中國抗癌協(xié)會腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會乳腺癌標(biāo)志物協(xié)作組

2020年全球最新癌癥負擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌新發(fā)病例高達226萬例，已取代肺癌成為全球最常見的惡性腫瘤，死亡人數(shù)亦居全球女性惡性腫瘤死亡人數(shù)首位［1］。目前，早期乳腺癌的診治決策已較規(guī)范，但也存在部分低風(fēng)險患者治療過度以及高風(fēng)險患者治療不足現(xiàn)象，而且晚期乳腺癌患者的治療現(xiàn)狀整體仍不樂觀。乳腺癌是一種分子水平異質(zhì)性很高的惡性腫瘤，病理分型結(jié)合分子標(biāo)志物是常規(guī)的診斷方式。分子分型可助力乳腺癌的分類分層精準(zhǔn)治療，目前基因變異檢測（如BRCA和PIK3CA基因突變等）已成為乳腺癌靶向治療的伴隨診斷。未來隨著二代測序技術(shù)（next generation sequencing，NGS）的普及和檢測費用的降低，個體化治療方案將有望成為現(xiàn)實。為了進一步完善基于標(biāo)志物指導(dǎo)的乳腺癌精準(zhǔn)治療規(guī)范，中國抗癌協(xié)會腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會乳腺癌標(biāo)志物協(xié)作組組織臨床、病理、分子檢測等領(lǐng)域?qū)＜?，綜合國內(nèi)外乳腺癌臨床應(yīng)用共識和指南、重要文獻及臨床實踐編寫本共識。

1 乳腺癌精準(zhǔn)治療臨床應(yīng)用標(biāo)志物

1.1 TNM分期

TNM分期參照乳腺癌分期系統(tǒng)AJCC第八版［2］，包括解剖學(xué)分期和臨床預(yù)后分期，其根本意義在于不斷完善與預(yù)后相關(guān)的腫瘤資料。臨床預(yù)后TNM分期系統(tǒng)是在傳統(tǒng)解剖學(xué)TNM分期以外增加生物學(xué)資料作為預(yù)后評價依據(jù)，為制定臨床治療決策提供科學(xué)依據(jù)。

1.2 臨床分型

1.2.1 基于ER、PR、HER2及Ki67的臨床分型 乳腺癌的臨床分子分型根據(jù)雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progestern receptor，PR）、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及增殖指數(shù)Ki67表達狀態(tài)將乳腺癌分為5類，即Luminal A型、Luminal B型（HER2陰性）、Luminal B型（HER2陽性）、HER2陽性、三陰性［3］。

美國臨床腫瘤學(xué)會/美國病理學(xué)家協(xié)會（ASCO/CAP）于2010年6月發(fā)布了ER/PR免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）檢測指南，2020年對其進行更新［4］，并明確指出乳腺癌標(biāo)本的腫瘤細胞核ER免疫反應(yīng)染色比例≥10%，定義為陽性；介于1%～9%，定義為弱陽性；＜1%，定義為陰性，同時建議ER陽性或弱陽性應(yīng)注釋染色百分比和強度。PR檢測也適用該判讀標(biāo)準(zhǔn)。ER陽性狀態(tài)是連續(xù)變量，其中ER陽性率≥1%的患者可能從內(nèi)分泌治療中獲益［5］。但是，關(guān)于ER弱陽性乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療的總體受益數(shù)據(jù)仍有限。在ER陽性患者中，相較于PR陰性患者，PR陽性患者從內(nèi)分泌治療中獲益更顯著。

HER2檢測目前參考《乳腺癌HER2檢測指南（2019版）》［6］以及《人類表皮生長因子受體2陽性乳腺癌臨床診療專家共識（2021版）》［7］，主要方法有通過IHC檢測HER2蛋白水平和應(yīng)用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）或顯色原位雜交（chromogenicin situ hybridization）法檢測HER2的基因擴增水平，其中檢測結(jié)果確定為HER2+的患者需行抗HER2治療。以T-DXd為代表的新一代抗HER2抗體-藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugate，ADC）顯著改善了HER2低表達轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的無進展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）［8］。因此，《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南2022》首次將HER2 IHC為（+）或（++）且FISH陰性定義為HER2低表達［9］，并用于指導(dǎo)新一代抗HER2 ADC藥物的應(yīng)用。

Ki67免疫組化法是目前乳腺癌檢測細胞增殖最常用的方法，主要用于預(yù)測患者預(yù)后、化療或內(nèi)分泌治療療效，以及作為新輔助治療（尤其是新輔助內(nèi)分泌治療）前、中、后的療效監(jiān)測動態(tài)指標(biāo)。Ki67作為持續(xù)性變化生物標(biāo)志物，如何選擇其閾值至關(guān)重要，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國際乳腺癌Ki67工作組建議將免疫組化Ki67≤5%歸類為低表達，Ki67≥30%為高表達［10］。當(dāng)Ki67表達在6%～29%范圍時一致性較差，需要結(jié)合其他因素綜合評估預(yù)后。

1.2.2 PAM50分子分型 PAM50分子分型是通過檢測乳腺腫瘤組織中55個基因的表達，再根據(jù)基因的表達水平對乳腺癌進行分子分型，然后根據(jù)分子亞型分布及增殖指數(shù)并通過統(tǒng)計權(quán)重計算出遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險指數(shù)（ROR，0～100）［11］。該分子分型將乳腺癌分為管腔A（Luminal A）型、管腔B（Luminal B）型、HER2富集（HER2-enriched）型和基底細胞（Basal-like）型4個亞型。PAM50可揭示傳統(tǒng)分子分型中的ER和HER2異質(zhì)性問題。有研究顯示，ER弱陽性中有62%為基底樣型，27%為HER2富集型；HER2低表達人群中有44.7%為HER2富集型，11.4%為基底樣型，19.5%為 Luminal A 型，15.5% 為 Luminal B 型［12］。但因為PAM50分子分型需要使用芯片技術(shù)價格昂貴以及未在國內(nèi)授權(quán)等原因，目前在國內(nèi)臨床實踐中應(yīng)用較少。

1.2.3 復(fù)旦四分型 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授團隊基于對465例我國三陰性乳腺癌患者的多組學(xué)分析而在國際上首次提出將三陰性乳腺癌分為“復(fù)旦四分型”：免疫調(diào)節(jié)型（IM）、腔面雄激素受體型（LAR）、基底樣免疫抑制型（BLIS）、間質(zhì)型（MES）。為了進一步簡化“復(fù)旦四分型”，使之更便于臨床推廣，該團隊使用4個免疫組化指標(biāo)（AR、CD8、FOXC1、DCLK1）對三陰性乳腺癌進一步分型，該分型與基因四分型具有較高吻合度［13］。該團隊研究還發(fā)現(xiàn)“復(fù)旦四分型”中每種亞型的驅(qū)動基因靶點不同，進一步開展的“FUTURE”臨床研究發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌經(jīng)“復(fù)旦四分型”而分類治療的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療，尤其是IM型體現(xiàn)更為明顯。因此，“復(fù)旦四分型”有望成為我國三陰性乳腺癌精準(zhǔn)分類的新標(biāo)準(zhǔn)。

專家共識：建議采用標(biāo)準(zhǔn)流程檢測乳腺原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶ER、PR、HER2及Ki67，根據(jù)臨床分型進行預(yù)后判斷和指導(dǎo)分類治療，并將生物學(xué)標(biāo)志物納入TNM分期系統(tǒng)中，以進一步提高分期系統(tǒng)的精確性。新的“復(fù)旦四分型”用于指導(dǎo)精準(zhǔn)分類治療有待更大樣本的基于我國人群的臨床試驗驗證。

