馬琳珊，吳禮平，姚大偉，楊德吉?

（1.楊凌職業(yè)技術(shù)學(xué)院 712199；2. 南京農(nóng)業(yè)大學(xué) 210095）

椎間盤疾?。↖ntervertebral disc disease， IVDD）又稱椎間盤突出，是指纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫脊髓，引起的一系列癥狀。臨床上以疼痛、共濟(jì)失調(diào)、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙或感覺運(yùn)動(dòng)的麻痹為特征。常規(guī)體格檢查和X光平片檢查診斷較難，常延誤治療。磁共振成像（MRI）可從任意平面清晰地顯示椎管內(nèi)外組織成分的相互位置關(guān)系，所提供的信息比較全面詳細(xì)，可以有效的提高診斷的準(zhǔn)確性。

本文介紹8例IVDD患犬的MRI圖像特點(diǎn)，手術(shù)治療方法與預(yù)后，為今后IVDD的診治提供參考。

1 病例信息

2019年7月至2020年1月，收治經(jīng)MRI掃描確診的IVDD患犬共15只，其中，手術(shù)治療8只。對(duì)患犬均進(jìn)行了常規(guī)體格檢查、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)夥治觥⒀荷瘷z查、心電圖檢查、血壓測(cè)量和神經(jīng)學(xué)檢查，基本病歷資料詳見表1。5只犬的白細(xì)胞數(shù)目升高，4只有血液肌酐數(shù)目升高的現(xiàn)象，白細(xì)胞數(shù)目升高表明體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，肌酐數(shù)目升高可能與肌肉損傷有關(guān)。綜合分析其他血液檢查指標(biāo)缺乏相關(guān)性和臨床意義。犬椎間盤功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2[2]。

表1 8例IVDD患犬基本病歷資料

號(hào)品種性別編（歲） 臨床癥狀 神經(jīng)學(xué)檢查 功能障礙分級(jí)年齡MRI病變定位4博美 雄 7 3日前摔傷，后截癱脊髓反射減弱。 3 T13-L1椎間盤突出。5泰迪雄 2前一天跳高處時(shí)受傷，站立不穩(wěn)，無法行走覺存在 4 T12-13椎間盤突出兩后肢深部痛6博美雄 3前一天開始站立、行走困難，今晨完全無法站立射消失 4 L2-L3椎間盤突出兩后肢本體反7 可卡 雄 2 今晨突然后肢不能行走兩后肢本體反射消失，深部痛覺存在。4 T13-L1椎間盤突出8泰迪 雌 4 3日前出現(xiàn)不明疼痛，食欲下降。今天痛感加強(qiáng)射減弱 4 T13-L1椎間盤突出左后肢本體反

表2 犬胸腰椎間盤疾病功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 磁共振檢查

8只患犬均按0.05 mg/kg肌肉注射阿托品作麻醉前給藥；按0.8 mL/kg靜脈推注丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，觀察舌脫出時(shí)，將頭前伸，舌拉出，行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管完畢，接通麻醉機(jī)，維持麻醉采用異氟烷吸入麻醉。應(yīng)用美時(shí)PANION Pro 0.35 T動(dòng)物專用MR掃描儀以及L-shaped coil線圈進(jìn)行脊椎的橫斷面和矢狀面掃描。

選取2例典型圖像介紹如下。

2.1 3號(hào)犬磁共振掃查結(jié)果

T2WI掃描參數(shù)：TR=3 000 ms，TE=111 ms，矩陣=256×256。MRI檢查結(jié)果見圖1，圖2。

圖1為脊柱T2加權(quán)像矢狀面，該圖可見T10-T11椎間盤T2WI信號(hào)減低，向背側(cè)隆起，擠壓脊髓（箭頭），提示椎間盤脫水、鈣化變性，受壓脊髓表現(xiàn)彌散T2高信號(hào)。圖2為T10～T11的T2WI橫斷面，可見椎間盤低信號(hào)，向背側(cè)膨出，脊髓腹側(cè)受壓變形，呈高信號(hào)。

圖1 T2WI矢狀面

圖2 T2WI橫斷面

2.2 5號(hào)犬磁共振掃查結(jié)果

T2WI掃描參數(shù)：TR=3000ms，TE=95ms，矩陣=256×256。MRI檢查結(jié)果見圖3，圖4。

圖3為脊柱T2加權(quán)像矢狀面，該圖可見T12～T13椎間盤T2WI信號(hào)稍減低，向背側(cè)突出，提示椎間盤變性，壓迫脊髓（箭頭處）。圖4為T12～T13脊椎T2加權(quán)橫斷面，可見T2WI信號(hào)減低，髓核突出于纖維環(huán)外，向背側(cè)突出，擠壓脊髓，使脊髓信號(hào)增強(qiáng)（箭頭處）。

