賈海勇,肖華,周俊甫,張春美,陳文文,周樹(shù)生

1.淮北市濉溪縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,淮北 235100;2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)急診醫(yī)學(xué)科

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)高于其他危重患者[1-2],感染相關(guān)病死率達(dá)28%～40%[3-4]。TBI患者病情重、抵抗力下降,感染易感性增加。本研究通過(guò)分析TBI患者繼發(fā)感染的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2021年6月在濉溪縣醫(yī)院ICU診斷為T(mén)BI的患者288例,其中男219例(76.04%),女69例(23.96%);年齡14～92(54.6±17.9)歲,入院時(shí)急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)為(14.2±4.4)分。本研究獲濉溪縣醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):2014-ky003)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥14歲;②TBI患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全、惡性腫瘤;②入院24 h內(nèi)死亡者;③患者家屬放棄治療。

1.3 治療方法 所有納入研究的患者收住ICU后,對(duì)有手術(shù)指征的患者積極行手術(shù)治療;繼發(fā)感染者,積極明確病原學(xué)及感染部位,進(jìn)行抗感染治療;治療過(guò)程中,積極采取早期床旁康復(fù)等措施,以期改善患者預(yù)后。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、是否合并其他基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、ICU住院日、氣管插管及氣管切開(kāi)情況、感染部位及病原學(xué)、入ICU時(shí)APACHEⅡ和格拉斯哥昏迷程度評(píng)分(GCS),是否留置引流導(dǎo)管、再次手術(shù),ICU住院日、總住院日、28 d內(nèi)死亡和在院死亡情況等。

2 結(jié)果

2.1 TBI的病因分布和繼發(fā)感染部位 本組TBI的病因分布為:交通事故126例(占43.75%),跌倒89例(占30.90%),高處墜落37例(占12.85%),其他原因36例(占12.50%)。125例為單純腦外傷患者,163例為合并其他部位損傷的多發(fā)傷患者。TBI患者繼發(fā)感染最常見(jiàn)的感染是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),共37例,感染率為12.85%;其次是泌尿系感染(UTI),共29例,感染率為10.07%;中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率6.25%,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)為8.33%,手術(shù)部位感染(SSI)為7.64%。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組TBI患者的基線特征、繼發(fā)感染部位及預(yù)后比較

2.2 手術(shù)組與非手術(shù)組比較 按照是否進(jìn)行顱腦手術(shù)將TBI患者分為手術(shù)組和非手術(shù)組,手術(shù)組患者106例,占36.81%,進(jìn)行顱腦手術(shù)156次;有29 例患者(占10.07%)進(jìn)行了≥2次手術(shù)。

與非手術(shù)組患者比較,手術(shù)組患者入ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分和氣管切開(kāi)占比較高,GCS較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);手術(shù)組與非手術(shù)組患者繼發(fā)感染的部位比較,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(10.38%比3.85%,P=0.041)、SSI(12.26%比4.95%,P=0.022)、UTI(16.98%比6.04%,P=0.004)均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);VAP(10.38%比14.29%,P=0.368)及CRBSI(7.55%比8.79%,P=0.827),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ICU住院日[(12.78±2.99) d比(10.70±2.59) d,P=0.034]及總住院日(LOS)[(20.39±4.89) d比(16.26±3.23) d,P=0.018]延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2組患者的28 d病死率(11.32%比10.44%,P=1.000)及在院病死率(27.36%比19.78%,P=0.301),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 多發(fā)傷組與非多發(fā)傷組比較 按照是否合并其他部位損傷將TBI患者分為多發(fā)傷組和非多發(fā)傷組,多發(fā)傷組TBI患者163例,占56.60%;其中男性138例,占84.66%。非多發(fā)傷組TBI患者為125 例,占43.40%;男性81例,占64.80%。多發(fā)傷組男性患者比例較非多發(fā)傷組高(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 多發(fā)傷組與非多發(fā)傷組患者的基線特征、感染部位及預(yù)后比較