1.3 循環(huán)腫瘤細胞和循環(huán)腫瘤DNA

循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTC）是指從腫瘤病灶（原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶）脫落并進入外周血液循環(huán)的腫瘤細胞。CTC檢測是一種非侵入性的液體活檢技術(shù)，具有無創(chuàng)動態(tài)、可實時檢測等優(yōu)勢，因此其可替代或補充組織樣本進行病理診斷、預(yù)后評估、分型分析等，動態(tài)監(jiān)測CTC還可用于疾病進展或療效評估，可以說CTC檢測是輔助指導(dǎo)乳腺癌患者個體化治療的一大“利器”。目前有多種方法可用于富集和檢測CTC，其中獲美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的方法有CellSearch法。該法利用陽性磁珠富集+免疫熒光染色法進行分析，但是因存在靈敏度不足、操作步驟復(fù)雜等問題而局限了其在臨床上的應(yīng)用?；谕瑯蛹夹g(shù)原理但是靈敏度更高、操作更簡便的如TUMORFISHER納米技術(shù)和微流控技術(shù)等正在逐步取代原有的技術(shù)。CTC是一個經(jīng)歷上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelialmesenchymal transition，EMT）的高度異質(zhì)性群體，但并非所有的CTC都具有遠處定植轉(zhuǎn)移潛能。因此，鑒定、捕獲高轉(zhuǎn)移定植潛能的CTC細胞尤為重要，其對臨床復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測具有更高效力。未來的臨床模式也可根據(jù)EMT表型考慮不同的CTC亞群，以監(jiān)測治療耐藥性及轉(zhuǎn)移情況［14］。CTC計數(shù)對早期和轉(zhuǎn)移性乳腺癌均有良好的預(yù)后價值，其中早期乳腺癌CTC計數(shù)≥1個代表有微小殘留病灶（（minimal residual disease，MRD）的存在或提示較差的預(yù)后。此外，基于治療靶標(biāo)的CTC分型分析有助于提示藥物療效從而指導(dǎo)治療決策。隨著單細胞測序技術(shù)的進步，未來可利用CTC從基因組或轉(zhuǎn)錄組水平探究乳腺癌發(fā)病的分子機制及耐藥機制，甚至用于耐藥預(yù)測并指導(dǎo)靶向藥物應(yīng)用。基于以上證據(jù)，AJCC腫瘤分期手冊（2010-v7版和2018-v8版）新增了以CTC為依據(jù)的cM0（i+）分期，這提示了CTC在腫瘤轉(zhuǎn)移和分期中的重要作用。cM0（i+）分期定義為臨床未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀和影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)的M0期（cM0）患者在外周血中檢出CTC或在骨髓、淋巴結(jié)中檢出腫瘤細胞?！吨袊R床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南（2019版）》將CTC正式寫入指南，進一步促進了CTC技術(shù)在我國乳腺癌診療中的規(guī)范化和精準(zhǔn)化。

循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）由腫瘤細胞和CTC等凋亡、壞死后釋放到血管中的游離DNA片段組成，其檢測具有敏感性高、均質(zhì)性好、實時性高等優(yōu)點，在腫瘤復(fù)發(fā)預(yù)測、耐藥監(jiān)測及用藥指導(dǎo)方面具有重要意義。基于組織的NGS是獲得腫瘤基因變異信息的“金標(biāo)準(zhǔn)”技術(shù)，其中ctDNA作為非侵入性方式已成為不可獲取組織的晚期乳腺癌基因檢測的替代方法。plasmaMATCH研究顯示根據(jù)ctDNA特定突變可以指導(dǎo)晚期乳腺癌患者匹配相應(yīng)的治療［15］。2020年8月，美國FDA批準(zhǔn)首個基于NGS的液體活檢伴隨診斷產(chǎn)品上市，該產(chǎn)品主要用于泛實體瘤的全面基因組分析。NCCN乳腺癌指南（V2.2022）也推薦ctDNA檢測。近年來，利用ctDNA可監(jiān)測早期乳腺癌中的MRD，從而預(yù)判復(fù)發(fā)風(fēng)險。

專家共識：建議將CTC納入cM0（i+）分期，早期乳腺癌患者外周血CTC≥1個提示預(yù)后不良。ctDNA可用于監(jiān)測早期乳腺癌MRD以評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，根據(jù)ctDNA特定突變可指導(dǎo)無法獲取腫瘤組織的晚期乳腺癌患者匹配相應(yīng)的治療。

1.4 乳腺癌易感基因檢測

乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）包括BRCA1和BRCA2，分別位于17號染色體及13號染色體，是常見的抑癌基因。BRCA1/2基因突變會導(dǎo)致同源重組缺陷（homologous recombination deficiency，HRD），從而使基因組具有高度不穩(wěn)定性，進而顯著增加相關(guān)腫瘤的患病風(fēng)險，其中5%～10%的乳腺癌患者攜帶BRCA1/2突變，且BRCA1/2突變?nèi)橄侔┐嬖诖_診年齡更輕、惡性程度更高、無病生存期更短、遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高、同側(cè)/對側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及第二原發(fā)腫瘤發(fā)生風(fēng)險更高等特征［16］。BRCA1/2基因檢測在相關(guān)腫瘤的遺傳風(fēng)險評估、治療選擇、預(yù)后判斷等方面具有重要意義。BRCA1/2基因序列長，變異遍布2個基因的全長區(qū)域，突變分散、形式多樣，沒有熱點突變，檢測難度較大，大多采用NGS技術(shù)檢測［17］。同時，針對BRCA1/2需要加做多重連接探針擴增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）以檢測大片段缺失。

BRCA1/2基因突變分為胚系突變和體細胞突變。BRCA1/2基因胚系突變起源于生殖細胞，可顯著增加乳腺癌、卵巢癌以及其他相關(guān)腫瘤的發(fā)病風(fēng)險，其中80%的遺傳性乳腺癌與BRCA1/2基因胚系突變相關(guān)。BRCA1基因突變以高分級、ER-、HER2-和三陰性乳腺癌為主，而BRCA2基因突變多見于ER+/HER2-患者。BRCA1/2基因的體細胞突變僅存在于腫瘤細胞中，為非遺傳性突變。乳腺癌患者中，BRCA胚系突變率約為7%，BRCA體細胞突變率約為3%。因此，準(zhǔn)確解釋BRCA1和BRCA2變異對乳腺癌的風(fēng)險評估和治療非常重要。BRCA1/2變異及其危險程度解讀可參照《BRCA1/2數(shù)據(jù)解讀中國專家共識（2021版）》［17］、《中國乳腺癌患者BRCA1/2基因檢測與臨床應(yīng)用專家共識（2018年版）》［18］。但是，目前BRCA1/2變異的可用數(shù)據(jù)庫主要來自高加索人群，由于種族差異較大，可能不適合在我國人群中使用，因此有必要建立基于我國人群的BRCA1/2變異數(shù)據(jù)庫［19］。

BRCA突變患者接受保乳術(shù)+放療治療后的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險仍較高，生存預(yù)后非劣效于全乳切除術(shù)，因此BRCA突變成為中、高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群接受保乳術(shù)的相對禁忌證。年輕BRCA突變患者可行預(yù)防性乳房切除術(shù)，尤其是BRCA1/2、PALB2和TP53高外顯基因攜帶者。BRCA1/2基因突變與聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑存在合成致死效應(yīng)。多項研究均證實PARP抑制劑較研究者選擇的化療方案顯著延長了患者的PFS［20-22］。輔助階段OlympiA研究顯示，奧拉帕利輔助治療攜帶BRCA1/2基因胚系突變的高風(fēng)險HER2陰性早期乳腺癌患者顯著延長了3年無浸潤進展生存（invasion disease-free survival，iDFS），絕對獲益率為8.8%［23］，在新輔助階段應(yīng)用PARP抑制劑病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）率達50%左右。此外，BRCA1/2基因突變除了可用于預(yù)測PARP抑制劑獲益，TNT研究和GeparSixto研究還證實其可以預(yù)測鉑類化療獲益［24-25］，但仍存爭議。因此，為了評估遺傳風(fēng)險，建議相關(guān)高風(fēng)險人群進行遺傳咨詢及胚系BRCA1/2基因檢測，包括來自BRCA1/2基因致病或可能致病突變家系中的個體；腫瘤檢測發(fā)現(xiàn)BRCA1/2基因致病或可能致病但不能明確是否為胚系突變的患者；發(fā)病年齡在40歲及以下的乳腺癌患者；發(fā)病年齡在60歲及以下的三陰性乳腺癌患者；男性乳腺癌患者；有1個及以上的1級或2級血親滿足上述檢測標(biāo)準(zhǔn)的個體等。

綜上，BRCA1/2胚系突變?nèi)橄侔┗颊咴诹餍胁W(xué)、新輔助和輔助治療、局部治療和對側(cè)乳腺癌風(fēng)險控制等方面均具有顯著獨特性，因此建議作為一種單獨的乳腺癌類型進行風(fēng)險評估和干預(yù)處理。

專家共識：為了評估遺傳風(fēng)險，建議對相關(guān)高風(fēng)險人群進行遺傳咨詢及胚系BRCA1/2基因檢測。HER2陰性乳腺癌患者建議行BRCA1/2基因胚系突變檢測，以確定PARP抑制劑治療的優(yōu)勢人群。

