王曉麗,張愛(ài)君,趙衛(wèi)東，陳崢崢，李敏，王亞

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)婦產(chǎn)科,合肥 230001

子宮(肌瘤)分碎術(shù)是指在腹腔鏡下借助高速旋轉(zhuǎn)的電動(dòng)分碎器旋切子宮或肌瘤后將其從腹腔內(nèi)取出,完成“子宮良性腫瘤”切除的手術(shù)方式[1]。電動(dòng)分碎器設(shè)計(jì)上采用渦流狀刀片旋轉(zhuǎn)取出病灶組織,過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生直徑約1 cm的病灶碎片,隨著電動(dòng)分碎器技術(shù)的廣泛開(kāi)展,無(wú)保護(hù)措施的子宮肌瘤分碎術(shù)可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞或組織碎片播散種植、子宮內(nèi)膜異位癥、寄生性肌瘤甚至是腹腔內(nèi)平滑肌瘤醫(yī)源性播散種植再生[2]等問(wèn)題日益凸顯。2017年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)(ESGO)關(guān)于腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術(shù)的共識(shí)[3]和2020年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)關(guān)于腹腔鏡分碎器的更新安全通告[4]均指出，進(jìn)行子宮(肌瘤)切除后應(yīng)限制分碎,若需分碎則應(yīng)在密閉式分碎袋內(nèi)分碎。在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(學(xué)組)的組織下,我國(guó)35位婦科腫瘤專(zhuān)家制定的《實(shí)施腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術(shù)的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[5]亦推薦使用密閉式分碎袋,其目的在于行微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí)避免組織在腹腔內(nèi)播散種植。因此,密閉式分碎袋是腹腔鏡子宮肌瘤分碎術(shù)中必不可少的器械。為更好地服務(wù)患者,本研究將自制腹腔鏡下密閉式瘤體取出保護(hù)套應(yīng)用于子宮肌瘤分碎術(shù),取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年12月1日至2022年3月31日于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)采用自制一次性密閉式瘤體取出保護(hù)套實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)的63例患者,所有患者均行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù),術(shù)中標(biāo)本均放入自制一次性密閉式瘤體取出保護(hù)套內(nèi)電動(dòng)分碎器旋切后取出。本研究手術(shù)方式征得患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)明顯高危因素,影像學(xué)證實(shí)直徑10 cm以?xún)?nèi)的單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤,擬行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果考慮惡性可能性大或瘤體體積巨大、特殊部位瘤體不適合腹腔鏡手術(shù)的患者。

1.3 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù) 所有患者均采用氣管內(nèi)全身麻醉,麻醉滿(mǎn)意后取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,分別取臍孔做1.0 cm、臍平面左側(cè)4 cm處做1.5 cm、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做0.5 cm及左下腹對(duì)應(yīng)部位做0.5 cm穿刺孔,置入相應(yīng)Trocar,形成氣腹,頭低臀高位,常規(guī)進(jìn)行子宮肌瘤挖除術(shù),肌瘤剝離面予強(qiáng)生1號(hào)微喬線(xiàn)縫合。

1.4 一次性密閉式瘤體取出保護(hù)套制作方法 將8號(hào)無(wú)菌乳膠手套拇指及無(wú)名指指尖處7號(hào)絲線(xiàn)依次標(biāo)記(圖1),標(biāo)記處絲線(xiàn)活結(jié)盡可能留長(zhǎng),以利于由穿刺孔牽引出。

