任大印

(山東省單縣中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274300)

腎性貧血(renal anemia,RA)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病程中隨著患者腎功能的不斷下降,造成腎臟分泌的內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素相對(duì)或絕對(duì)不足,導(dǎo)致的正細(xì)胞正色素性、增生低下性貧血[1]。RA是CKD的重要并發(fā)癥,尤見(jiàn)于行維持性血液透析的終末期腎臟病患者,目前臨床主要通過(guò)重組人促紅細(xì)胞生成素(r HuEPO)、葉酸、鐵劑等糾正貧血。西醫(yī)治療方案各有優(yōu)勢(shì),可改善患者貧血程度,但仍有部分患者血紅蛋白及紅細(xì)胞比容不能達(dá)到或維持目標(biāo)值,增加了患者心血管事件發(fā)生率及死亡率[2]。近年來(lái),中醫(yī)藥依據(jù)獨(dú)特的理論特色與辨證遣方用藥,治療RA取得了理想效果,因此,本研究探討補(bǔ)腎生血湯聯(lián)合西藥治療維持性血液透析腎性貧血患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月在單縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)腎病透析室接受規(guī)律維持性血液透析治療的RA患者88例,按照不同治療方法分為對(duì)照組和觀察組,每組44例。對(duì)照組男24例,女20例;年齡28～65歲,平均(48.20±5.32)歲;病程2～7年,平均(3.90±0.75)年;血液透析時(shí)間4～14個(gè)月,平均(6.71±0.20)個(gè)月;原發(fā)病類型:慢性腎小球腎炎13例,高血壓腎病10例,糖尿病腎病12例,多囊腎病6例,梗阻性腎病3例。觀察組男25例,女19例;年齡30～65歲,平均(48.92±5.25)歲;病程2～6年,平均(3.75±0.87)年;血液透析時(shí)間4～12個(gè)月,平均(6.59±0.15)個(gè)月;原發(fā)病類型:慢性腎小球腎炎12例,高血壓腎病9例,糖尿病腎病13例,多囊腎病6例,梗阻性腎病4例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期。參照《腎臟病學(xué)》中CKD的相關(guān)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)制定:腎臟結(jié)構(gòu)或腎功能異?！?個(gè)月,且存在腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降;CKD 5期,即GFR＜15 mL/(min·1.73 m2),需要接受透析[3]。②RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018修訂版)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定:符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥15歲;居住海平面水平地區(qū);成年男性血紅蛋白＜130 g/L,成年女性(非妊娠期)血紅蛋白＜120 g/L[4]。③中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中脾腎虧損、氣血兩虛型CKD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:主癥為倦怠乏力、面色淡白、氣短懶言,次癥為腰膝酸軟、食少納呆、大便不實(shí)、肢體水腫,舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱或緩而無(wú)力,含主癥3項(xiàng)、次癥1項(xiàng),結(jié)合舌脈象即可確診[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65歲;接受連續(xù)規(guī)律血液透析時(shí)間≥3個(gè)月;遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥且能夠定期復(fù)查;前3個(gè)月均未接受r HuEPO、輸血或手術(shù)治療;患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期女性;臨床資料不完整或依從性較差者;近期出現(xiàn)急性感染或惡性腫瘤者;觀察期間生命體征不穩(wěn)定,需接受搶救或輸血治療者;合并嚴(yán)重心力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良或精神障礙者;對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證者。

2 治療方法

兩組患者均行維持性血液透析治療,并積極治療原發(fā)疾病,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,給予健康宣教。