1.5 程序性細胞死亡配體1

程序性細胞死亡配體1（programmed cell deathligand 1，PD-L1）廣泛表達于活化的T細胞、B細胞和巨噬細胞，且可與程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD-1）結(jié)合介導(dǎo)免疫逃逸。在40%～60%的乳腺腫瘤中已發(fā)現(xiàn)PD-L1表達，且其高表達與組織學(xué)分級、腫瘤大小呈正相關(guān)，也與不良預(yù)后密切相關(guān)。目前抗PD-1/PD-L1免疫療法在抗腫瘤治療中已顯示出良好的療效。KEYNOTE-355試驗證實PD-L1 CPS≥10（腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞）的晚期三陰性乳腺癌患者應(yīng)用PD-1抑制劑帕博利珠單抗聯(lián)合化療較單純化療可延長PFS和OS［26］。三陰性乳腺癌新輔助治療KEYNOTE-522試驗（PD-L1陽性定義為腫瘤PD-L1 CPS≥1）和IMpassion031試驗（PD-L1陽性定義為TILs PD-L1≥1%）均顯示出PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合治療的優(yōu)勢，但與PD-L1表達無關(guān)［27-28］。因此，PD-L1并不能完全作為判斷免疫治療療效的指標(biāo)，這可能與PD-L1表達水平存在異質(zhì)性有關(guān)，也可能與早期和晚期患者免疫微環(huán)境不同有關(guān)。目前，PD-L1檢測主要依賴 IHC，試劑盒有22C3、28-8、SP263 和SP142共4種，其中22C3、28-8和SP263一致性較高，而SP142與前三者的一致性較差［29］。此外，在臨床上其適應(yīng)證及檢測標(biāo)準(zhǔn)不同，因此建議臨床工作者根據(jù)不同的抗PD-1和（或）抗PD-L1藥物選擇相應(yīng)的PD-L1檢測抗體及檢測平臺。

專家共識：乳腺癌中PD-1/PD-L1抑制劑作為最重要的免疫檢查點抑制劑已經(jīng)改變了三陰性乳腺癌的新輔助和晚期治療實踐。PD-L1陽性晚期三陰性乳腺癌患者一線可以考慮PD-1抑制劑聯(lián)合化療方案，早期有高危因素的三陰性乳腺癌也可考慮采用PD-1抑制劑聯(lián)合化療方案進行新輔助治療。

2 早期乳腺癌精準(zhǔn)治療臨床應(yīng)用標(biāo)志物

2.1 新輔助治療標(biāo)志物

2.1.1 新輔助化療標(biāo)志物 新輔助化療已成為乳腺癌綜合治療中非常重要的組成部分，新輔助化療后病理檢測的殘留癌負荷程度與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，準(zhǔn)確評估新輔助化療后的病理反應(yīng)非常重要。其中，pCR對評估患者預(yù)后和指導(dǎo)強化輔助治療具有重要作用?！度橄侔┬螺o助治療的病理診斷專家共識（2020版）》建議將乳腺原發(fā)灶無浸潤性癌且區(qū)域淋巴結(jié)陰性定義為pCR（即 ypT0/Tis ypN0）［30］。新輔助化療后達到pCR的患者，尤其是HER2+患者預(yù)后較好，因此建議這部分患者完成1年靶向治療后不需接受后續(xù)強化治療。

目前常用的新輔助化療后病理評估系統(tǒng)還有Miller-Payne（MP）系統(tǒng)、RCB 系統(tǒng)、Sataloff系統(tǒng)和AJCC ypTNM分期等。其中，我國常用MP系統(tǒng)。該系統(tǒng)將治療前的空芯針穿刺標(biāo)本與治療后的手術(shù)標(biāo)本進行比較，主要針對新輔助化療后乳腺原發(fā)灶殘余腫瘤的細胞豐富程度進行評估，分為G1～G5共5級，其中G1級浸潤癌細胞數(shù)量總體未減少，G2級癌細胞減少不超過30%，G3級癌細胞減少介于30%～90%，G4級癌細胞減少超過90%，G5級無浸潤癌細胞（允許導(dǎo)管原位癌存在）。但是MP系統(tǒng)也存在局限性，如僅評估乳腺原發(fā)灶而不評估腋窩淋巴結(jié)；化療后腫瘤細胞密度不均勻給其應(yīng)用帶來一定困難；空芯針穿刺標(biāo)本取材有限，其中的細胞豐富程度有時并不能代表整個腫瘤的細胞密度。鑒于以上原因，目前MP系統(tǒng)在國際臨床試驗中使用相對較少。

國際乳腺癌研究協(xié)作組推薦RCB系統(tǒng)。該系統(tǒng)需要評估乳腺原發(fā)灶殘余腫瘤范圍（mm×mm）、殘余腫瘤的細胞密度（%）、原位癌所占比例（%）、陽性淋巴結(jié)枚數(shù)和淋巴結(jié)殘余轉(zhuǎn)移癌的最大徑（mm）。將上述5項病理參數(shù)輸入網(wǎng)絡(luò)（www.mdanderson.org/breastcancer_RCB）計算，可獲得RCB指數(shù)及對應(yīng)的RCB分級。新輔助化療后RCB-0和RCB-Ⅰ的患者預(yù)后較好，遠處復(fù)發(fā)風(fēng)險低；RCB-Ⅱ和RCB-Ⅲ分別表示中等腫瘤量殘余和廣泛腫瘤殘余，遠處復(fù)發(fā)風(fēng)險高。

AJCC的ypTNM分期也可有效評估乳腺癌新輔助化療效果及預(yù)后，其中ypT分期依據(jù)殘余浸潤癌的最大病灶，ypN分期依據(jù)殘余轉(zhuǎn)移癌的最大病灶。此外，腫瘤累及的范圍（如胸壁、皮膚）以及陽性淋巴結(jié)的數(shù)目和部位（如內(nèi)乳淋巴結(jié)受累）等也會對ypTNM分期產(chǎn)生影響。根據(jù)ypT、ypN和ypM的不同組合，可將新輔助化療后的腫瘤歸入不同的AJCC分期組別（0～Ⅳ期）。國際乳腺癌研究協(xié)作組推薦同時報告新輔助化療后的RCB分級和ypTNM分期，但當(dāng)兩種評估系統(tǒng)對同一患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險評估結(jié)果不一致時，建議以更高風(fēng)險為準(zhǔn)。

CPS+EG評分和Neo-Bioscore是新型的新輔助化療評估系統(tǒng)。CPS+EG評分是結(jié)合癌癥臨床分期（CS）、最終病理分期（PS）、雌激素受體狀態(tài)（E）、細胞核分級（G）組建的一個預(yù)先定義和需要驗證的乳腺癌分期新系統(tǒng)。CPS+EG評分在CPS基礎(chǔ)上加入了雌激素受體狀態(tài)和細胞核分級，能更準(zhǔn)確評估預(yù)后，同時有助于篩選新輔助化療后的高?；颊?，從而指導(dǎo)輔助強化化療或強化內(nèi)分泌治療［31］。OlympiA研究、SASCIA研究和PENELOPE-B研究是探討PARP抑制劑奧拉帕利、TROP-2 ADC藥物戈沙妥珠單抗和CDK4/6抑制劑哌柏西利在高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群強化輔助治療的臨床研究，均采用CPS+EG評分≥3分作為高危風(fēng)險篩選標(biāo)準(zhǔn)之一。Neo-Bioscore系統(tǒng)在CPS+EG評分中加入了HER2狀態(tài)，可為所有亞型乳腺癌患者提供更準(zhǔn)確的預(yù)后分層，其中TNM分期為ⅢC期、ER+/HER2-、細胞核分級Ⅱ級并達到pCR的患者采用Neo-Bioscore分期更具優(yōu)勢。