與非多發(fā)傷組比較,多發(fā)傷組TBI患者入院時(shí)APACHEⅡ和GCS評(píng)分、引流管留置時(shí)間等均較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在感染部位方面,多發(fā)傷組患者SSI、VAP、UTI發(fā)生率明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí),在ICU住院日延長(zhǎng)(P<0.01)?；颊叩?8 d病死率總體為10.42%,其中多發(fā)傷組患者為7.36%,非多發(fā)傷組患者為14.40%;在院病死率總體為21.88%,其中多發(fā)傷組患者為17.79%,非多發(fā)傷組患者為27.20%;但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 感染部位危險(xiǎn)因素分析 感染部位采用危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析(見(jiàn)表3)結(jié)果顯示,VAP與性別(OR=0.198,P=0.017)、年齡(OR=1.029,P=0.038)、ICU住院日(OR=1.585,P<0.001)具有相關(guān)性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染與入院時(shí)GCS(OR=2.062,P=0.001)和總住院時(shí)間(OR=1.280,P=0.010)具有相關(guān)性。泌尿系感染與入院時(shí)GCS(OR=1.508,P=0.002)具有相關(guān)性。CRBSI與入院時(shí)GCS(OR=1.702,P<0.001)具有相關(guān)性。SSI也與入院時(shí)GCS(OR=1.459,P=0.008)及住院總天數(shù)(OR=1.303,P<0.001)具有相關(guān)性。

表3 多因素logistic回歸分析各部位感染的發(fā)病相關(guān)因素

3 討論

TBI患者由于受創(chuàng)傷和救治過(guò)程中多種因素的影響,病情嚴(yán)重,自身免疫功能降低；機(jī)體常處于應(yīng)激狀態(tài)、入住ICU或者住院時(shí)間長(zhǎng)等因素導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他患者[5];而感染的發(fā)生又可進(jìn)一步加重病情,嚴(yán)重影響了TBI患者的預(yù)后。有研究[6]認(rèn)為,因創(chuàng)傷而停用一些慢性病患者日常使用的藥物也會(huì)導(dǎo)致病死率增加。本文對(duì)ICU收治的TBI患者繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,為防治TBI患者繼發(fā)感染和指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確使用抗菌藥物提供依據(jù)。

在本研究中,288例TBI患者的病因以交通事故為主,占比43.75%,約56.60%的TBI患者合并有其他部位的損傷。手術(shù)組患者占36.81%,與非手術(shù)組患者相比,手術(shù)組患者的入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分明顯增高,而GCS評(píng)分顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);另外,手術(shù)組患者的氣管切開(kāi)占比也明顯高于非手術(shù)組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)在繼發(fā)感染的患者中,與非手術(shù)組相比,手術(shù)組患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、手術(shù)部位及泌尿系感染的百分比明顯增加,而VAP及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)有所降低。另外,手術(shù)組患者ICU住院天數(shù)及總住院日明顯大于非手術(shù)組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但2組間病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者的28 d病死率及總病死率僅與GCS評(píng)分有關(guān),與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究[7-8]一致。

在本研究中,最常見(jiàn)的感染是VAP,共37例,感染率為12.85%;其次是泌尿系感染;其他依次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、手術(shù)部位感染等。這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究[9-11]一致。多因素logistic回歸分析結(jié)果表明APACHEⅡ、GCS評(píng)分及氣管插管是繼發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而手術(shù)會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、VAP及總住院天數(shù)等指標(biāo)的增加。

在本研究中,多發(fā)傷患者與非多發(fā)傷患者的APACHEⅡ和GCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于繼發(fā)感染患者的研究結(jié)果顯示,多發(fā)傷組的手術(shù)部位感染、VAP和泌尿系感染比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICU住院日長(zhǎng)，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005),患者的28 d病死率總體為7.36%及在院病死率總體為17.79%,多發(fā)傷組與非多發(fā)傷組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.078,0.062),即多發(fā)傷患者可能會(huì)增加住院日，但病死率無(wú)明顯升高,這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[12]一致。

在本研究中,對(duì)各部位感染的發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn),年齡、ICU 住院日、UTI和入院時(shí)GCS等分別是引起繼發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,即隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng),各相關(guān)感染發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加,同時(shí)GCS評(píng)分越低,昏迷程度越深,感染概率越高。