2.1 對(duì)照組 給予西藥治療。多糖鐵復(fù)合物膠囊(上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030033,0.15 g/粒)口服,每次2粒,每日1次;注射用人促紅素(上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S19991025,4 000 IU/瓶)在透析日血液透析結(jié)束后皮下注射,初始劑量為每周50～100 IU/kg,分3次注射,然后根據(jù)患者血紅蛋白或紅細(xì)胞比容水平,將劑量調(diào)整至每周100～150 IU/kg,若患者血紅蛋白水平或紅細(xì)胞比容,難以達(dá)到治療方案的需求,則將劑量增加25%,最大劑量不超過(guò)300 IU/kg,當(dāng)患者血紅蛋白水平達(dá)到110～130 g/L,紅細(xì)胞比容達(dá)到33%～36%時(shí),改為最低劑量維持。連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎生血湯治療。藥物組成:人參片10 g(另煎兌服),磁石10 g(先煎),黃芪24 g,鹿角膠(烊化兌服)、龜板膠(烊化兌服)、阿膠(烊化兌服)、當(dāng)歸、熟地黃、紫河車各12 g,制何首烏30 g,枸杞子15 g,炙甘草6 g。上述藥物由單縣中醫(yī)醫(yī)院中藥藥劑科代煎,每袋150 m L,每次1袋,每日2次,早晚服用。連續(xù)治療3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀積分。分別于治療前后對(duì)患者倦怠乏力、面色淡白、氣短懶言、大便不實(shí)等癥狀進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)計(jì)0～3分,評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。②貧血相關(guān)指標(biāo)。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 m L,采用邁瑞SAL-9000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血清鐵(Fe)、血清鐵蛋白(SF)。③記錄患者治療第1、2、3個(gè)月促紅素使用量,并計(jì)算促紅素抵抗指數(shù)(ERI),ERI＝促紅素/Hb。④記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:中醫(yī)癥狀積分下降幅度≥70%,Hb≥30 g/L或HCT增加幅度≥20%;有效:中醫(yī)癥狀積分下降30%～＜70%,Hb增加15～＜30 g/L或HCT增加10%～＜20%;無(wú)效:中醫(yī)癥狀積分下降幅度不明顯或低于30%,Hb升高＜15 g/L或未升高,HCT無(wú)增加。總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)癥狀積分比較 治療前,兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者倦怠乏力、面色淡白、氣短懶言、大便不實(shí)積分均低于治療前,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

表1 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 倦怠乏力積分 面色淡白積分觀察組 44 治療前 2.50±0.16 2.49±0.15治療后 1.15±0.20△▲ 1.20±0.19△▲對(duì)照組 44 治療前 2.48±0.18 2.51±0.13治療后 1.65±0.30△ 1.67±0.22△組別 例數(shù) 時(shí)間 氣短懶言積分 大便不實(shí)積分觀察組 44 治療前 2.58±0.19 2.65±0.11治療后 1.18±0.21△▲ 1.29±0.24△▲對(duì)照組 44 治療前 2.59±0.21 2.80±0.28治療后 1.71±0.25△ 1.91±0.29△

(2)貧血相關(guān)指標(biāo)比較 治療前,兩組患者各項(xiàng)貧血相關(guān)指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Hb、HCT、Fe、SF均高于治療前,且觀察組均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療前后貧血相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療前后貧血相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 血紅蛋白(g/L) 紅細(xì)胞比容(%)觀察組 44 治療前 88.66±6.74 23.26±4.63治療后 110.77±6.51△▲ 32.90±6.38△▲對(duì)照組 44 治療前 88.39±6.98 23.29±4.70治療后 102.42±7.86△ 28.16±5.46△組別 例數(shù) 時(shí)間 血清鐵(μmol/L) 血清鐵蛋白(ng/m L)觀察組 44 治療前 6.54±2.47 209.25±62.81治療后 13.07±3.55△▲ 349.90±47.56△▲對(duì)照組 44 治療前 6.70±2.50 210.18±63.09治療后 10.38±3.23△ 280.81±55.26△