2.1.2 新輔助內(nèi)分泌治療預(yù)后指數(shù) P024試驗發(fā)現(xiàn)新輔助內(nèi)分泌治療后原發(fā)灶Ki67水平與患者預(yù)后顯著相關(guān)［32］，POETIC和ADAPT試驗提示Ki67可能是新輔助內(nèi)分泌治療的療效預(yù)測標(biāo)志物［33-34］。隨后，基于MonarchE研究［35］結(jié)果將Ki67截斷值設(shè)定為20%，其中高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群中Ki67≥20%的患者iDFS絕對獲益率更高?；诖?，美國FDA及中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)阿貝西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療用于HR+/HER2-、淋巴結(jié)陽性、高復(fù)發(fā)風(fēng)險且Ki67≥20%的早期乳腺癌患者的輔助治療，阿貝西利也成為我國首個被批準(zhǔn)用于早期乳腺癌患者的CDK4/6抑制劑。P024試驗的轉(zhuǎn)化研究發(fā)現(xiàn)新輔助內(nèi)分泌治療后的T分期、N分期、Ki67水平和ER狀態(tài)等4個指標(biāo)與長期生存顯著相關(guān)，進一步通過多因素分析賦予這4個參數(shù)不同權(quán)重后建立綜合評分系統(tǒng)并命名為新輔助內(nèi)分泌預(yù)后指數(shù)（preoperative endocrine prognostic index，PEPI）（表1），同時根據(jù) PEPI評分將 P024研究中的病例分為0分、1～3分和≥4分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組的無復(fù)發(fā)生存率、無乳腺癌相關(guān)死亡生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義［36］。PEPI評分的預(yù)后意義在Z1031試驗中得以初步驗證［37］，其中新輔助內(nèi)分泌治療后PEPI=0分的患者對內(nèi)分泌治療敏感、長期預(yù)后良好，不需要接受輔助化療。但是值得注意的是，在PEPI評分中，Ki67作為預(yù)測因素之一，以目前免疫組化的檢測方法，其準(zhǔn)確性有待商榷，同時還缺乏較明確的截斷值，因此會對PEPI評分的可靠性和標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)生負面影響。

表1 PEPI的評估標(biāo)準(zhǔn)

專家共識：臨床可借助pCR、MP系統(tǒng)、RCB系統(tǒng)、CPS+EG評分等評估早期乳腺癌患者的新輔助化療療效，PEPI評分可用于評估新輔助內(nèi)分泌治療療效，以上指標(biāo)均可用于乳腺癌患者預(yù)后評估和指導(dǎo)后續(xù)輔助強化治療方案。

2.2 輔助內(nèi)分泌治療標(biāo)志物

2.2.1 STEPP評分 激素受體陽性乳腺癌患者內(nèi)分泌治療后遠期預(yù)后較好，但仍有部分患者在術(shù)后5～20年內(nèi)依然存在遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。亞群治療效果模式圖（subpopulation treatment effect pattern plot，STEPP）評分是基于SOFT和TEXT前瞻性試驗數(shù)據(jù)開發(fā)的可有效評估絕經(jīng)前乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險的復(fù)合評分工具［38］，其中 STEPP 評分＞1.42分為中高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，建議強化內(nèi)分泌治療，他莫昔芬聯(lián)合卵巢功能抑制可顯著減少復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險，且芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）聯(lián)合卵巢功能抑制優(yōu)于他莫昔芬聯(lián)合卵巢功能抑制。其中，卵巢功能抑制聯(lián)合AI更推薦用于高危患者，如4枚以上淋巴結(jié)陽性，和/或年齡小于35歲，組織學(xué)3級等患者。因此，STEPP評分可用于評估激素受體陽性早期乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險，從而指導(dǎo)輔助內(nèi)分泌治療方案的選擇。

2.2.2 CTS5評分 臨床治療5年后風(fēng)險評分（clinical treatment score post-5 years，CTS5）適于評估5年輔助內(nèi)分泌治療結(jié)束后的復(fù)發(fā)風(fēng)險。CTS5以ATAC研究為訓(xùn)練集（n=4 735）創(chuàng)建，以BIG 1-98研究為驗證集（n=6 711）驗證，用以評估ER+的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后乳腺癌患者經(jīng)過5年內(nèi)分泌治療后的遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)（distance recurrence，DR）風(fēng)險。在CTS5評分體系下，患者分為低DR風(fēng)險（4.35分以下，第5～10年DR風(fēng)險＜5%）、中DR風(fēng)險（4.35～5.02分，第5～10年DR風(fēng)險為5%～10%）和高DR風(fēng)險（5.02分以上，第5～10年DR風(fēng)險＞10%），結(jié)果發(fā)現(xiàn)其預(yù)測的DR率與實際DR率一致性較好［39］。因此，可使用CTS5評分篩選高?；颊?，且這部分人群需要延長內(nèi)分泌治療；CTS5評分為低風(fēng)險的人群（＜4.35分），晚期DR風(fēng)險很低，這部分人群不需要將輔助內(nèi)分泌治療延長至10年。

2.2.3 BCI 乳腺癌指數(shù)（breast cancer index，BCI）是一個以RT-PCR為基礎(chǔ)的多基因檢測方法，主要用于預(yù)測ER+、淋巴結(jié)陰性乳腺癌的遠處復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究顯示，BCI低風(fēng)險（0～5分）表現(xiàn)出較低的遠處復(fù)發(fā)風(fēng)險，而BCI高風(fēng)險（5.1～10分）表現(xiàn)出較高的遠處復(fù)發(fā)率，其中ER+、T1-3期、pN0或N+期且BCI高的乳腺癌患者延長輔助內(nèi)分泌治療（5年）顯示獲益［40］。

2.2.4 PAM50 ROR PAM50復(fù)發(fā)風(fēng)險評分系統(tǒng)（PAM50-based prosigna risk of recurrenc，PAM50 ROR）是基于PAM50檢測乳腺癌相關(guān)基因的表達量，可對術(shù)后10年內(nèi)的復(fù)發(fā)概率進行評分，其分值為0～100分。目前PAM50 ROR已被歐盟、澳大利亞等國家和地區(qū)批準(zhǔn)用于乳腺癌分型、預(yù)后及療效預(yù)測，可能有助于將患者分為免于或受益于延長激素治療（超過5年）的風(fēng)險組［11］。

專家共識：STEPP評分可用于預(yù)測HR+的絕經(jīng)前乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，CTS5對絕經(jīng)前和絕經(jīng)后乳腺癌患者的遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有良好的預(yù)測作用。BCI、PAM50 ROR在HR+/HER2-患者中均具有預(yù)后價值，可助力制定精準(zhǔn)的術(shù)后輔助內(nèi)分泌強化/延長治療方案。然而，影響治療決策的因素復(fù)雜且多元，評分系統(tǒng)僅是一種輔助工具，臨床治療決策應(yīng)從個體實際出發(fā)，綜合權(quán)衡治療的獲益與風(fēng)險。

2.3 輔助化療標(biāo)志物

2.3.1 Oncotype Dx Oncotype Dx（乳腺癌21基因檢測）是由美國Genomic Health公司研發(fā)，通過復(fù)發(fā)風(fēng)險評分（recurrence score，RS）輔助HR+/HER2-早期乳腺癌患者的預(yù)后評估并指導(dǎo)化療決策（表2）［41-43］。但是目前基于Oncotype Dx數(shù)據(jù)的亞裔人群分析數(shù)據(jù)有限。因此，從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念出發(fā)，多基因檢測需結(jié)合臨床病理因素，才能更全面地為患者制定輔助治療方案。

表2 基于Oncotype Dx指導(dǎo)HR+/HER2-乳腺癌患者的輔助治療決策

2.3.2 MammaPrint MammaPrint（乳腺癌70基因檢測）是通過比較5年內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移與未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移患者的基因表達差異篩選出70個目標(biāo)基因，這些基因主要與細胞增殖相關(guān)，也包括與侵襲、轉(zhuǎn)移、血管新生等相關(guān)的基因。對于pN0-1期、HR+/HER2-患者，MammaPrint可明確分類復(fù)發(fā)高風(fēng)險和復(fù)發(fā)低風(fēng)險人群。MINDACT前瞻性研究［44］通過應(yīng)用Adjuvant!Online v8.0臨床病理系統(tǒng)確定臨床風(fēng)險，其中MammaPrint基因檢測與Adjuvant!Online v8.0系統(tǒng)均提示低危的患者不予以輔助化療；兩種檢測都判斷為高危的患者推薦術(shù)后化療；若對遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險判斷不一致，患者可隨機接受或不接受化療。該研究還顯示基因低危但臨床高危的患者豁免化療仍有較好的生存獲益，5年無遠處轉(zhuǎn)移生存率為95.1%；pN1期的基因復(fù)發(fā)低風(fēng)險患者中，接受與未接受輔助化療的患者無遠處轉(zhuǎn)移生存率相當(dāng)，由此可見輔助化療的額外獲益較少。MINDACT研究［44］亞組分析還顯示，≤50歲的患者接受與未接受輔助化療的8年后無遠處轉(zhuǎn)移生存率的絕對差異為（5.4±2.8）%，因此絕經(jīng)前患者豁免化療仍需慎重，因為化療的額外獲益尚不能排除與化療所致的卵巢功能抑制無關(guān)。PROMIS研究［45］顯示，Oncotype Dx評定為復(fù)發(fā)中風(fēng)險的患者，經(jīng)MammapPrint再評估后21%的RS＞25分的患者被評為低危，50%的RS≤25分的患者被評為高危，另有34%的患者經(jīng)MammaPrint評估后調(diào)整治療方案，29%的低風(fēng)險患者避免了過度治療。

