程 凌,熊 偉

(江西省南昌市洪都中醫(yī)院,江西 南昌 330013)

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是一種慢性軟組織損傷疾病,因患者在屈曲或伸直手指時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯彈響,又稱“扳機(jī)指”。本病的主要發(fā)病人群為手工藝者及中老年女性,患者出現(xiàn)上肢抓握功能下降,日常工作生活易受影響。目前,西醫(yī)治療本病以局部封閉、開(kāi)放性手術(shù)及物理治療為主,但存在創(chuàng)傷大、治療不徹底、易反復(fù)等不足[1],甚至造成手部功能損傷[2-3]。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎可歸屬于中醫(yī)“筋痹”范疇,中醫(yī)主要采取針刺、中藥外敷、外洗、針刀等方法進(jìn)行治療[4]。相關(guān)研究表明,針刀閉合松解治療本病療效顯著[5],但對(duì)操作者要求較高,操作不當(dāng)易造成額外損傷[6]。

為進(jìn)一步優(yōu)化針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎方案,南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科熊偉副主任醫(yī)師在漢章針刀基礎(chǔ)上進(jìn)行改良創(chuàng)新,發(fā)明了一種帶注射吸引功能的推切針刀,又稱J型針刀[7]。與傳統(tǒng)針刀相比,J型針刀治療創(chuàng)傷更小,松解更徹底,復(fù)發(fā)率更低,治療頑固性屈指肌腱腱鞘炎療效顯著。本文主要介紹應(yīng)用J型針刀治療頑固性屈指肌腱狹窄性腱鞘炎驗(yàn)案兩則,以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 病案1 患者,女,42歲,2020年12月3日初診。主訴:左手拇指屈伸活動(dòng)受限半年?；颊唛L(zhǎng)年從事針織、刺繡工作,半年前出現(xiàn)左手拇指屈伸活動(dòng)受限,伸直時(shí)有明顯的腱鞘彈響聲,抓握力量降低,精細(xì)工作受限。患者曾至多家醫(yī)院就診,行針刺、針刀、局部封閉等治療,效果均不佳,遂來(lái)我院就診。癥見(jiàn):左手拇指掌側(cè)刺痛,拇指屈伸活動(dòng)受限,以屈曲活動(dòng)受限為主,睡眠一般,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔白,脈澀。查體:左手拇指掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)處壓痛,屈伸活動(dòng)受限,左手拇指伸直時(shí)有明顯彈響聲,左手拇指屈曲活動(dòng)時(shí)可觸及約4 mm結(jié)節(jié),質(zhì)地偏硬。西醫(yī)診斷:左手拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎。中醫(yī)診斷:筋痹,氣滯血瘀證。治療:確認(rèn)患者簽署知情同意書后,按J型針刀操作方法進(jìn)行針刀操作?；颊咂脚P于針刀操作臺(tái)上,左手手心朝上置于操作支架上,充分暴露拇指腱鞘位置,醫(yī)者用標(biāo)記筆定位,碘伏消毒3次,鋪無(wú)菌洞巾。醫(yī)者洗手,戴手套,準(zhǔn)備5 m L注射器,吸取2%利多卡因注射液1 m L和0.9%氯化鈉注射液4 m L,注射器與J型針刀相連。醫(yī)者右手持J型針刀,左手拇指輔助定位,將J型刀頭直切入標(biāo)記點(diǎn)。利用針管注入麻醉藥物約2 m L,進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,同時(shí)詢問(wèn)患者疼痛感覺(jué)情況,麻醉藥物起效后,拔除注射器。利用J型針刀刀頭彎曲部提拉切割腱鞘,并詢問(wèn)患者術(shù)中感受,患者若無(wú)明顯不適,切割1～2次,患者感覺(jué)腱鞘分離后,拔出J型針刀,貼敷針刀貼,并用左手拇指按壓止血。手術(shù)結(jié)束后,囑患者做拇指屈伸動(dòng)作,患者自覺(jué)腱鞘彈響聲消失,屈伸活動(dòng)自如。給予口服抗菌藥治療,囑患者72 h內(nèi)避免傷口沾水,注意休息。囑患者1、2周及半年后復(fù)查,根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否重復(fù)進(jìn)行J型針刀操作。