1.5 腹腔鏡下自制一次性密閉式瘤體取出保護(hù)套子宮肌瘤分碎步驟 將自制瘤體取出套由右下腹15 mm穿刺孔放入盆腔,標(biāo)本袋平鋪后拇指部位絲線(xiàn)由臍孔穿刺孔牽引出,無(wú)名指部位由右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔部位取出,將肌瘤放入標(biāo)本袋后手套手腕部位由臍平面左側(cè)4 cm處1.5 cm穿刺孔取出;取出過(guò)程中需仔細(xì)謹(jǐn)慎,防止扭轉(zhuǎn)及拉緊絲線(xiàn),從而確保標(biāo)本順利放入標(biāo)本袋。標(biāo)本袋牽出部分與相應(yīng)穿刺器牢靠固定(圖2),排除原有氣腹后,由臍孔穿刺孔進(jìn)氣,從而于標(biāo)本袋內(nèi)形成氣腹,袋內(nèi)壓力約10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),由穿刺孔分別置入不同器械。于標(biāo)本袋中密閉狀態(tài)下分次旋切瘤體并取出,旋切結(jié)束后,排空標(biāo)本袋內(nèi)氣體,取出穿刺器,用7號(hào)絲線(xiàn)將拇指及無(wú)名指結(jié)扎牢靠,由旋切孔取出標(biāo)本袋。手術(shù)結(jié)束后，用大量蒸餾水或0.9%氯化鈉注射溶液沖洗盆腹腔。

圖1 將8號(hào)無(wú)菌乳膠 圖2 自制一次性密閉式

2 結(jié)果

63例均順利實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)及自制一次性密閉式瘤體旋切取出術(shù),年齡20～48(36.7±6.2)歲,肌瘤數(shù)目1～6(1.41±0.99)個(gè),肌瘤長(zhǎng)徑5～12(7.45±1.95) cm;無(wú)瘤體取出套破裂情況;手術(shù)時(shí)間40～180(89.14±27.45) min,術(shù)中出血量10～100(34.29±18.46) mL;術(shù)后恢復(fù)情況良好,無(wú)不良事件發(fā)生,住院時(shí)間5～12(7.60±1.46) d,術(shù)后病理均提示子宮平滑肌瘤。

3 討論

子宮平滑肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤,依據(jù)患者年齡、癥狀和生育要求以及肌瘤類(lèi)型、大小、數(shù)目全面考慮選擇治療手段。對(duì)于存在手術(shù)指征并希望保留生育功能的患者,可行肌瘤挖除術(shù)[6],腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)存在出血少、切口并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[7],在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。若肌瘤體積較大,多采用電動(dòng)旋切器輔助旋轉(zhuǎn)粉碎取出病灶組織,過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生直徑約1 cm的病灶碎片,造成播散和病灶種植[8],播散部位可包括穿刺孔和盆腹腔。良性組織的播散?？梢鸩ド⑿云交×霾?再次手術(shù)難度較大,預(yù)后欠佳。血清乳酸脫氫酶和CA125值升高對(duì)子宮肉瘤診斷有一定參考價(jià)值[9],但由于缺乏特異性指標(biāo),因此術(shù)后才確診的子宮內(nèi)膜癌、子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等情況還是偶有發(fā)生,惡性腫瘤的播散危害更大,不僅影響患者生存時(shí)間,更增加了腫瘤診斷、分級(jí)和正確分期的困難。以子宮肉瘤為例,子宮肉瘤的發(fā)病率很低,約0.64/10萬(wàn)[10],腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的概率約為0.2%,一旦發(fā)生播散則患者預(yù)后和5年生成率顯著下降,有研究報(bào)道Ⅰ期肉瘤組織經(jīng)旋切后,分期上升為Ⅲ期,其5年生存率從51%下降為0[11]?；诎踩蛩乜紤],2014年美國(guó)FDA對(duì)電動(dòng)分碎器的使用發(fā)出警告并全面停止其在腹腔鏡子宮(肌瘤)切除術(shù)中的使用[12],尤其是對(duì)疑似或已知患有子宮惡性腫瘤的患者[13]。FDA勸阻使用旋切器使得臨床醫(yī)師面臨手術(shù)方式的選擇顧慮重重,若就此放棄腹腔鏡手術(shù),轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù),患者獲益是否增加?Hur等[14]的研究表明,開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡子宮切除術(shù)使用粉碎器相比,會(huì)導(dǎo)致50%以上粘連,切口疝增加10.7%,切口感染率增加4.8%,增加2.8%以上腸梗阻、2%以上靜脈血栓栓塞。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,2016年,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)文質(zhì)疑FDA廢用電動(dòng)分碎器可能“矯枉過(guò)正”[15]。2017年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)(ESGO)關(guān)于腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術(shù)的共識(shí)[3]和2020年美國(guó)FDA關(guān)于腹腔鏡分碎器的更新安全通告[4]均指出進(jìn)行子宮(肌瘤)切除后限制分碎,若需分碎則應(yīng)在密閉式分碎袋內(nèi)分碎。在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(學(xué)組)的組織下,我國(guó)35位婦科腫瘤專(zhuān)家制定的《實(shí)施腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術(shù)的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[5]亦推薦使用密閉式分碎袋,其目的在于行微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí)避免組織在腹腔內(nèi)播散種植。