圖3 T2WI矢狀面

圖4 T2WI橫斷面

3 手術(shù)治療

對(duì)于確診IVDD的病例，根據(jù)病變所在位置選擇行半椎板切除術(shù)或背側(cè)椎板切除術(shù)治療。前者用于椎間盤病變壓迫脊髓偏側(cè)，后者用于病變壓迫椎管腹側(cè)和背側(cè)，切除半椎體無法取出時(shí)。

3.1 半椎板切除術(shù)

麻醉方式同MRI檢查，使用芬太尼以5μg/（Kg·h）的速度進(jìn)行靜脈恒速輸注鎮(zhèn)痛，將動(dòng)物俯臥保定，以手術(shù)部位為中心的頭側(cè)和尾側(cè)各5個(gè)椎骨左右的范圍內(nèi)剃毛和消毒后鋪手術(shù)創(chuàng)巾。在背側(cè)正中做切口，暴露以病變部位為中心的前后2個(gè)椎骨。用骨膜剝離器或小的骨鑿伸到患病椎骨骨膜下將軸上肌從背側(cè)棘突、椎板、關(guān)節(jié)面和椎弓根上剝離至副突。肌肉剝離后，用骨鉆切除患病椎間隙的關(guān)節(jié)突、背側(cè)棘突基部、副突腹側(cè)、前后脊椎的關(guān)節(jié)面，暴露一長(zhǎng)方形區(qū)域。進(jìn)入椎管后，可以看到突出的椎間盤物質(zhì)，用小型手術(shù)鑷夾取，或用牙科調(diào)拌刀在團(tuán)塊處反復(fù)修剪切除。剝離期間要小心保護(hù)脊髓、神經(jīng)根和靜脈竇。椎間盤物質(zhì)去除后，在皮下取部分脂肪組織，或使用明膠海綿附著于椎板切除部位的脊髓上，以防止肌肉和脊髓的粘連。常規(guī)閉合創(chuàng)口。

3.2 背側(cè)椎板切除術(shù)

該術(shù)式與半椎板切除術(shù)相比，暴露椎管更充分，適用于椎間盤物質(zhì)壓迫腹側(cè)或背側(cè)。與半椎板切除術(shù)類似，分離肌肉后，暴露棘突，用咬骨鉗切除背側(cè)棘突至背側(cè)椎板水平位置。用球鉆削除椎板，用手術(shù)刀銳性切除椎弓間韌帶，直至暴露椎管和脊髓。之后切除椎間盤物質(zhì)，方法與上述相同。

術(shù)后應(yīng)住院限制運(yùn)動(dòng)1～2周，使用抗菌消炎消腫藥物，對(duì)于站立困難的病例，可以配合高壓氧治療、電針療法以及按摩復(fù)健。

4 討論

IVDD是犬在臨床上常見的脊髓疾病，由漢森將IVDD分為漢森I型突出和漢森II型突出。漢森I型IVDD，即急性椎間盤破裂，是當(dāng)大量椎間盤物質(zhì)（髓核）通過纖維環(huán)疝出，進(jìn)入椎管，造成脊髓挫傷或壓迫。這種類型的椎間盤病變?cè)谛⌒腿Ｒ?，如臘腸犬、玩具貴賓犬、北京犬、威爾士柯基犬和可卡犬[3]。而當(dāng)纖維環(huán)部分破裂時(shí)，少量髓核突出進(jìn)入纖維環(huán)，并伴有纖維變性反應(yīng)，引起椎間盤背側(cè)面圓形屋頂狀膨出進(jìn)入椎管，這種稱為漢森II型IVDD，最常見于老齡化過程中的大型犬，特別是德國(guó)牧羊犬和杜賓犬，也偶見于小型犬[3]。犬IVDD有一定的品種好發(fā)性，在軟骨發(fā)育不良品種有著很高的發(fā)病率，如臘腸、比格、貴賓、京巴犬等，多發(fā)于頸椎和胸腰段[4]，臨床特征主要表現(xiàn)為脊柱疼痛、急性癱瘓和進(jìn)行性輕癱。

