王忠三 何博 劉一成 周江娥

單獨(dú)靜脈注射丙泊酚是目前無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方式，但使用常規(guī)劑量的丙泊酚對(duì)接受無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的女性進(jìn)行麻醉時(shí)，通常無(wú)法獲得較為理想的麻醉效果，而增大丙泊酚的劑量又會(huì)抑制其循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能[1]，無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)間較短，要求鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛恰當(dāng)，蘇醒快，如何保證“無(wú)痛”且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及不導(dǎo)致蘇醒延遲，是麻醉醫(yī)師和婦科醫(yī)師共同關(guān)注的，也是影響醫(yī)院診療滿(mǎn)意度的重要方面。本研究選取2021年門(mén)診無(wú)痛人流患者206 例，探討小劑量艾斯氯胺酮聯(lián)合小劑量異丙酚對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021年門(mén)診無(wú)痛人流患者206例，隨機(jī)分為：觀(guān)察組Ⅰ（56 例）：艾斯氯胺酮0.1mg/kg（2ml/50mg，江蘇恒瑞，批號(hào)20180140）+異丙酚1mg/kg；觀(guān)察組Ⅱ（50 例）：艾斯氯胺酮0.25mg/kg+異丙酚0.5mg/kg；對(duì)照組（100 例）：異丙酚2mg/kg。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡16～45 歲；③符合《全憑靜脈麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016 版）》和《日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2017 版）》標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA ≥Ⅲ級(jí)且綜合評(píng)估不能耐受者；②患者及家屬不合作、無(wú)陪伴者或離院24h無(wú)陪伴者；③呼吸道感染未治愈；④哮喘發(fā)作期；⑤BMI ≥30kg/m2；⑥阻塞性呼吸睡眠綜合征；⑦心理、精神疾??；⑧過(guò)敏體質(zhì)；⑨吸毒及藥物濫用史者。

1.3 方法手術(shù)流程：①患者完善相關(guān)檢查后，于麻醉門(mén)診評(píng)估，簽署知情同意書(shū)。②預(yù)約，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③門(mén)診手術(shù)室護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備（開(kāi)放靜脈通路、連接好基本監(jiān)測(cè)、備好吸引設(shè)備、急救車(chē)、術(shù)者消毒鋪巾）。④麻醉醫(yī)師做好麻醉前準(zhǔn)備（原則上要求有2 名麻醉醫(yī)師或者1 名麻醉醫(yī)師+1 名麻醉護(hù)士），準(zhǔn)備好麻醉藥品、急救藥品和緊急氣道套件、BIS 監(jiān)測(cè)、記錄單。記錄術(shù)前BMI、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（R）、血氧飽和度（SpO2）。⑤開(kāi)始麻醉，按照隨機(jī)抽選麻醉方案靜脈緩慢推注（推注時(shí)間15～30s）麻醉藥。⑥手術(shù)開(kāi)始，記錄結(jié)束注藥后1min、5min、10min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR、R、SpO2。記錄患者蘇醒時(shí)間（Aldrete ≥9分）、譫妄/體動(dòng)、VAS 鎮(zhèn)痛評(píng)分、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、術(shù)中知曉、離院時(shí)間（PADS≥9 分）[2]。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)平均動(dòng)脈壓變化值（△MAP）、SpO2、VAS 鎮(zhèn)痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間、不良反應(yīng)（PONV、術(shù)中知曉、譫妄/體動(dòng)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較三組患者一般資料中年齡、體重指數(shù)及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 n年齡（歲） BMI（kg/m2） 手術(shù)時(shí)間（min）觀(guān)察組Ⅰ 56 28.6±3.1 25.1±1.4 10.6±1.1觀(guān)察組Ⅱ 50 30.3±4.1 24.9±1.6 9.6±2.0對(duì)照組 100 29.3±3.5 29.2±2.0 9.7±1.8

2.2 三組患者麻醉效果比較觀(guān)察組△MAP ≥±20%、SpO2≤94%、VAS ≥3 分、PONV、術(shù)中知曉、譫妄/體動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者麻醉效果對(duì)比[n（%）]

3 討論

對(duì)于人工流產(chǎn)手術(shù)中的麻醉，指南推薦鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用[3]，而臨床實(shí)踐中最常用的麻醉方法為異丙酚聯(lián)合舒芬太尼等阿片類(lèi)麻醉藥或者僅單獨(dú)使用異丙酚靜脈麻醉，前者會(huì)導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制疊加，不良反應(yīng)發(fā)生率增加；而異丙酚主要作用為催眠、鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛作用輕微。有報(bào)道人工流產(chǎn)手術(shù)單獨(dú)使用異丙酚，“人流綜合征”發(fā)生率達(dá)12%，存在鎮(zhèn)痛不全和呼吸循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)[4，5]，迫切需要一種同時(shí)具備鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物，加強(qiáng)麻醉效果，降低不良反應(yīng)。艾司氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，通過(guò)與NMDA 受體的苯環(huán)己哌啶位點(diǎn)結(jié)合，非競(jìng)爭(zhēng)性抑制谷氨酸對(duì)該受體的激活，減輕NMDA 受體相關(guān)損傷誘導(dǎo)的直接和轉(zhuǎn)移性軀體疼痛[6]。同時(shí)，聯(lián)合使用艾斯氯胺酮和異丙酚，利用其輕度擬交感活性的心血管興奮作用抑制異丙酚的心血管抑制作用，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[4]。同時(shí)，還避免異丙酚和舒芬太尼等阿片樣麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致的呼吸循環(huán)抑制疊加副作用。