2020年12月11日二診:患者自訴無(wú)明顯不適,查體見(jiàn)左手拇指無(wú)明顯壓痛,屈伸活動(dòng)自如,未聞及彈響,關(guān)節(jié)處未觸及結(jié)節(jié)。

2020年12月18日三診:患者自訴癥狀未復(fù)發(fā),查體見(jiàn)左手拇指無(wú)明顯壓痛,屈伸活動(dòng)自如,未聞及彈響,關(guān)節(jié)處未觸及結(jié)節(jié)。

2021年5月25日電話隨訪,患者自訴癥狀未復(fù)發(fā)。

1.2 病案2 患者,女,34歲,2021年7月12日就診。主訴:右手拇指屈伸活動(dòng)受限1年半?；颊咄鈧蟪霈F(xiàn)拇、食指掌側(cè)持續(xù)性刺痛,屈曲、伸直活動(dòng)均受限,抓握功能降低,無(wú)法從事精細(xì)工作?；颊咴诩抑凶孕型夥笾兴幉⑦M(jìn)行功能鍛煉,右手拇、食指功能仍逐漸降低,掌指關(guān)節(jié)僵硬、腫痛,遂來(lái)我院就診。癥見(jiàn):右手掌側(cè)拇、食指腫脹、僵硬、刺痛,拇、食指屈伸活動(dòng)均受限,睡眠差,二便調(diào),舌質(zhì)暗紫,苔白膩,脈弦澀。查體:右手拇、食指掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)處壓痛,屈伸活動(dòng)受限,右手拇指掌指關(guān)節(jié)處可觸及明顯攣縮結(jié)節(jié),稍用力按壓則疼痛加重,右手食指處掌指關(guān)節(jié)處可觸及約5～7 mm大小硬結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷:右手拇、食指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎。中醫(yī)診斷:筋痹,瘀血痹阻證。治療:收入住院處置,予以我院自制金黃膏外敷關(guān)節(jié)消腫治療,入院后3 d,確認(rèn)患者簽署知情同意書后,按J型針刀操作方法對(duì)拇、食指進(jìn)行第1次松解(具體操作方法與病案1相同),囑患者繼續(xù)功能鍛煉,視功能恢復(fù)情況決定是否重復(fù)進(jìn)行J型針刀操作。

2021年7月18日8:00查房:患者右手拇、食指掌側(cè)疼痛較前緩解,屈伸、抓握等活動(dòng)功能較前恢復(fù),但仍感右手拇指僵硬、活動(dòng)受限,查體見(jiàn)右手拇指周圍壓痛,屈伸活動(dòng)自如,關(guān)節(jié)處仍可觸及攣縮結(jié)節(jié),右手食指壓痛,結(jié)節(jié)未觸及。遂在患者簽署知情同意書后,再次應(yīng)用J型針刀對(duì)拇指進(jìn)行松解,治療方案同前。

2021年7月25日8:00查房:患者自訴癥狀較前明顯緩解,右手抓握功能尚可,查體見(jiàn)右手拇、食指無(wú)明顯壓痛,屈伸活動(dòng)自如,未聞及彈響,關(guān)節(jié)處未觸及攣縮結(jié)節(jié),遂辦理出院。