2.3.3 RecurIndex RecurIndex（28基因檢測）是基于亞洲人群的多基因檢測工具，包含18個核心基因、10個輔助基因的檢測，并聯(lián)合6個臨床病理因素預(yù)測患者的局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險。有研究證實，RecurIndex可以區(qū)分具有不同不良預(yù)后的N1期乳腺癌患者，并提示局部復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者可從乳房切除術(shù)后放療（post-mastectomy radiotherapy，PMRT）中獲益；對于T1-2N1M0期的乳腺癌患者，若RecurIndex評估為復(fù)發(fā)高危，術(shù)后需接受放療，但復(fù)發(fā)低危患者可考慮豁免放療［46］。

2.3.4 EPclin EndoPredict檢測是基于評估12基因的基因預(yù)后評分，與臨床指標(biāo)（腫瘤大小及淋巴結(jié)狀態(tài)等）整合為EPclin風(fēng)險評分系統(tǒng)，從而預(yù)測乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險。EPclin評分的截斷值為3.3分，Epclin評分已被證實可用于發(fā)現(xiàn)ER+乳腺癌患者中的高復(fù)發(fā)人群，同時僅建議高危組（EPclin≥3.3分）行術(shù)后輔助化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療［47］。

專家共識：Oncotype Dx、Mamaprint、RecurIndex和EPclin多基因檢測評分在HR+/HER2-早期乳腺癌患者中具有預(yù)后判斷價值。Oncotype Dx檢測的N0期患者，當(dāng)RS＜11分時可考慮豁免化療；當(dāng)RS為11～25分時需根據(jù)月經(jīng)情況進行判斷；＞50歲的患者可考慮豁免化療，但當(dāng)RS≥26分時建議化療。Oncotype Dx檢測的N1期患者，當(dāng)RS＜26分時需根據(jù)月經(jīng)情況進行判斷，絕經(jīng)前患者在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上加用化療可以降低遠處復(fù)發(fā)率，但無法排除是否受化療產(chǎn)生的卵巢抑制作用影響；絕經(jīng)后患者可考慮豁免化療，但當(dāng)RS≥26分時建議輔助化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。MamaPrint檢測可將早期乳腺癌區(qū)分為高復(fù)發(fā)風(fēng)險和低復(fù)發(fā)風(fēng)險人群，同時可以避免中等風(fēng)險的不確定性，其中HR+/HER2-、淋巴結(jié)1～3枚陽性、臨床判定為高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者可應(yīng)用MamaPrint再次檢測，評估為低風(fēng)險的患者可考慮豁免化療。RecurIndex可指導(dǎo)乳腺癌患者輔助放療方案的選擇，低復(fù)發(fā)風(fēng)險患者建議減免放療，高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者建議放療。EPclin評分可用于區(qū)分高復(fù)發(fā)乳腺癌患者，且高?；颊咝栊行g(shù)后輔助化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

2.4 基于標(biāo)志物的早期乳腺癌輔助治療策略

早期乳腺癌患者主要基于TNM分期進行精準(zhǔn)治療，同時結(jié)合分子分型指導(dǎo)輔助治療策略（表3～5）。

表3 HR+/HER2-早期乳腺癌基于TNM分期的輔助治療策略

表4 HER2+早期乳腺癌基于TNM分期的治療策略

表5 早期三陰性乳腺癌基于TNM分期的治療策略

3 晚期乳腺癌精準(zhǔn)治療臨床應(yīng)用標(biāo)志物

3.1 基于標(biāo)志物的PARP抑制劑靶向治療

3.1.1 同源重組修復(fù)缺陷 同源重組修復(fù)（homologous recombination repair，HRR）是 DNA雙鏈斷裂（double strand break，DSB）的首選修復(fù)方式。HRR是一條涉及多個步驟的復(fù)雜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，除BRCA1/2外，ATM、BARD1、PALB2、RAD51D、STK11和TP53等HRR通路相關(guān)基因的胚系突變也可使乳腺癌發(fā)生風(fēng)險升高［48］。其中，PALB2基因突變攜帶者罹患乳腺癌的風(fēng)險顯著升高［49］，且三陰性乳腺癌患者更易攜帶PALB2基因突變，患者預(yù)后更差，總體生存期更短［50］。TBCRC 048研究探索了PARP抑制劑奧拉帕利單藥治療同源重組通路基因胚系或體系突變的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的療效，結(jié)果證實，奧拉帕利對PALB2胚系突變者（ORR=82%，90%CI：53%～96%）和BRCA1/2體系突變者（ORR=50%，90%CI：33%～67%）的治療效果更佳，但ATM、CHEK2等其他HRR通路相關(guān)基因突變型未提示從奧拉帕利中獲益，還需要擴大樣本進一步觀察［51］。

同源重組修復(fù)缺陷（homologous recombination deficiency，HRD）通常指細胞水平的HRR障礙狀態(tài)，會產(chǎn)生可量化的、穩(wěn)定的基因組改變，其異常提示可能從PARP抑制劑獲益。目前，HRD檢測采用NGS方法，通常包括兩個部分，即BRCA1/2突變狀態(tài)及基因組不穩(wěn)定性狀態(tài)的評分，或稱HRD評分（HRDscore）。HRD評分一般通過對細胞內(nèi)單核苷酸多態(tài)性位點（single nucleotide polymorphism，SNP）進行檢測和計算得出。鑒于HRR通路以及細胞信號通路的復(fù)雜性，通過臨床檢測方法實現(xiàn)腫瘤細胞HRD全面而準(zhǔn)確的評估仍具挑戰(zhàn)，目前可參考《同源重組修復(fù)缺陷臨床檢測與應(yīng)用專家共識（2021版）》［52］。

專家共識：HRD作為泛癌種生物標(biāo)志物評估PARP抑制劑在臨床應(yīng)用中還處于起始階段，目前臨床上主要通過檢測基因組瘢痕或HRR基因突變間接評估HRD狀態(tài)，但用于評估HRD狀態(tài)的確切生物標(biāo)志物尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌HRD檢測和臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化仍任重而道遠，但其應(yīng)用前景值得期待。

3.2 基于標(biāo)志物的內(nèi)分泌治療

3.2.1ESR1突變 ER有ERα和ERβ兩種亞型，其中ESR1是編碼ERα蛋白的基因。ESR1點突變是乳腺癌患者內(nèi)分泌治療耐藥的主要變異形式。與乳腺癌相關(guān)的ESR1突變形式還包括基因擴增、基因重排等。ESR1點突變可導(dǎo)致在無雌激素激活的情況仍具有較強的ER活化能力，該變異主要發(fā)生在配體結(jié)合區(qū)域（ligand binding domain，LBD），位點包括D538G、Y537S、L536Q、S463P和E380Q等。ESR1突變在未接受治療的原發(fā)性乳腺癌患者中發(fā)生率較低（＜3%），但在晚期乳腺癌患者尤其是曾接受AI治療的患者中發(fā)生率升高（20%～50%）［53］。存在ESR1突變的患者，內(nèi)分泌治療失敗后轉(zhuǎn)換其他AI治療的療效并不理想，但應(yīng)用氟維司群仍可獲益［54］。此外，ESR1突變并不影響CDK4/6抑制劑療效［55］。plasmaMATCH研究顯示AI治療進展之后的ESR1突變患者應(yīng)用氟維司群PFS較短，僅有 2.2個月［15］。PADA-1 研究數(shù)據(jù)顯示，即使是內(nèi)分泌治療敏感患者，若一線AI聯(lián)合哌柏西利治療啟動前基線已經(jīng)存在ESR1突變，其中位PFS僅為11個月；在晚期治療中出現(xiàn)血液ESR1突變的中位時間為14.2個月，繼續(xù)使用AI聯(lián)合哌柏西利后5.7個月發(fā)生進展，而更換成氟維司群聯(lián)合哌柏西利中位PFS達11.9個月。PADA-1研究是首個利用ctDNAESR1監(jiān)測來提前干預(yù)的研究，一旦發(fā)現(xiàn)ctDNAESR1突變則在疾病進展前將一線AI聯(lián)合哌柏西利轉(zhuǎn)變成氟維司群聯(lián)合哌柏西利［56］，該研究具有一定創(chuàng)新性和借鑒意義，雖然就目前而言僅憑該研究還難以推動臨床常規(guī)進行ESR1動態(tài)監(jiān)測，但該模式和提前換藥的PFS獲益對臨床具有一定啟示。目前針對ESR1突變的潛在治療藥物及靶點仍在不斷探索中，如GDC-9545、Elacestrant、AZD9496、GDC-0810 等口服SERD藥物正在臨床研究及審批中［57］。根據(jù)目前研究推測，未來在乳腺癌治療過程中，早期使用ESR1突變型靶向藥物有可能阻止LBD突變發(fā)生。