IVDD的診斷除常規(guī)問診、體征檢查之外，還需要利用影像學(xué)手段進(jìn)行確診。常規(guī)的X線平片只能辨認(rèn)出椎間隙的變化，診出率有限。如果使用脊髓造影，會(huì)增加診斷準(zhǔn)確性，但由于侵入性診斷，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。所以IVDD的診斷主要依賴于高級(jí)影像學(xué)，即計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和MRI。與CT相比，MRI時(shí)間雖然較長(zhǎng)，但能從矢狀面、橫斷面和冠狀面多個(gè)層面成像，清楚顯示突出的髓核、纖維環(huán)破裂以及與神經(jīng)根、硬膜囊的關(guān)系，腰椎管有無狹窄[5，6]，利用MRI多序列和全方位的成像效果，可以有效的提高診斷的準(zhǔn)確性[7]。

椎間盤由纖維環(huán)、軟骨終板和髓核構(gòu)成。正常髓核、纖維環(huán)內(nèi)側(cè)T1WI呈稍高信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，纖維環(huán)外側(cè)、后縱韌帶T1WI、T2WI均呈低信號(hào)。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤發(fā)生變性，髓核脫水、碎裂、鈣化，椎間盤變薄并向椎體周圍膨出，超出椎體邊緣，造成椎間盤膨出，在椎間盤膨出的MRI圖像中，椎間盤在T2WI上呈中、低信號(hào)，橫斷面纖維環(huán)向背側(cè)隆起，壓迫脊髓。椎間盤突出是由纖維環(huán)破裂所致，MRI表現(xiàn)為椎間盤后緣呈舌樣、半球狀突出，硬膜外脂肪受壓、變性或消失，脊髓水腫呈T1、T2高信號(hào)[8]。

治療IVDD有非手術(shù)和手術(shù)兩種方法，可以根據(jù)動(dòng)物有無神經(jīng)性缺陷和主人的意愿進(jìn)行選擇。對(duì)肢體不能自主運(yùn)動(dòng)（4級(jí)和5級(jí)IVDD）的犬，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估是否能有意識(shí)地感知深部痛覺。無論何時(shí)，當(dāng)動(dòng)物完全癱瘓超過48h，不管采取何種治療，預(yù)后都不良，短時(shí)間（< 48h）喪失深部痛覺的犬，預(yù)后謹(jǐn)慎，但有近50%的犬可能恢復(fù)，并能自主運(yùn)動(dòng)。推薦手術(shù)減壓[2]。對(duì)于胸腰部IVDD，手術(shù)減壓可以選擇偏側(cè)椎板切除術(shù)和椎間盤開窗術(shù)，偏側(cè)椎板切除術(shù)用于椎間盤物質(zhì)的取出，同時(shí)，對(duì)其他好發(fā)部位實(shí)施椎間盤開窗術(shù)可降低復(fù)發(fā)率[9]，但會(huì)造成椎體間力學(xué)強(qiáng)度下降[10]，因此需要注意適用對(duì)象。術(shù)后1～2周，應(yīng)住院進(jìn)行籠內(nèi)限制活動(dòng)，對(duì)于站立困難的病例，可以輔助電針療法和康復(fù)治療。

本文中8只IVDD患犬，經(jīng)手術(shù)治療后，6只犬完全恢復(fù)，2只犬預(yù)后謹(jǐn)慎。預(yù)后謹(jǐn)慎的犬為1號(hào)犬和3號(hào)犬。1號(hào)犬手術(shù)前尾部已疼痛數(shù)日，可能存在神經(jīng)壞死現(xiàn)象，錯(cuò)過早期手術(shù)治療時(shí)機(jī)。3號(hào)犬神經(jīng)學(xué)檢查時(shí)兩后肢深部疼痛已經(jīng)消失，大小便失禁，屬5級(jí)IVDD。兩只患犬術(shù)后不能站立行走，分別于術(shù)后23d和90d可重新站立，但至今仍不能行走。提示IVDD預(yù)后情況與病程長(zhǎng)短、神經(jīng)損傷程度密切相關(guān)，病程越短、神經(jīng)損傷越輕微、預(yù)后越好。所以，在發(fā)現(xiàn)患犬可能存在椎間盤病變時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷確診，如果需要手術(shù)，應(yīng)盡快手術(shù)以獲得較好的預(yù)后效果。其他6只犬，5只均在術(shù)后兩周內(nèi)即恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，而4號(hào)犬在行半椎板切除術(shù)后，配合電針療法和復(fù)健訓(xùn)練在1個(gè)月后才重新恢復(fù)正常站立行走。因此在治療IVDD病例時(shí)應(yīng)不拘泥于單一的手術(shù)治療，可以配合其他療法，預(yù)后可能會(huì)更好。