艾斯氯胺酮使用說(shuō)明書(shū)里靜脈麻醉推薦使用劑量為0.5～1mg/kg，作者在以往手術(shù)中曾經(jīng)給予10 例人工流產(chǎn)手術(shù)和6 例胃腸鏡檢查術(shù)患者各靜脈推注艾斯氯胺酮0.5mg/kg，結(jié)果均發(fā)生術(shù)后頭暈1～2h，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)（大于40min），故排除此方法。

本研究基于人工流產(chǎn)手術(shù)特點(diǎn)，期望達(dá)到鎮(zhèn)靜深度較淺、無(wú)痛感、蘇醒快的效果，采用艾斯氯胺酮0.1mg/kg+異丙酚1mg/kg、艾斯氯胺酮0.25mg/kg+異丙酚0.5mg/kg 及單純異丙酚2mg/kg 三種方式進(jìn)行效果比較[7]，結(jié)果顯示：小劑量艾斯氯胺酮聯(lián)合小劑量異丙酚相對(duì)于單純異丙酚靜脈麻醉，鎮(zhèn)痛效果更好，患者生命體征更平穩(wěn)，譫妄/體動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低；而采用艾斯氯胺酮0.1mg/kg+異丙酚1mg/kg 和艾斯氯胺酮0.25mg/kg+異丙酚0.5mg/kg 兩種不同的小于藥品說(shuō)明書(shū)劑量的方法比較，生命體征改變發(fā)生率（△MAP≥20%、SpO2≤94%）、不良反應(yīng)（PONV、術(shù)中知曉、譫妄/體動(dòng)等）發(fā)生率及鎮(zhèn)痛效果統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果無(wú)明顯差異，實(shí)驗(yàn)表明在使用艾斯氯胺酮?jiǎng)┝?.1～0.25mg/kg 時(shí)，適當(dāng)增加艾斯氯胺酮的劑量，降低影響生命體征的異丙酚劑量，可以取得同樣滿(mǎn)意的麻醉效果，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)：盡管三組患者術(shù)中知曉發(fā)生率分別為3.6%、6.0%、12.0%，但是相對(duì)應(yīng)組的術(shù)中譫妄/體動(dòng)發(fā)生率分別為1.8%、0、31.0%，表明小劑量艾斯氯胺酮聯(lián)合小劑量異丙酚應(yīng)用于人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，雖然可能鎮(zhèn)靜程度較輕，少數(shù)患者（5 例）甚至處于淺睡眠或術(shù)中知曉狀態(tài)而無(wú)疼痛、無(wú)明顯躁動(dòng)（Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分2～3 分），即使使用極低劑量的艾斯氯胺酮0.1mg/kg+異丙酚1mg/kg 復(fù)合麻醉也可以取得非常滿(mǎn)意的麻醉效果；而單獨(dú)使用異丙酚麻醉時(shí)躁動(dòng)明顯（31.0%），與程雪淋等[8]報(bào)道相近。這種效果類(lèi)似局部麻醉狀態(tài)，即清醒狀態(tài)下（安靜、配合、有定向力、僅對(duì)指令有反應(yīng)）滿(mǎn)足手術(shù)要求和提高麻醉效果，但麻醉藥物使用劑量的大幅度降低大大提高手術(shù)的安全性和舒適度，為門(mén)診麻醉和日間手術(shù)麻醉藥物的選擇提供參考，未來(lái)無(wú)痛人流手術(shù)和無(wú)痛胃腸鏡手術(shù)是否可以達(dá)到“清醒靜脈麻醉”的目的值得進(jìn)一步研究。

上述部分病例Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分2～3 分即可順利完成相關(guān)手術(shù)，與《麻醉科診療常規(guī)（2019 版）》中要求達(dá)到中度及中度以上鎮(zhèn)靜深度（Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分4～6 分）[2]不同，是本次研究的一個(gè)亮點(diǎn)，但還需要更大樣本量持續(xù)研究。

本研究不足之處：未將宮口松弛程度（如順產(chǎn)經(jīng)歷的女性和初次懷孕女性）納入研究，而其也可能是影響效果分析的重要因素，需作進(jìn)一步研究。

綜上所述，小劑量鹽酸艾斯氯胺酮復(fù)合小劑量異丙酚對(duì)接受人工流產(chǎn)手術(shù)患者的麻醉效果更好，艾斯氯胺酮0.25mg/kg+異丙酚0.5mg/kg 配伍效果最佳，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，術(shù)中知曉、PONV、譫妄/體動(dòng)等發(fā)生率低。