專家共識：內(nèi)分泌治療是ER+復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者優(yōu)先推薦的治療手段。分析ESR1基因突變狀態(tài)對指導(dǎo)乳腺癌臨床精準(zhǔn)治療具有重要意義。綜合現(xiàn)有證據(jù)，ESR1突變是ER+乳腺癌繼發(fā)性耐藥的重要機制之一，也是預(yù)后不良的指標(biāo)，而攜帶ESR1突變的患者仍可能從氟維司群或聯(lián)合CDK4/6抑制劑治療方案中獲益。

3.2.2PIK3CA突變 PI3K通路包括PIK3CA、AKT1和PTEN等基因，是HR+乳腺癌中最常見的突變通路，該通路過度活化與內(nèi)分泌治療耐藥高度相關(guān)。其中PIK3CA在全球HR+乳腺癌中的突變率為30%～50%，我國人群PIK3CA突變率為43%～49%，主要熱點突變發(fā)生于螺旋域（E542K和E545K）或激酶域（H1047R）。PIK3CA突變狀態(tài)在原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤中相似，可使用腫瘤組織標(biāo)本以及血漿ctDNA，檢測方法有PCR或NGS。NCCN指南鼓勵首次轉(zhuǎn)移時行活檢并檢測PIK3CA突變，以指導(dǎo)治療決定。SAFIR02研究顯示在HR+/HER2-晚期乳腺癌中攜帶PIK3CA突變的患者預(yù)后更差，易出現(xiàn)化療耐藥［58］。PALOMA3研究提示ctDNA存在PIK3CA突變的患者OS較PIK3CA野生型患者短［59］?；赟OLAR-1研究，2019年美國FDA批準(zhǔn)阿培利司與氟維司群聯(lián)合用于內(nèi)分泌治療進展、絕經(jīng)后、HR+、HER2-、PIK3CA突變、晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療［60］。此外，AKT-1抑制劑Capivasertib和mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌治療在AI耐藥人群中均顯示出獲益，但與PI3K/PTEN通路突變與否無關(guān)［61］。PALOMA-3和 MONALEESA-3研究也顯示CDK4/6抑制劑療效與PIK3CA突變狀態(tài)無關(guān)［62-63］。

專家共識：PIK3CA基因突變可作為預(yù)測ER+乳腺癌PI3Kα特異性抑制劑阿培利司療效的敏感性標(biāo)志物。現(xiàn)行PCR檢測方法可覆蓋大部分PIK3CA突變形式，故建議采用經(jīng)認證的試劑和平臺常規(guī)對復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者開展檢測；NGS檢測可能不會改變臨床實踐，但會提供更多的患者基因信息，可以為后續(xù)治療方案的選擇提供參考，因此應(yīng)積極探索NGS在包含PIK3CA、ESR1、HER2等多基因聯(lián)合檢測中的規(guī)范應(yīng)用。

3.2.3 FGFR1擴增 成纖維細胞生長因子受體1（fibroblast growth factor receptor 1，F(xiàn)GFR1）是FGFR家族中的重要一員，是一類有自身磷酸化活性的酪氨酸激酶受體，參與細胞生長分化。該基因定位于染色體8p12上，其中7.5%～17.0%的乳腺癌患者存在FGFR1過表達，且會導(dǎo)致PI3K/AKT和RAS/MEK/ERK信號通路異常激活，從而使ER磷酸化，然后以非雌激素依賴途徑激活ER轉(zhuǎn)錄功能，最終導(dǎo)致細胞異常增殖和內(nèi)分泌治療耐藥［64］。FGFR1擴增與較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、較低的ER表達以及較低的總生存率相關(guān)。MONALEESA-2［65］和 PALOMA-3［62］研究顯示，過表達FGFR1患者的PFS更短。FGFR抑制劑是目前研究的熱點之一，臨床前研究提示應(yīng)用FGFR抑制劑如Lucitanib、Erdafitinib等可逆轉(zhuǎn)耐藥的發(fā)生［66］。一項Ⅱ期臨床研究顯示，在一線內(nèi)分泌治療失敗的伴有FGFR1變異患者中，二線應(yīng)用FGFR抑制劑Dovitinib聯(lián)合氟維司群較氟維司群單藥可延長PFS［67］。

專家共識：FGFR1過表達與乳腺癌不良預(yù)后和內(nèi)分泌治療耐藥密切相關(guān)，F(xiàn)GFR1抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的臨床研究目前正在進行，有望為HR+合并FGFR1過表達患者提供更有效的治療手段。

3.2.4 其他標(biāo)志物 CDK4/6抑制劑應(yīng)用逐漸增多，探討其潛在的療效預(yù)測分子標(biāo)志物成為熱點之一。除了以上標(biāo)志物，目前還發(fā)現(xiàn)一些標(biāo)志物同樣具有潛力，如PALOMA-3研究顯示接受哌柏西利+氟維司群治療的細胞周期蛋白E1（cell cycle E1，CCNE1）mRNA高表達患者PFS縮短［68］，但在MONALEESA-2和PALOMA-2研究的生物標(biāo)志物分析中未發(fā)現(xiàn)CCNE1表達與PFS的相關(guān)性。臨床前研究在哌柏西利敏感的人類乳腺癌細胞系中觀察到Cyclin D、Rb高表達和P16低表達，推測Cyclin D、Rb高表達和P16低表達可能用于預(yù)測哌柏西利治療乳腺癌的療效［69］。但PALOMA-1試驗分析未顯示P16低表達、CCND1過表達患者在PFS上的獲益差異。對PALOMA-2/3試驗的分析發(fā)現(xiàn)僅有51例患者Rb陰性表達，因此尚不能證實Rb表達狀態(tài)與哌柏西利治療療效的關(guān)系；對CCND1狀態(tài)分析也顯示哌柏西利的獲益與其表達高低無關(guān)［70］。胸苷激酶（thymidine kinase，TK）活性也可能作為HR+乳腺癌患者CDK4/6抑制劑療效動態(tài)監(jiān)測標(biāo)志物。一項關(guān)于新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合哌柏西利治療的臨床試驗顯示，TK活性隨著哌柏西利的應(yīng)用而顯著降低，且與Ki67表達量具有高度一致性［71］。

專家共識：CDK4/6抑制劑改善了HR+乳腺癌患者的預(yù)后，但是并非所有患者均對CDK4/6抑制劑有反應(yīng)，且部分對CDK4/6抑制劑敏感的患者也可能產(chǎn)生獲得性耐藥。CCNE1高表達、Rb缺失、TK活性等在預(yù)測CDK4/6抑制劑療效中具有潛在價值，但仍需進一步驗證。

3.3 基于標(biāo)志物的靶向治療

3.3.1 HER2異質(zhì)性 HER2過表達是乳腺癌預(yù)后及預(yù)測靶向治療療效的重要標(biāo)志物，25%～30%的乳腺癌患者HER2基因擴增和過表達，這也預(yù)示著較差的臨床預(yù)后。HER2+乳腺癌是臨床和生物學(xué)異質(zhì)性極為復(fù)雜的腫瘤。HER2異質(zhì)性是指腫瘤細胞的HER2基因狀態(tài)在單個腫瘤中的同一區(qū)域或不同區(qū)域出現(xiàn)的差異，包括腫瘤內(nèi)異質(zhì)性和腫瘤間異質(zhì)性。HER2異質(zhì)性表現(xiàn)為不同的分子亞型、突變譜、HER2蛋白水平和免疫浸潤。此外，在同一腫瘤的所有癌細胞中，HER2表達也存在不均勻現(xiàn)象，這導(dǎo)致了瘤內(nèi)空間異質(zhì)性。一些HER2過表達腫瘤在治療過程中也會出現(xiàn)HER2低表達轉(zhuǎn)變，存在時間異質(zhì)性，這些分子差異有助于解釋為何患者不能在相同程度上受益于抗HER2靶向治療［72］。HER2異質(zhì)性診斷標(biāo)準(zhǔn)暫定為滿足以下兩個條件之一：⑴＞5%且＜50%的腫瘤細胞FISH檢測為HER2+；⑵一部分腫瘤區(qū)域HER2檢測為陰性。與無HER2異質(zhì)性乳腺癌患者相比，HER2異質(zhì)性的患者使用恩美曲妥珠單抗（T-DM1）和帕妥珠單抗進行新輔助治療pCR更低，預(yù)后更差。

