OS相關(guān)。多因素Cox回歸顯示，PR狀態(tài)、Ki-67水平、淋巴結(jié)負(fù)荷、超聲腫瘤大小和淋巴結(jié)長(zhǎng)徑是DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P＜0.05）；PR狀態(tài)和淋巴結(jié)長(zhǎng)徑是OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 DFS和OS相關(guān)因素的多因素分析Tab.4 Multivariable analysis of factors associated with DFS and OS

3 討論

本研究入組1 055例經(jīng)穿刺證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者，主要觀察術(shù)前超聲特征對(duì)淋巴結(jié)負(fù)荷的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，除臨床病理指標(biāo)外，超聲特征包括腫瘤大?。?0.0 mm、超聲淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＜20.0 mm、超聲淋巴結(jié)短徑＜8.6 mm、超聲可疑淋巴結(jié)枚數(shù)1～2枚均是LNB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。亞組分析發(fā)現(xiàn)，在Luminal A型和三陰性乳腺癌亞組中，淋巴結(jié)超聲特征與淋巴結(jié)負(fù)荷無(wú)顯著相關(guān)性，而超聲淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＜20.0 mm在Luminal B（HER2-）型、Luminal B（HER2+）型和HER2過(guò)表達(dá)型患者中均是低淋巴結(jié)負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。生存分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑是DFS和OS共同的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

在本研究中，37.7%的患者最終僅1～2枚淋巴結(jié)為病理陽(yáng)性。英國(guó)一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，在細(xì)針穿刺證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性的123例乳腺癌患者中，ALND術(shù)后33%的患者病理提示僅1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］；一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也顯示，穿刺證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性并直接接受ALND的患者，最終44%的患者淋巴結(jié)病理分期為pN1［21］。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性人群中，免行ALND并未顯著增加局部區(qū)域復(fù)發(fā)率及死亡率［22-23］。ACOSOG Z0011臨床試驗(yàn)發(fā)布后，對(duì)于前哨淋巴結(jié)1～2枚轉(zhuǎn)移的保乳患者，免行ALND被證實(shí)安全可控，NCCN指南由此推薦T1-2期、1～2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性、接受保乳及全乳放療的早期乳腺癌患者免除ALND［24］，自此改變了傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐。因此，對(duì)這部分LNB患者進(jìn)行ALND可能存在過(guò)度治療。為了區(qū)分1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和≥3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，篩選SLNB獲益人群，既往多項(xiàng)研究探索了可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)負(fù)荷的臨床病理指標(biāo)，其中MOORMAN等［25］發(fā)現(xiàn)，年齡＜50歲的患者發(fā)生高淋巴結(jié)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)約為老年（年齡≥50歲）患者的4倍。同樣，AHN等［26］也發(fā)現(xiàn)，患者年齡越小發(fā)生高淋巴結(jié)負(fù)荷的概率越高。在本研究中，經(jīng)穿刺證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌人群中，同樣發(fā)現(xiàn)患者年齡與LNB相關(guān)，其中年齡≥55歲的患者發(fā)生LNB的概率較高。在不同分子分型中，既往研究報(bào)道三陰性乳腺癌更可能出現(xiàn)LNB［27-28］，但本研究并未發(fā)現(xiàn)乳腺癌分子分型與淋巴結(jié)負(fù)荷的相關(guān)性，可能與入組患者標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

近年來(lái)，術(shù)前超聲特征在預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)負(fù)荷中的價(jià)值也引起學(xué)者的關(guān)注與探索。既往研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小與淋巴結(jié)低負(fù)荷顯著相關(guān)［29-30］。本研究也證實(shí)超聲顯示腫瘤大小與LNB相關(guān)，其中腫瘤大?。?0 mm的患者發(fā)生LNB的概率較高。既往研究也顯示，超聲腋窩淋巴結(jié)可疑枚數(shù)與淋巴結(jié)負(fù)荷有關(guān)［14，31］，與本研究報(bào)道一致。除上述指標(biāo)外，本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)穿刺證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑和短徑均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷有關(guān)。在預(yù)后預(yù)測(cè)方面，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲穿刺證實(shí)陽(yáng)性淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑與患者DFS和OS相關(guān)，提示在乳腺癌中，需要進(jìn)一步關(guān)注淋巴結(jié)的超聲特征，尤其是淋巴結(jié)長(zhǎng)徑狀況，其或有助于指導(dǎo)后續(xù)臨床研究的開展。

本研究入組大樣本的臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，數(shù)據(jù)較為確切，但也存在一定局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，僅納入了經(jīng)穿刺證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性且接受ALND的患者，可能存在選擇偏倚，將來(lái)有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性多中心研究。其次，采用超聲技術(shù)測(cè)量腫瘤及淋巴結(jié)大小及形態(tài)學(xué)特征均存在一定主觀性，不同操作者或不同機(jī)器都可能存在一定測(cè)量誤差，因此仍需更加客觀定量的指標(biāo)，如采用CT或乳房磁共振衡量腫瘤和淋巴結(jié)特征。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在腋窩臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中，超聲腫瘤大小＜20.0 mm、腋窩1～2枚可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＜20.0 mm和短徑＜8.6 mm是LNB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＜20.0 mm是DFS和OS的獨(dú)立影響因素，因此在臨床中加強(qiáng)關(guān)注和區(qū)分患者的以上特征，將有助于為患者制定個(gè)體化的腋窩淋巴結(jié)治療方案。