本項(xiàng)目組采用一種自制腹腔鏡下密閉式瘤體取出保護(hù)套,術(shù)中將自制密閉式瘤體取出保護(hù)套置入腹腔內(nèi),將瘤體放入袋中,由不同穿刺孔牽引出標(biāo)本袋特定的部位,于袋內(nèi)形成氣腹,在袋內(nèi)粉碎標(biāo)本并取出,既可避免腹腔內(nèi)瘤體的播散又可避免穿刺孔內(nèi)的播散。旋切結(jié)束后將穿刺孔部位標(biāo)本袋密閉然后取出,反復(fù)沖洗盆腔,盡可能避免潛在的并發(fā)癥。本研究63例患者均順利實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)及自制一次性密閉式瘤體取出保護(hù)套內(nèi)肌瘤旋切取出術(shù),手術(shù)過(guò)程均順利完成,無(wú)瘤體取出套破裂情況。與傳統(tǒng)腹腔鏡下肌瘤挖除術(shù)[16]相比,手術(shù)時(shí)間相對(duì)略有延長(zhǎng),但術(shù)中出血無(wú)增多,圍術(shù)期并發(fā)癥無(wú)增加,平均住院日無(wú)延長(zhǎng),因此該方法具有可行性。

該方法成本較低,自制過(guò)程簡(jiǎn)單,操作便捷,為確保在密閉環(huán)境下旋切以達(dá)到無(wú)瘤原則,操作要點(diǎn)總結(jié)如下:(1)由于手套尺寸的限制,目前可實(shí)施該方法的患者暫考慮為無(wú)明顯高危因素,影像學(xué)證實(shí)直徑10 cm以?xún)?nèi)的單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤。(2)要求術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧和處理手術(shù)并發(fā)癥的能力,助手與術(shù)者之間要配合默契,熟練掌握標(biāo)本袋的制作方法及各部位的標(biāo)記。(3)標(biāo)本袋置入腹腔前用7號(hào)絲線(xiàn)標(biāo)記并固定拇指及無(wú)名指,置入腹腔鏡后,將瘤體放入標(biāo)本袋,牽引出各部位7號(hào)絲線(xiàn)時(shí)需對(duì)應(yīng)相應(yīng)穿刺孔,牽引出后穿刺器固定標(biāo)本袋不同部位時(shí)需謹(jǐn)慎仔細(xì)并牢靠,不可扭轉(zhuǎn),避免標(biāo)本袋脫落、破損、保證氣腹順利形成及確保穿刺器進(jìn)入標(biāo)本袋內(nèi)通道順暢。(4)于標(biāo)本袋內(nèi)旋切過(guò)程中需助手輔助,避免損傷標(biāo)本袋,旋切結(jié)束后將穿刺器取出,標(biāo)本袋需結(jié)扎牢靠并在密閉狀態(tài)下取出,保護(hù)套取出后反復(fù)沖洗盆腔。熟練掌握以上要點(diǎn),可更好地減少病灶播散、種植的機(jī)會(huì),使符合指征且具有微創(chuàng)意愿的患者享受更加經(jīng)濟(jì)、實(shí)用及方便的醫(yī)療技術(shù),為安全開(kāi)展腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)提供保障,利于在基層醫(yī)院推廣使用。