3.3.2 HER2低表達 HER2低表達是HER2異質(zhì)性的表現(xiàn)之一，在HR+/HER2-及三陰性乳腺癌患者中均存在HER2低表達患者群體。既往HER2低表達和HER2不表達人群的治療方案相同，但是兩者是完全不同的生物學(xué)亞型，其臨床病理學(xué)特征具有明顯差異性，包括HR+率的差異、HR+患者接受新輔助化療后pCR的差異、耐藥性HR患者的生存期差異等［8］。DESTINY-Breast04研究顯示無論在HR+組還是在全人群組，T-DXd與傳統(tǒng)化療相比，其中位無進展生存期均延長近一倍，且乳腺癌疾病進展風(fēng)險降低近50%［73］?？傊珼ESTINY-Breast04研究數(shù)據(jù)對HER2表達的病理檢測提出了新的挑戰(zhàn)。未來期待開發(fā)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的病理學(xué)檢測方法，從而精確判讀HER2表達水平，以助力更精準(zhǔn)的治療。隨著新一代抗HER2 ADC藥物在臨床實踐中不斷應(yīng)用，HER2檢測亟需進一步規(guī)范，以指導(dǎo)抗HER2精準(zhǔn)治療。

3.3.3ERBB2基因突變 約4%的乳腺癌患者存在HER2（ERBB2）基因擴增性變異，其中點突變發(fā)生率最高，為2.0%～2.4%。采用常規(guī)IHC檢測無法明確HER2突變情況，只能通過NGS或數(shù)字PCR檢測明確。部分ERBB2點突變可導(dǎo)致HER2通路發(fā)生不依賴配體的激活，從而導(dǎo)致腫瘤增殖和侵襲［74］。但是，ERBB2點突變與HER2基因擴增并沒有明確的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)，ERBB2點突變可能導(dǎo)致傳統(tǒng)抗HER2治療的獲得性耐藥，如L755S、V777L、D769Y等突變提示對曲妥珠單抗原發(fā)或繼發(fā)耐藥，L755S、D769Y、V842I等突變提示對拉帕替尼耐藥，其中有p.L755S突變的患者表現(xiàn)出對曲妥珠單抗和拉帕替尼耐藥，但是來那替尼或吡咯替尼有長期有效獲益的個案報道［75］。ERBB2突變與抗雌激素治療耐藥也有關(guān)，如L755S和V777L突變可導(dǎo)致芳香化酶抑制劑耐藥，但該耐藥可被氟維司群聯(lián)合來那替尼方案逆轉(zhuǎn)。

專家共識：HER2是腫瘤增殖、侵襲的重要驅(qū)動，除HER2基因擴增外，HER2異質(zhì)性、HER2低表達、ERBB2點突變均可影響乳腺癌患者預(yù)后及抗HER2治療反應(yīng)。以T-DXd為代表的新一代抗HER2 ADC藥物有望對抗HER2低表達和異質(zhì)性難題。此外，采用泛HER酪氨酸激酶抑制劑，如來那替尼、吡咯替尼可能部分逆轉(zhuǎn)HER2點突變介導(dǎo)的耐藥。

3.3.4 EGFR/HER3/HER4過表達 表皮生長因子受體家族包括HER1（EGFR）、HER2、HER3、HER4 4個成員，其中HER2可與EGFR/HER3/HER4等形成異源二聚體，從而導(dǎo)致下游信號通路激活，進而介導(dǎo)腫瘤細胞增殖、侵襲。EGFR在三陰性乳腺癌表達率最高，且與較高的病理核分級、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、較低的化療敏感性以及較短的PFS和OS相關(guān)［76］。EGFR過表達是曲妥珠單抗耐藥和內(nèi)分泌治療耐藥的機制之一。在HER家族成員形成的多種二聚體中，HER2/HER3促細胞增殖生長信號最強［77］，其中20%～30%的乳腺癌患者存在HER3基因過表達，與抗HER2曲妥珠單抗治療耐藥相關(guān)。與其他HER家族成員不同，HER4過表達往往可以起到延緩腫瘤細胞增殖，促進未成熟細胞分化的作用。

專家共識：EGFR/HER3過表達與乳腺癌患者不良預(yù)后呈正相關(guān)，也與曲妥珠單抗耐藥相關(guān)，EGFR/HER3/HER4的療效預(yù)測價值還需更大樣本的研究證實。

3.3.5 PI3K/AKT/PTEN通路活化 PIK3CA/AKT1/PTEN通路即PAM通路，主要包括PI3K、AKT、mTOR等3個靶點。在三陰性乳腺癌中，針對AKT靶點的藥物有Capivasertib和Ipatasertib。PAKT Ⅱ期臨床研究顯示，與僅化療相比，Capivasertib聯(lián)合紫杉醇的中位PFS延長1.7個月（5.9個月vs4.2個月），中位OS獲益6.5個月（19.1個月vs12.6個月），其中PIK3CA/AKT1/PTEN基因突變的患者PFS和OS獲益更顯著，說明該人群可能更適合Capivasertib治療［78］。在LOTUS Ⅱ期研究中，紫杉醇聯(lián)合Ipatasertib一線治療，聯(lián)合組中位PFS和OS也顯示獲益［79］。IPATunity130研究是Ⅲ期臨床研究，采用FoundationOne?CDx檢測PIK3CA/AKT1/PTEN突變，然后以Ipatasertib聯(lián)合紫杉醇一線治療PIK3CA/AKT1/PTEN基因變異的晚期三陰性乳腺癌和HR+/HER2-乳腺癌，結(jié)果并未觀察到PFS獲益［80］，與LOTUS Ⅱ期研究結(jié)果相反。因此，這類藥物能否用于PIK3CA/AKT1/PTEN基因突變患者還有待進一步研究。

專家共識：PIK3CA/AKT1/PTEN通路不僅在HR+乳腺癌患者中易變異，在三陰性乳腺癌中也常見PTEN缺失等，因此AKT抑制劑等靶向治療聯(lián)合化療在三陰性乳腺癌中仍需進一步確認其療效和最佳獲益人群。

3.4 基于標(biāo)志物的免疫治療

3.4.1 PD-L1表達 免疫檢查點抑制劑在多種惡性腫瘤中取得了令人振奮的結(jié)果，但是受益群體也相對有限，因此亟需挖掘有效的標(biāo)志物以篩選優(yōu)勢人群。KEYNOTE-355試驗［20］顯示，在PD-L1 CPS≥10的晚期三陰性乳腺癌患者群體中，帕博利珠單抗聯(lián)合化療組顯示出了優(yōu)于單獨化療的療效，且聯(lián)合組療效隨PD-L1表達增加而提高。該研究還顯示PD-L1 CPS≥20組的中位PFS與CPS≥10組相當(dāng)，因此將PD-L1的理想值界定為CPS≥10。對于HER2+乳腺癌，KATE2研究證實阿替利珠單抗聯(lián)合T-DM1較T-DM1單藥可延長PDL1陽性患者的中位PFS（8.4個月vs4.1個月），但未達到統(tǒng)計學(xué)差異［81］。綜上認為，PD-L1可作為免疫檢查點抑制劑療效預(yù)測指標(biāo)之一，但部分PD-L1陰性患者仍能從免疫檢查點抑制劑治療中獲益，因此仍需探索其他免疫相關(guān)指標(biāo)來預(yù)測免疫治療療效。