(3)促紅素使用量及ERI比較 治療第1個(gè)月,兩組患者促紅素使用量及ERI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療第2、3個(gè)月,觀察組促紅素使用量及ERI均低于治療第1個(gè)月及同期對(duì)照組(P＜0.05),對(duì)照組促紅素使用量及ERI與治療第1個(gè)月比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者治療第1、2、3個(gè)月促紅素使用量及促紅素抵抗指數(shù)比較(±s)

注:與治療第1個(gè)月比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 促紅素使用量(IU/月) 促紅素抵抗指數(shù)觀察組 44 治療第1個(gè)月 36 802.59±2 507.58 410.72±140.13治療第2個(gè)月 27 802.16±2 815.63△▲295.56±125.34△▲治療第3個(gè)月 20 920.86±3 058.97△▲230.69±105.95△▲對(duì)照組 44 治療第1個(gè)月 36 920.30±2 610.74 392.76±139.92治療第2個(gè)月 37 297.15±2 716.37 380.58±140.80治療第3個(gè)月 37 930.46±2 978.56 370.41±145.15

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為95.45%(42/44),高于對(duì)照組的79.55%(35/44),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組行規(guī)律維持性血液透析腎性貧血患者臨床療效比較

(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間,對(duì)照組出現(xiàn)頭痛1例、血栓形成1例,觀察組出現(xiàn)惡心2例、腹瀉1例,且均為輕度,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

因維持性血液透析患者胃腸道失血及血液透析管路和透析器中失血、頻繁抽血化驗(yàn)等因素,患者血清鐵大量丟失,故透析階段貧血的患病率更高[6]。RA臨床主要表現(xiàn)為患者皮膚、黏膜發(fā)白,肢體輕度或重度浮腫、全身乏力、惡心嘔吐等癥狀,通常認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與促紅細(xì)胞生成素減少、紅細(xì)胞壽命縮短及鐵代謝紊亂等有關(guān)[7]。RA可引發(fā)一系列生理異常,可導(dǎo)致心力衰竭,降低患者生存率。r Hu EPO和鐵劑是目前臨床治療RA的常用藥物,r Hu EPO是通過(guò)基因重組合成的促紅細(xì)胞生成素,具有明顯改善貧血狀態(tài)及有效減少心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的作用。另因維持性血液透析患者RA程度嚴(yán)重,體內(nèi)鐵代謝活躍,需要大量鐵以維持紅細(xì)胞的更新,故需補(bǔ)充足量鐵劑。但有研究表明,在經(jīng)過(guò)規(guī)律應(yīng)用r HuEPO后部分患者會(huì)產(chǎn)生促紅素抵抗,或長(zhǎng)期使用引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(幻覺(jué)、頭痛)、血栓形成、高血壓、高血鉀等不良反應(yīng)[8],同時(shí)口服補(bǔ)鐵也易引起消化系統(tǒng)或氧化應(yīng)激反應(yīng)等不良反應(yīng),加上藥物價(jià)格昂貴,使其應(yīng)用受到了一定的限制。