2021年11月26日門診復(fù)診:患者自訴右手拇、食指無(wú)明顯疼痛,屈伸、抓握情況尚可。

2 討論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是一種臨床常見(jiàn)疾病,從解剖學(xué)角度看,本病的主要病變部位為拇指屈指肌腱腱鞘,各類急、慢性損傷是誘發(fā)本病的主要原因[8]。屈指肌腱周圍腱鞘分為纖維鞘、滑膜鞘兩個(gè)部分,二者共同對(duì)屈指肌腱起到支持、固定、潤(rùn)滑和滑車作用。纖維鞘位置靠外,是由異化增厚的深筋膜轉(zhuǎn)變而成,其主要作用是增強(qiáng)肌的拉力;滑膜鞘在纖維鞘內(nèi),由臟層及壁層構(gòu)成,臟層貼近肌腱組織表面,壁層則與骨面、纖維鞘緊密貼合,臟層、壁層之間通過(guò)少量滑液潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)。在臟、壁層滑膜轉(zhuǎn)折處,結(jié)締組織、神經(jīng)、血管及淋巴管系統(tǒng)互相移行成為腱系膜,其中有少量血管及神經(jīng)通過(guò)。指骨與腱鞘共同構(gòu)成了具有少量彈性的骨、纖維隧道,屈指肌腱在這個(gè)結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行滑動(dòng),同時(shí),腱鞘限制了屈指肌腱的運(yùn)動(dòng),避免肌腱像弓弦一樣繃直或左右滑動(dòng)[9]。肌腱與腱鞘之間的過(guò)度摩擦可導(dǎo)致腱鞘局部增厚、斑塊化,造成局部狹窄、卡壓,引起疼痛、結(jié)節(jié)、功能受限等癥狀[10]。見(jiàn)圖1、2。

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎可歸屬于中醫(yī)“筋痹”范疇,多由勞逸過(guò)度,氣血虛損,或筋脈受損,氣血閉塞所致?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”,描述了本病筋脈攣縮的臨床表現(xiàn)。針刀療法是屈指肌腱腱鞘炎的主要治療方案之一,朱俊騰等[11]應(yīng)用小針刀加手法松解治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎30例,結(jié)果顯示小針刀加手法松解對(duì)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎即時(shí)療效良好,能夠持續(xù)減輕疼痛,提高患指活動(dòng)度。陳汝佳等[12]比較小針刀與非甾體抗炎藥治療狹窄性腱鞘炎的療效差異,結(jié)果顯示小針刀總有效率為93.33%,高于非甾體抗炎藥的75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著針刀療法在臨床上的廣泛應(yīng)用,其不良事件的報(bào)道也逐漸增多。蔣龍龍等[13]研究結(jié)果顯示,針刀不良事件主要包括術(shù)后局部疼痛、血腫、腫脹,神經(jīng)損傷,肌腱斷裂、粘連等,表明針刀療法安全性有待提高,需要進(jìn)一步規(guī)范與改良。楊菊等[14]認(rèn)為圓形刀柄、折線形刀桿、V形或鉤形刀刃是改良型針刀的主要設(shè)計(jì)方向。

J型針刀是在傳統(tǒng)針刀基礎(chǔ)上改良而成的一種新型針刀器具。熊偉副主任醫(yī)師將高強(qiáng)度的醫(yī)用鋼材加工成便于腱鞘推切的J型刀頭,并將針體中心穿空構(gòu)建藥物注射的通道,最終得到結(jié)合推切、注射、抽吸功能為一體的J型針刀。常規(guī)針刀是直刀橫刃(見(jiàn)圖3),操作時(shí)醫(yī)師手持刀柄,稍微傾斜刃口進(jìn)行切割操作,由于針刀為橫刃狀態(tài),進(jìn)針后難以控制切割的深度及角度。J型針刀將刀口改為“J”型(見(jiàn)圖4),進(jìn)針后有刀體阻擋,其切割深度較為穩(wěn)定,進(jìn)針后使用刀刃劃切,切割時(shí)不用左右搖擺或改變刀的位置。此外,J型針刀的針體中空,可以直接接駁注射器,從而直接注射局部麻醉藥物,一次進(jìn)針即可完成局部麻醉與針刀操作,一定程度上改善了患者的治療體驗(yàn)。

3 小結(jié)

J型針刀作為一種改良型針刀,其操作在簡(jiǎn)便程度上優(yōu)于傳統(tǒng)針刀,結(jié)合推切、注射、抽吸功能為一體的設(shè)計(jì)能減輕患者痛苦,且復(fù)發(fā)率更低,患者更易接受,值得臨床推廣。作為一種新型治療方案,J型針刀仍有一些不足,醫(yī)師在操作過(guò)程中僅憑手感,不能直觀地看到肌腱韌帶走行,易對(duì)神經(jīng)、血管等正常組織造成額外損傷。因此,未來(lái)將對(duì)J型針刀的切割定位器具進(jìn)行改良,限制切割深度,固定切割位置,從而避免不良事件的發(fā)生。