3.4.2 腫瘤浸潤淋巴結(jié)細胞表達 腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）是一類單核免疫細胞，是影響腫瘤免疫微環(huán)境的重要組成部分，目前常用免疫組化或免疫熒光技術(shù)檢測腫瘤組織中的TILs［82］。高TILs與三陰性乳腺癌和HER2+乳腺癌的pCR、DFS和OS延長呈正相關(guān)［83］。在ER+/HER2-乳腺癌中，TILs增高預(yù)示著更短的無病生存時間，其中術(shù)后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者，TILs浸潤程度越高轉(zhuǎn)移后的OS越短。因此，TILs浸潤程度對不同分子亞型乳腺癌的預(yù)后指示效應(yīng)不同［84］。也有研究顯示，PD-1/PD-L1抑制劑的臨床療效與PD-L1表達和TILs狀態(tài)相關(guān)，其中PD-L1+TIL+亞型最有可能對PD-1/PDL1抑制劑有效。IMpassion130研究將轉(zhuǎn)移性三陰性乳癌PD-L1陽性患者的TILs分布分為三種免疫表型：免疫炎癥型（腫瘤細胞內(nèi)部、基質(zhì)、周圍環(huán)境均有大量免疫細胞浸潤）、免疫豁免型（腫瘤細胞周圍存在大量免疫細胞）、免疫沙漠型（腫瘤細胞內(nèi)核和外圍基質(zhì)均缺乏T細胞），其中免疫檢查點抑制劑在免疫炎癥型易發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，而免疫沙漠型和免疫豁免型均被認為是非免疫感染表型，臨床獲益并不明顯［85］。因此，建議評估乳腺癌患者的TILs水平，其對評估患者的臨床預(yù)后和預(yù)測免疫治療療效具有一定作用。

3.4.3 腫瘤突變負荷 腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）是全基因組中計入胚系DNA變體后體細胞突變的數(shù)目，具體指腫瘤組織內(nèi)所評估基因的外顯子編碼區(qū)每兆堿基中發(fā)生置換和插入缺失突變的總數(shù)。乳腺癌的TMB與分子分型相關(guān)，平均總突變計數(shù)三陰性乳腺癌最高，然后依次為HER2+、Luminal B型、Luminal A型。三陰性乳腺癌和HER2+難治性晚期乳腺癌患者中，TMB較高的患者對免疫檢查點抑制劑反應(yīng)更好［86］。2020年6月16日，美國FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性實體瘤伴高TMB且無其他治療選擇的（實體瘤）患者。TAPUR研究［87］觀察納武利尤單抗聯(lián)合低劑量伊匹木單抗治療TMB高（TMB≥10 Mut/Mb）的HER2陰性晚期乳腺癌患者，結(jié)果ORR為16.7%，達到了主要研究終點。值得注意的是，該研究中TMB≥14 Mut/Mb的患者很少，但其ORR達到60.0%，因此仍需進一步研究選擇接受免疫檢查點抑制劑治療患者的最佳TMB臨界值。KEYNOTE-119研究也顯示，晚期三陰性乳腺癌患者TMB與帕博利珠單抗治療的臨床獲益呈正相關(guān)，但與化療療效無關(guān)［88］?！赌[瘤突變負荷檢測及臨床應(yīng)用中國專家共識（2020年版）》指出，對腫瘤組織進行全外顯子組測序是獲得TMB的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)保證檢出突變頻率大于5%的體細胞突變［89］。但全外顯子測序成本較高，腫瘤組織基因組合靶向測序檢測區(qū)域設(shè)定不同可影響TMB值，因此應(yīng)進行全外顯子數(shù)據(jù)校正后再使用。有研究表明，無法獲得腫瘤組織或需動態(tài)監(jiān)測病情的患者，基于NCC-GP150基因組合檢測的血液腫瘤突變負荷（blood tumor mutation burden，bTMB）可能是潛在的生物標(biāo)志物［90］。但目前檢測TMB的方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)均未統(tǒng)一，且TMB預(yù)測免疫治療效果仍存在一定爭議，因此可能需要更多影響因素進行綜合評估。

3.4.4 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）是散布在整個基因組編碼區(qū)和非編碼區(qū)重復(fù)的1～6個堿基的短DNA序列，易出現(xiàn)復(fù)制錯誤。此類誤差可通過錯配修復(fù)基因（mismatch repair，MMR）系統(tǒng)進行修正，從而保持微衛(wèi)星的穩(wěn)定性。當(dāng)MMR系統(tǒng)由于遺傳或表觀遺傳事件發(fā)生缺陷時，可導(dǎo)致DNA復(fù)制錯誤的積累，這種現(xiàn)象被稱為MSI。其中微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatellite instability high，MSI-H）腫瘤具有特征性的高度突變，多肽表達豐富，可作為新抗原引發(fā)快速免疫反應(yīng)。由于不穩(wěn)定和高度突變的性質(zhì)，部分惡性腫瘤表達高水平檢查點蛋白，包括PD-1和PD-L1，這也使MSI-H腫瘤對PD-L1/PD-1抑制劑免疫療法更敏感［91］。2017年，美國FDA基于5項單臂研究（KEYNOTE-016/164/012/028/158）批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于先前治療后進展的MSI-H/dMMR實體瘤患者。MSI-H是首個泛實體瘤免疫治療生物標(biāo)志物。但是，乳腺癌中MSI-H發(fā)生頻率極低（0%～1.5%）［92］，因此目前仍缺乏MSI-H乳腺癌人群的臨床療效數(shù)據(jù)。MSI狀態(tài)可通過PCR或NGS直接檢測，也可以通過對dMMR的編碼蛋白進行免疫組化（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）間接檢測，但不同檢測方法的檢測結(jié)果可能存在一定誤差，需對檢測標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)一。

專家共識：PD-L1、TILs、TMB及MSI可作為乳腺癌患者預(yù)后評估及免疫檢查點抑制劑療效預(yù)測標(biāo)志物，但仍需大樣本研究驗證這些標(biāo)志物作為免疫治療伴隨診斷標(biāo)志物及其指導(dǎo)新型免疫治療策略的應(yīng)用價值。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，尤其是NGS技術(shù)的快速發(fā)展引領(lǐng)著乳腺癌精準(zhǔn)治療的大變革，越來越多的腫瘤突變驅(qū)動基因逐漸被挖掘。目前，分子腫瘤專家組（molecular tumor board，MTB）模式逐漸在臨床上普及。MTB精準(zhǔn)治療模式研討會是由腫瘤臨床醫(yī)師、分子病理專家、遺傳學(xué)專家和基礎(chǔ)研究科學(xué)家共同組成，目的是通過多學(xué)科討論，整合多樣化的患者信息，提出更精確的以患者為中心的個性化臨床診療模式。本專家共識針對乳腺癌精準(zhǔn)治療的相關(guān)靶標(biāo)給出了專家組意見，旨在提高乳腺癌的精準(zhǔn)診治水平，也為MTB模式的開展提供科學(xué)依據(jù)。然而，乳腺癌的精準(zhǔn)診療仍任重道遠，未來還需科學(xué)家、醫(yī)學(xué)工作者以及藥企等密切協(xié)作，為乳腺癌的精準(zhǔn)治療及標(biāo)志物研究添磚加瓦。

利益沖突聲明：本共識由專家組內(nèi)部成員針對性討論得出，討論過程中，所有參與者均不存在利益沖突，共識專家組成員與生物醫(yī)藥企業(yè)之間也無利益關(guān)系。

編寫專家組成員

編寫專家組學(xué)術(shù)顧問（按姓氏拼音排序）

陳策實 中國科學(xué)院昆明動物研究所

邢金良 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)

編寫專家組組長

孫 濤 遼寧省腫瘤醫(yī)院

編寫專家（按姓氏拼音排序）

蔡 莉 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

曹孟儒 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

方鳳奇 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

何邦順 南京市第一醫(yī)院

胡 欣 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

胡志遠 中國科學(xué)院國家納米科學(xué)中心

李 曼 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

李慧慧 山東省腫瘤醫(yī)院

李建一 遼寧省腫瘤醫(yī)院

李 榮 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

李興睿 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

劉 蜀 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

陸勁松 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

陸元志 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

呂 崢 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

歐陽取長 湖南省腫瘤醫(yī)院

齊曉偉 重慶市西南醫(yī)院（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

宋玉華 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

佟仲生 天津市腫瘤醫(yī)院

王碧云 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王海波 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

王紅霞 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院

王 濤 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

王樹森 中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院

王 殊 北京大學(xué)人民醫(yī)院

王永勝 山東省腫瘤醫(yī)院

徐君南 遼寧省腫瘤醫(yī)院

閆 敏 河南省腫瘤醫(yī)院

楊 華 河北大學(xué)附屬醫(yī)院

楊 謹(jǐn) 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院

殷文謹(jǐn) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

袁 芃 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

張國強 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

秘書組

董方圓 遼寧省腫瘤醫(yī)院

段羊羊 遼寧省腫瘤醫(yī)院

高志超 遼寧省腫瘤醫(yī)院

井明晰 遼寧省腫瘤醫(yī)院

李 歡 遼寧省腫瘤醫(yī)院

李曉睿 遼寧省腫瘤醫(yī)院

劉麗男 遼寧省腫瘤醫(yī)院

吳 杰 遼寧省腫瘤醫(yī)院

張 亮 遼寧省腫瘤醫(yī)院