中醫(yī)無(wú)RA的病名記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將其歸于“血?jiǎng)凇薄澳I勞”等范疇?！稄埵厢t(yī)通》載:“血之源頭在乎腎?！薄毒霸廊珪份d:“血者,水谷之精也……生化于脾?！敝嗅t(yī)認(rèn)為RA的病位在腎、脾,病機(jī)以腎精不足、脾氣虧虛為根本,濕濁、瘀血壅滯為標(biāo)實(shí)[9]。腎為先天之本,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云:“腎者……精之處也……其充在骨。”腎藏精,主骨生髓。腎病遷延反復(fù),日久腎精虧損,精不能生髓,髓不能生血,精血不能互生,終致血虛;若脾土受損,中焦脾胃失于健運(yùn),先天之精失于濡養(yǎng),致氣血生化無(wú)權(quán),導(dǎo)致血虛。由此可見(jiàn),腎勞為病致精虛或久虛不復(fù)而成,多見(jiàn)脾腎虧損、氣血兩虛,治則應(yīng)以補(bǔ)益脾腎、生精補(bǔ)髓等為主[10]。本研究所用補(bǔ)腎生血湯具有補(bǔ)腎填精、氣血雙補(bǔ)的功效。方中人參大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾益肺;黃芪補(bǔ)諸虛不足,壯脾胃,意在“納谷資生,脾胃后天得振”,則精氣陰血自生;當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥,善于補(bǔ)血,與黃芪聯(lián)用,增補(bǔ)氣生血之功;紫河車大補(bǔ)氣血;磁石強(qiáng)壯補(bǔ)血;鹿角膠溫補(bǔ)脾腎、滋益精血,龜板膠滋陰潛陽(yáng)、益腎補(bǔ)血,《證治準(zhǔn)繩》記載龜鹿二仙膠加人參、枸杞子可治各種精虧髓少證;阿膠補(bǔ)陰養(yǎng)血,補(bǔ)虛扶正;枸杞子益精補(bǔ)腎,與熟地黃相伍,使熟地黃養(yǎng)陰精而不滯,腎氣充而髓固,腎髓足則血化得源;熟地黃滋陰補(bǔ)血,填精益髓;制何首烏不寒不燥,補(bǔ)腎溫陽(yáng),從陽(yáng)補(bǔ)虛,具有補(bǔ)益精血、益精固腎之功;甘草補(bǔ)中益氣,調(diào)和諸藥。全方陰陽(yáng)同補(bǔ),共奏健脾補(bǔ)腎、生精補(bǔ)髓、益氣生血之功。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組(P＜0.05),表明補(bǔ)腎生血湯治療維持性血液透析RA療效確切,可明顯改善患者癥狀,與錢衛(wèi)明[11]采用溫腎活絡(luò)補(bǔ)血方治療維持性血液透析腎性貧血結(jié)果相似。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,補(bǔ)腎生血湯中多種藥物具有促進(jìn)生血、增加免疫力及提高腎功能的作用,如黃芪可促進(jìn)肌肉、肝臟蛋白合成,減少蛋白尿,抑制腎組織中細(xì)胞增殖,從而糾正腎衰竭,同時(shí)可提高造血干細(xì)胞活性[12];當(dāng)歸中當(dāng)歸多糖可促進(jìn)造血因子合成,加速造血祖細(xì)胞的增殖分化;制首烏富含軟磷脂,可促進(jìn)血細(xì)胞新生和發(fā)育[13]。

因患者貧血程度和類型不一,個(gè)體化差異較大,部分患者易出現(xiàn)r HuEPO反應(yīng)性降低和抵抗情況,故需多次給藥,但會(huì)增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組促紅素使用量及ERI均低于對(duì)照組(P＜0.05)。王華宇[14]采用補(bǔ)腎生髓方治療r Hu EPO抵抗RA,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥可明顯改善促紅素使用量及ERI,與本研究研究結(jié)果相似,但治療所用促紅素劑量不同,考慮與CKD的不同分期有關(guān)。研究顯示,血清Hb、HCT、Fe、SF與RA密切相關(guān),貧血程度越重,則鐵代謝紊亂程度越高[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者Hb、HCT、Fe、SF均高于治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05),表明補(bǔ)腎生血湯可改善貧血指標(biāo),療效確切。另外,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中觀察組血栓形成1例,考慮為血脂異常所致,兩組患者不良反應(yīng)均為輕度,經(jīng)對(duì)癥治療均未影響本研究,表明安全性尚可。

綜上所述,補(bǔ)腎生血湯聯(lián)合西藥治療維持性血液透析患者RA療效確切,可減少促紅素使用量,改善臨床癥狀及貧血指標(biāo),安全性尚可。但本研究選取樣本有限,且為單中心研究,未統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù),觀察指標(biāo)仍有一定局限性,今后應(yīng)進(jìn)行更深入的研究,發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)。